肝移植术后发生人细小病毒B19相关纯红细胞再生障碍性贫血的临床特点分析

张达利， 臧 红， 高银杰， 郭桐生， 周 霞， 贺 希， 刘鸿凌

(解放军第三〇二医院 a.肝移植研究中心； b.临床检验医学中心， 北京 100039)

肝移植术后发生人细小病毒B19相关纯红细胞再生障碍性贫血的临床特点分析

张达利a， 臧 红a， 高银杰a， 郭桐生b， 周 霞a， 贺 希a， 刘鸿凌a

(解放军第三〇二医院 a.肝移植研究中心； b.临床检验医学中心， 北京 100039)

目的 观察肝移植术后发生人细小病毒B19(HPV B19)相关纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)患者的临床特点。方法

肝移植； 细小病毒B19， 人； 贫血

各种原因导致的终末期肝病内科治疗效果差，病死率居高不下，而肝移植是最有效的治疗手段。移植后患者需长期应用抗排异药物，但因此可导致肾损伤、药物性肝损伤、高血糖、高血脂等众多并发症的发生，其中血液系统疾病并发症较少，纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia,PRCA)则更为罕见。PRCA主要以骨髓红系造血障碍、粒系和巨核系基本正常为特征[1]，常见病因为人细小病毒B19 (human parvovirus B19,HPV B19)感染[2-3]。现对肝移植后发生HPV B19相关PRCA患者的临床资料予以总结，旨在进一步分析其临床特点及可能的预防和治疗措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2007年7月-2016年7月于本院行肝移植术且术后定期随访的420例患者临床资料，其中5例发现HPV B19相关PRCA。

1.2 纳入标准 (1)临床上出现明显乏力，气短，头晕，贫血貌，口唇苍白，部分伴有胸闷，呼吸急促，饮食减少，行动能力差，出现红斑等症状；(2)外周血细胞分析提示Hb短期内进行性下降，排除失血等因素;(3)骨髓细胞学检查提示红系受抑制，粒系、巨核系基本正常;(4)病毒学检查提示HPV B19 IgM阳性(ELISA试剂盒，上海卡努生物科技有限公司);(5)排除药物、巨细胞病毒感染、EB病毒感染及其他血液疾病。

1.3 治疗方案 诊断为HPV B19相关PRCA后，最核心的治疗方法即给予丙种球蛋白，同时联合其他辅助治疗，具体方案为：(1)予以丙种球蛋白冲击治疗，0.4 g·kg-1·d-1，连续应用5 d。(2)免疫抑制剂方案的调整：本院研究中心常规应用他克莫司(Tac，日本安斯泰来制药有限公司)抗排异治疗。环孢素(CsA)抗排异能力较Tac弱，对肾功能影响较大，但却有治疗PRCA的作用[4]，根据患者个体化免疫力水平、肌酐清除率等方面的评估调整抗排异药物，并加大糖皮质激素用量。(3)给予输血、吸氧、休息等对症支持治疗，予促红细胞生成素(EPO)等对症处理。

1.4 观察指标 治疗过程中观察患者的临床表现，外周血细胞分析网织红细胞(RC)、Hb、WBC、PLT、骨髓象改变，以及肝功能、肾功能等相关指标变化。

2 结果

2.1 一般资料 纳入的5例患者均常规应用Tac，部分患者联合吗替麦考酚酯(MMF，杭州中美华东制药有限公司)、泼尼松龙(Pred，哈药集团有限公司)抗排异治疗，其中男4例，女1例，年龄48～62岁，平均55.8岁。患者诊断为PRCA时的WBC、Hb、RC、PLT水平详见表1。

2.2 临床表现 5例患者经输注丙种球蛋白、调整免疫抑制剂、增加Pred剂量、输注RBC悬液等综合治疗后，临床不适明显减轻，乏力、气短、头晕等症状均好转，能进行日常活动，红斑消退。

2.3 血常规改变 5例患者治疗前Hb水平较基础水平明显下降，约为26～49 g/L，伴有RC水平下降，伴或不伴有WBC、PLT水平轻度下降(表2)。予丙种球蛋白、糖皮质激素等治疗后Hb水平明显升高，并不再依赖输血，Hb水平开始恢复(中位时间47 d)，最后随访时(2016年7月)患者Hb、WBC、PLT水平与既往基础水平基本一致(1例患者因肝细胞癌复发死亡)。

2.4 骨髓象改变 5例患者骨髓象均为PRCA的典型表现，红系增生受抑制，占有核细胞比例下降，巨原红细胞多见(图1a)。治疗后患者骨髓增生活跃，红系增生，以晚幼红细胞增生为主(图1b)。

图1 PRCA骨髓象及治疗后的正常骨髓象(瑞氏染色，×200) a:PRCA患者骨髓象改变，可见巨大原、早幼红细胞，胞浆量少；b：治疗后正常骨髓象

2.5 免疫抑制剂方案 根据患者个体化免疫力水平、肌酐清除率等方面的评估，有4例患者停用Tac，改为CsA抗排异治疗，1例患者继续Tac抗排异治疗，并加大糖皮质激素用量。经治后，患者Hb和RC水平均逐渐升高，其中患者1发生急性排异反应，加大CsA用量后得到纠正。所有患者均未发生肾功能不全、听力下降等不良反应，均可耐受调整后的免疫抑制方案，并完成疗程(表2，3)。

表1 纳入患者的一般资料

3 讨论

PRCA是指因骨髓中红系显著减少所致的贫血，发病率占再生障碍性贫血的3%左右。临床分为急性和慢性，按病因可分为原发性和继发性。原发性PRCA病因不明；继发性PRCA病因包括感染、肿瘤、药物、异基因造血干细胞移植等[5-7]，其中最常见的病因为HPV B19感染。HPV B19属于细小病毒科的单链DNA病毒，1974年首次被发现，普通人群中阳性率高达30%～60%，致病与宿主的免疫状态有关，一般呈轻症急性感染，儿童感染多表现为红斑，成人可表现为关节病，妊娠妇女感染可导致胎儿水肿[8-9]。但在免疫缺陷或低下的人群中，如器官移植术后患者常出现持续性病毒感染导致多种严重病症的报道。1986年首次出现关于器官移植术后HPV B19感染的报道，此后HPV B19感染导致器官移植术后患者发生肝炎、肺炎、心肌炎，甚至移植物失功的报道逐渐增多，而HPV B19感染最常见的病症为移植术后PRCA。器官移植术后如肾移植、造血干细胞移植术后HPV B19感染导致PRCA的报道较多，但对于肝移植术后HPV B19感染所致PRCA的报道很少，尚未有相关大样本数据的研究报道。HPV B19具有嗜红细胞特性，通过与糖苷脂蛋白结合而感染祖母红细胞，病毒复制导致祖母红细胞裂解，最终导致骨髓红系增生受抑。部分患者病毒感染后发生造血功能暂时停顿，全血细胞均减少，骨髓中出现巨原红细胞，又称急性造血停滞。有研究[10-12]报道PRCA时伴有WBC减少的发病率约为37.5%，PLT减少的发病率约为21%。本中心5例PRCA患者中有1例患者发生严重的WBC、PLT减少，1例发生轻度WBC减少，另有1例发生轻度PLT减少。

PRCA发病时间多为器官移植后初期，本中心患者发病时间均在移植后2个月左右(仅1例为肝移植术后1年，但应用Tac剂量较大)，这时期患者应用Tac、MMF、Pred联合抗排异治疗，抵抗力严重低下，易感染HPV B19，且感染后不能产生足够水平的病毒特异性Ig抗体，无法清除病毒，造成了持续的病毒血症。

表2 患者血常规基础水平及其他各阶段中WBC、Hb、PLT的变化

表3 诊断PRCA后患者免疫抑制剂的调整及丙种球蛋白的应用

另外，需注意排除药物所致的PRCA，除CsA外，Tac、MMF、硫唑嘌呤均有导致PRCA的报道[6]。本院研究中心患者经过减少Tac、MMF药物剂量，Hb、RC水平仍持续性下降，且伴有HPV B19感染依据，故可排除抗排异药物所致PRCA。

及时诊断与治疗对患者的预后有一定的影响。HPV B19 DNA对于器官移植术后HPV B19感染所致PRCA敏感性很高，但也有关于假阳性的报道，很多文献报道低剂量的HPV B19 DNA不能作为诊断HPV B19感染依据，需结合其他指标。HPV B19 IgG通常在感染2周后出现，可持续终生，因此不能作为HPV B19现症感染的依据。HPV B19 IgM在HPV B19感染初期即可出现，约持续2～3个月，有研究[8]表明85%的PRCA患者HPV B19 IgM阳性。因此患者出现Hb水平迅速下降，HPV B19 IgM阳性，排除其他因素，结合骨髓特异性表现-巨原红细胞，诊断可成立。目前本院暂未开展关于HPV B19 DNA的检测，故本中心采用此诊断标准。但是对于少数免疫抑制的人群，HPV B19 IgM可能为阴性，仍需注意继续筛查。PRCA最有效的治疗方法就是行丙种球蛋白冲击疗法，辅助糖皮质激素，停用Tac改为CsA，或者联合EPO、雄激素等，一般经过综合治疗后均能取得良好效果[13]。本中心患者给予丙种球蛋白治疗后患者Hb得到纠正，临床症状改善。1例患者在给予对症治疗后78 d贫血才得到改善，RC水平升高，不再依赖输血。究其病因，考虑为发病时全血细胞均减少，缺少对HPV B19感染的认识，诊断PRCA较晚，给予丙种球蛋白等治疗时间较晚。另1例患者入院后及时明确诊断，经及时治疗17 d，Hb、RC水平均稳定并逐渐升高。

移植术后HPV B19感染导致PRCA的病例较少，但一旦发生，患者症状较重，而早期、及时对症处理后患者一般预后良好。对于器官移植术后或其他免疫功能低下人群，如果出现不明原因的Hb水平下降，应注意排除HPV B19感染，做到及时诊断和治疗，以提高患者的临床疗效。

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引证本文：ZHANG DL, ZANG H, GAO YJ, et al. Clinical features of pure red cell aplasia associated with human parvovirus B19 infection after liver transplantation[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 146-149. (in Chinese) 张达利， 臧红， 高银杰, 等. 肝移植术后发生人细小病毒B19相关纯红细胞再生障碍性贫血的临床特点分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 146-149.

(本文编辑：葛 俊)

Clinical features of pure red cell aplasia associated with human parvovirus B19 infection after liver transplantation

ZHANGDali,ZANGHong,GAOYinjie,etal.

(LiverTransplantationResearchCenter, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China)

Objective To investigate the clinical features of patients with pure red cell aplasia (PRCA) associated with human parvovirus B19 (HPV B19) infection after liver transplantation. Methods The clinical data of 420 patients who underwent liver transplantation in 302 Hospital of PLA from July 2007 to July 2016 and were followed up regularly were collected, and among these patients, five had a progressive reduction in hemoglobin (Hb) level within a short period of time. Bone marrow cytological examination showed erythropoiesis disorders and positive HPV B19 IgM, and the patients were diagnosed with PRCA after the exclusion of other causes. The patients were given human gamma-globulin, glucocorticoids, and adjustment of immunosuppressants. The patients′ clinical manifestations during treatment and the changes in reticulocyte count (RC), Hb, white blood cell count (WBC), platelet count (PLT), and myelogram findings determined by peripheral blood cell analysis were observed, as well as the changes in liver and renal function parameters. Results After the multimodality therapy using human gamma-globulin, glucocorticoids, and red blood cell infusion, the five patients had significant alleviation in the symptoms of weakness, short breath, and dizziness, and the peripheral blood cell analysis showed recovery of Hb and RC, suggesting that anemia was corrected. Conclusion As for patients with PRCA associated with HPV B19 infection, early diagnosis and treatment with human gamma-globulin and glucocorticoids can achieve a good therapeutic effect.

liver transplantation； parvovirus B19， human； anemia

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.032

2016-08-30；

2016-09-30。

首都市民健康培育(Z161100000116058)；三○二医院基金项目(YNKT2014006)

张达利(1980-)，女，主治医生，主要从事移植相关肝病的研究。

刘鸿凌,电子信箱：liuhl302@163.com。

R617

A

1001-5256(2017)01-0146-04

收集2007年7月-2016年7月于解放军第三〇二医院行肝移植术后定期随访的患者420例，其中5例患者短期内Hb水平进行性下降，骨髓细胞学检查提示红系造血障碍，HPV B19 IgM阳性，排除其他病因后诊断为PRCA。予人丙种球蛋白、糖皮质激素、调整免疫抑制剂等治疗。观察治疗过程中患者的临床表现，外周血细胞分析中网织红细胞计数(RC)、Hb、WBC、PLT、骨髓象改变，以及肝功能、肾功能等相关指标变化。结果 给予人丙种球蛋白、糖皮质激素、输注RBC等综合治疗后，5例患者乏力、气短、头晕等症状明显减轻，外周血细胞分析中Hb、RC水平明显恢复，贫血得到纠正。结论 对于HPV B19相关PRCA患者，早期诊断并及时给予人丙种球蛋白、糖皮质激素等治疗可取得较好的疗效。