2016年国际胰腺外科研究小组共识声明：胰腺术后乳糜漏的定义和分类

顾广亮， 杨桂元 译， 钱祝银 审校

(南京医科大学第二附属医院 胰腺中心， 南京 210003)

防治指南

2016年国际胰腺外科研究小组共识声明：胰腺术后乳糜漏的定义和分类

顾广亮， 杨桂元 译， 钱祝银 审校

(南京医科大学第二附属医院 胰腺中心， 南京 210003)

胰腺切除术； 乳糜漏； 共识

乳糜漏是腹部手术后公认的潜在严重并发症。近期文献表明腹腔内乳糜漏，包括乳糜性腹水，在胰腺切除术后患者中发生率可高达10%。由于扩大切除病例数的增加，乳糜漏的发生率可能会进一步增加。

乳糜是肠管壁内的淋巴液，由淋巴和甘油三酯组成(乳糜微粒)。乳糜由肠管壁内淋巴管运输至肠系膜淋巴管，汇合成乳糜池，再通过胸导管进入静脉循环。乳糜池及其主要分支位于第一和第二腰椎前方，与胰头和胰颈处于同一水平，在行胰腺切除尤其是胰头十二指肠切除术过程中可能被损伤。乳糜漏可能会导致营养不良和免疫受损。

国际胰腺外科研究小组(ISGPS)就胰腺手术常见并发症，包括胰瘘、胃排空延迟、胰腺切除术后出血已经出台过几项国际共识定义和分级体系，针对交界性可切除的胰腺癌、胰腺吻合、扩大切除和标准淋巴结清扫也提出了定义。这些分级系统在文献中被广泛接受和采纳，用于精确比较不同机构及国家之间的研究结果。

腹腔内乳糜漏似乎主要在胰腺切除后发生，但可能是由于缺乏乳糜漏的统一定义，报道发生率差异很大。近期一项采用严格标准的大样本量研究证实，胰头十二指肠切除术后患者乳糜漏发生率为12.5%，同时发现初始及最大引流量与住院时间和乳糜漏缓解时间相关。但是，目前并没有统一的乳糜漏定义标准，更重要的是也没有达成一个客观的定义标准。而且，针对乳糜漏和乳糜性腹水，也没有达成一个最佳治疗策略的共识。通过低脂饮食或全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)限制长链甘油三酯摄入可以减少淋巴流量，减少乳糜漏的量，从而最终解决乳糜漏。低脂饮食中常含有中链甘油三酯，中链甘油三酯不能通过消化道淋巴管吸收，但有助于增加患者的热量供给。中链甘油三酯可以通过肠细胞直接转运进入肠系膜静脉循环，在此过程中并不需要进入肠系膜淋巴管。

ISGPS的目的是建立一个关于胰腺术后乳糜漏的普适的客观的定义、分类及分级系统。这一定义应该有助于在不同机构和国家的研究之间对这一并发症进行有效的评估和比较。

1 方法

ISGPS针对胰腺术后乳糜漏进行了深度的文献回顾。2015年7月，ISGPS在PubMed和Cochrane数据库进行了系统检索，检索医学主题词包括“乳糜性腹水(chylous ascites)”和“乳糜(chyle)”。此外还进行了自由检索，检索关键词与布尔运算符相互组合，将检索范围限制在与胰腺有关的文章内。同时也进行了非医学主题词的检索。只要是研究胰腺切除术后乳糜漏的任何研究均被纳入。文献语种仅限英语。病例报告也包括在内，以防遗漏可能罕见但却有效的新的治疗方法。然后由两位独立的评审员筛选所有可能相关的研究的标题、摘要和文章全文。所有入选文献在PubMed中的参考文献和相关文章都接受再次检查，确保没有遗漏相关的研究。所有疑问和差异都通过与第三位作者讨论加以解决。数据收集过程遵守了系统评价和荟萃分析优先报告的条目(PRISMA)指南(图1)。

图1 PRISMA流程图

对乳糜漏进行文献回顾的想法和推荐的定义首先在ISGPS所有成员间交流。所有成员都被要求针对草稿或共识定义提供充分的反馈。由专门的亚小组负责收集和讨论所有的评论或建议，形成新的版本并再次在所有成员间交流，再次收集ISGPS成员的相关评价并收录入后续的修订稿，历时9个月改进6个版本之后，达成最终版本的共识声明并由所有作者确认。参与者向协调员提供的所有反馈都通过邮件接受其他ISGPS成员的常规讨论。

所纳入研究的方法学质量接受了评估。所有研究都依据Glynn建立的循证图书和信息实践关键评估量表加以评分。整体有效性结果≥75%表明该研究可被认为是有效的。没有评估病例报告的方法学质量。

2.1 文献回顾 检索到505项研究，其中14项适合提取数据(表1)。在总共7574例接受胰腺切除术的患者中，有224例(3.0%)发生乳糜漏；不同研究的发生率为1%～16%。

2.2 定义 有9项研究报道了胰腺切除术后乳糜漏的定义(表2)。虽然很相近，但是没有研究定义相同。绝大多数的研究综合了引流液的外观(乳白色/白色)和引流液中甘油三酯的含量，从≥110到>130 mg/dl(1.2～1.4 mmol/L)。也经常涉及到引流量(如有放置腹腔引流管的前提下)，截距值定在每天≥100 ml和>600 ml之间。

2.3 独立危险因素 3项研究将早期肠内营养作为发生乳糜漏的独立危险因素。2项研究认为腹主动脉旁区域的解剖，以及淋巴清扫的程度、腹膜后侵犯、慢性胰腺炎、淋巴结清扫数量是乳糜漏发生的危险因素。其他研究认为独立危险因素包括肠系膜上动脉根部的解剖、淋巴管的侵犯、新辅助化疗、血管切除、女性、术后门静脉及肠系膜静脉血栓。

表1 入选的胰腺术后乳糜漏的研究特征

表2 胰腺术后乳糜漏的定义和发生率

2.4 处理 乳糜漏通常在中位时间术后5～6 d发生。224例发生乳糜漏的患者中，24例(11%)没有接受特殊治疗也平稳康复。主要的治疗措施包括最常见的经口/肠内饮食管理(53%，n=119)或TPN(51%，n=114)。

所有入组研究中乳糜漏总的治疗成功率为95%(213/224)。有5项研究中治疗成功率没有达到100%。其中一项研究中，47例患者中有7例接受TPN或生长抑素治疗，额外进行了淋巴显像、淋巴管造影、硬化剂(也即淋巴管)栓塞或再次手术。在另一项研究中，7例使用TPN治疗的患者最终通过腹腔静脉分流术治疗成功。在一篇单病例报告中，TPN治疗失败后放射治疗可能有益。在一项研究中，3例经过腹腔穿刺和中链甘油三酯饮食治疗的患者中，有1例患者需额外TPN治疗。在1例较早的病例报告中，患者经皮穿刺腹腔乳糜池置管引流失败后，放置腹腔静脉分流获得成功。

饮食管理包括限制长链甘油三酯的低脂饮食(46%)、中链甘油三酯饮食(40%)和无脂饮食(3%)。

在一项研究中，5例患者联合应用奥曲肽和TPN治疗。3项研究记录了围手术期应用生长抑素试图减少胰腺切除术后胰瘘的发生。3项研究常规在术后早期采取肠内营养治疗。

2.5 并发症 4项研究确认发生乳糜漏延长了住院时间，但并不是所有研究都对此做了统计。1项研究发现，乳糜漏使腹腔引流时间显著延长(14 d vs 10 d)，门静脉及肠系膜静脉血栓发生率增高(8% vs 2%)。其他乳糜漏相关并发症的报道有：在一项86例患者的研究中，并发症包括营养不良，其血清Alb<3.5 mg/dl(92%)；脓毒血症(13%)；腹膜炎(6%)；脓肿(4%)和伴发胰瘘(4%)。在另一项研究中，3例患者中有1例因为乳糜漏导致体质差而不能接受辅助化疗。其他研究并未提及能或不能进行辅助化疗和(或)放疗。

2.6 共识定义 基于上述发现，ISGPS提出以下胰腺术后乳糜漏的定义以及分级系统。乳糜漏定义为术后3 d或3 d以后，引流管或引流部位或伤口引流出乳白色液体，其中甘油三酯含量≥110 mg/dl(1.2 mmol/L)。根据疾病严重程度、处理、住院时间分为3个等级(A、B、C)。该定义及分级系统仅适用于单独发生乳糜漏的患者。在其他情况下，同时发生其他并发症时，如ISGPS所描述的术后胰瘘，淀粉酶指标升高时，两个分级系统应联合使用。

A级是指无临床相关症状的乳糜漏。不会延长住院时间，只需限制经口饮食，无需其他特殊治疗措施。B级需要满足以下标准中的一项：限制性鼻饲营养和(或)TPN，介入影像引导下经皮穿刺置管引流或长期保留术中放置的引流管，或药物治疗(如奥曲肽)控制乳糜漏。B级乳糜漏常与住院时间延长直接相关。患者可能会原位带管出院或因为乳糜漏再次住院。C级需要接受更多的有创治疗，如介入影像引导下淋巴管栓塞/硬化、ICU治疗、手术探查和腹腔静脉分流，或由乳糜漏直接导致死亡。需要再次住院接受前述有创治疗的乳糜漏患者要由B级更改为C级。

3 讨论

ISGPS共识声明提供了胰腺术后乳糜漏的定义，该定义力图内容全面，尽可能客观，普适于包括乳糜性腹水在内的所有情形。这一通用定义可以更好地比较不同中心的结果，促进开展针对这一胰腺手术后罕见但又有临床相关性的并发症的新研究。制订该分类系统的基础是确定每个标准的临床意义以及患者的直接分类。如同ISGPS之前发布的声明，其进行了全面系统的检索，收集7574例接受胰腺切除术的患者资料，获得乳糜漏的发生率数据。

文献中乳糜漏的定义多种多样，但最常纳入的指标为甘油三酯浓度、外观、每日引流量(放置腹腔引流管的前提下)。ISGPS认为不管报道的引流量多少，乳糜漏都是有临床意义的。而且，ISGPS之前发表的几个定义也是以反映生理改变(比如引流液淀粉酶活性水平升高)的具体阈值为基础，而不是引流量。因此，ISGPS的乳糜漏定义没有整合纳入引流量数值。在经口进食或肠内营养量比较少的患者，甘油三酯浓度可能比110 mg/dl或1.2 mmol/L这一截距值低，导致乳糜漏的发生率被低估。由于胰腺术后住院时间很大程度上取决于地区、文化、区域差异，所以倾向于用“住院时间延长”来描述，而不是提供一个绝对的住院时间值。

有些医院实验室使用引流液中是否存在乳糜微粒而不是甘油三酯含量作为指标。一般来说，当检测到乳糜微粒时，引流液中甘油三酯含量通常会超过110 mg/dl。因此，这些医疗中心只要引流液中检出乳糜微粒就视同甘油三酯含量>110 mg/dl。

在绝大多数患者中，初始非侵袭性治疗外加限制性饮食都能获得成功。所有的研究都没有明确报道如何测量对治疗的反应(例如，通过影像学检查，或临床指标参数变化比如引流量逐渐减少、甘油三酯浓度逐渐降低加以评估)。并发症发生率低，虽然有4项研究表明住院时间延长与乳糜漏直接相关。

尽管有高达10%的胰腺切除术后患者并发乳糜漏，但并没有研究比较胰腺术后乳糜漏的治疗策略。因此也不太可能有相关的随机试验比较不同治疗方法的效果。 从病理生理的角度来讲，与限制饮食相比，TPN可能更为有效，但TPN会带来更多的操作相关的并发症。因此，外科医师可能更倾向于从限制饮食开始的升阶梯治疗(限制长链甘油三酯的饮食，或在无脂饮食中额外添加中链甘油三酯)；如果限制性饮食几天后没有使引流液减少，可能会考虑TPN。只有出现临床症状时才考虑经皮置管引流积液或乳糜性腹水。如TPN治疗失败，应考虑有创性治疗：硬化(也即淋巴管)栓塞；腹腔静脉分流将腹腔减压使乳糜从腹膜腔进入血液循环；以及使用淋巴管造影，明确乳糜漏位置后再行手术结扎。但是这些治疗措施的数据十分有限，成功率似乎也低。食管切除术后及肺切除术纵隔淋巴清扫术后发生乳糜漏，手术结扎漏点的方法报道较多，效果显著，但是胰腺切除术后采取手术方法治疗乳糜漏的经验十分有限。

何时拔除引流管没有循证医学证据，也没有早期拔除引流管带来不良反应的报道。值得一提的是，有些ISGPS成员在引流液细菌培养阴性时，将引流管拔除后，缝合引流管口作为乳糜漏的治疗策略。

许多研究报道了乳糜漏发生率与肠道喂养的开始时间、或恢复全量经口进食时间的相关性，这可能与从食物中摄取脂肪(即长链甘油三酯)增加淋巴流量，继而使乳糜漏的量增加、使乳糜漏颜色变得典型化有关。但是，胰腺切除术后早期经口进食已被公认为是常规治疗方法，也没有证据证明推迟经口进食能降低乳糜漏的发生。

有一些研究质疑胰腺切除术后预防性腹腔引流的必要性。放弃腹腔引流同时就失去了通过引流液早期发现乳糜漏的可能性。这种情况下，怀疑发生乳糜漏时应基于患者的临床病程经过及积液的影像学检查，通过经皮穿刺吸引或引流加以确诊。

因数据有限，关于混杂变量的信息较少，本共识声明存在一定的局限性，有待继续研究。同时针对乳糜漏的介入性治疗也缺少前瞻性的大样本量的研究，然而由于乳糜漏发生率很低，故此目标很难达到。总之，乳糜漏是胰腺术后有临床意义的并发症，通常对于非手术治疗措施反应良好。考虑到ISGPS之前提出并被广泛接受、常规应用的相关定义，此胰腺术后乳糜漏的共识定义及分级系统应该有助于胰腺术后并发症的有效评估和比较。

[本文首次发表于Surgery，2016]

引证本文：GU GL, YANG GY, QIAN ZY. Definition and classification of chyle leak after pancreatic operation: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery in 2016[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 21-24. (in Chinese) 顾广亮， 杨桂元， 钱祝银. 2016年国际胰腺外科研究小组共识声明： 胰腺术后乳糜漏的定义和分类[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(1): 21-24.

(本文编辑：朱 晶)

Definition and classification of chyle leak after pancreatic operation: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery in 2016

GUGuangliang,YANGGuiyuan,QIANZhuyin.

(PancreasCenter,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China)

pancreatectomy； chyle leak； consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.003

2016-11-15；

2016-11-30。

顾广亮(1991- )，男，主要从事胰腺疾病的外科诊治。

钱祝银，电子信箱：qianzhusilver@163.com。

R657.5； R619

B

1001-5256(2017)01-0021-04