80例微创食管癌右喉返神经旁淋巴结清扫术的临床分析

刘锦源,甄福喜,薛 磊

南京医科大学第一附属医院胸外科,南京 210029

我国是全世界食管癌死亡发生率最高的国家,在我国居恶性肿瘤发病率的第四位[1]。淋巴结复发、转移是影响食管癌生存率的主要原因。食管癌淋巴结清扫与手术方式的选择密切相关。右喉返神经旁淋巴结位于颈胸交界处,对食管癌淋巴结转移有重要意义,而且右喉返神经旁淋巴结转移是食管癌的重要预后不良因素[2]。经左胸入路的食管癌根治术由于解剖结构的影响,对于上纵隔、右侧喉返神经旁等好发部位的淋巴结无法清扫,目前有逐渐被经右胸后外侧及腹部正中入路的完整二野淋巴结清扫术取代。本研究回顾性分析2012年1月—2015年6月80例行单纯胸腔镜或腹腔镜结合开放手术患者的临床资料,分析右喉返神经旁淋巴结分布情况并进行统计学分析,探讨右喉返神经旁巴结转移的规律及临床意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象

80例患者中男性61例,女性19例,男女比例为3.2∶1,年龄46～79岁,平均(62.06士4.07)岁。食管肿瘤位于胸中上、下段各占50∶30例,肿瘤病理的高分化:中低分化为33∶47例,T1∶T2∶T3为3∶17∶60例。全部患者术前均有胃镜活检明确诊断,术后经病理学确诊,术前均行胸部CT、腹部B超等检查，除外远处转移后行手术治疗。

1.2 研究方法

全组患者均接受手术治疗。其中行胸腔镜联合腹腔镜结合颈部小切口食管切除术27例,胸腔镜联合腹腔镜或腹正中切口(Ivor-Lewis)食管切除术53例。均为食管次全切+胸腹二野淋巴结清扫,清扫范围包括上纵隔(左右喉返神经旁、上段气管旁、上食管旁淋巴结)、中纵隔(隆突下、左右总支气管旁、中段食管旁淋巴结)、下纵隔(下段食管旁、膈肌旁淋巴结)及上腹区(左右贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁淋巴结、腹腔干)。胸上段食管癌加行颈部清扫(三野清扫),清扫锁骨上及颈部食管旁(颈深)淋巴结。

喉返神经旁淋巴结清扫方法:清扫右喉返神经旁淋巴结时,先在气管右前方找到右侧迷走神经干,延此干向上在右锁骨下动脉找到右侧喉返神经起始部,牵开右锁骨下动脉,沿右侧喉返神经向上清扫右侧喉返神经旁淋巴结到锁骨上水平,清扫左喉返神经旁淋巴结时,首先需打开气管食管沟的筋膜,于气管左后方寻找并解剖左喉返神经;在右主支气管和气管拐角及主动脉窗处显露左侧喉返神经向上游离至颈根部,并注意保护。操作要点:(1)确认喉返神经后,再行淋巴结清扫。(2)对神经的牵拉要轻柔,少用或不用电刀,贴着淋巴结外膜锐性分离组织。(3)在尽量远离喉返神经的情况下可用电凝烧灼止血。(4)术中切忌损伤双侧喉返神经,以免造成术后严重后果。

所有病例均经右胸途径手术,右喉返神经旁淋巴结为重点清扫区域,本文未将左喉返神经旁淋巴结纳入分析。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 淋巴结转移率与转移度

全组80例患者共清除右喉返神经旁淋巴结322枚,平均4.0枚,与以往开胸手术结果相近。病理证实发生淋巴结转移26例,转移率为32.5%(26/80)。322枚淋巴结中检出55枚转移淋巴结,转移度为17.0%。3例右喉返神经旁淋巴结转移没有伴其他淋巴结转移。

2.2 各临床病理因素与右侧喉返神经旁淋巴结转移的关系

不同年龄、性别、吸烟状况、两种切除方式的患者之间差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤转移与组织分化程度、脉管癌栓及肿瘤位置有关。中上段食管癌右喉返神经旁淋巴结转移为21例(42.0%),下段为5例(16.7%),中上段食管癌右喉返神经旁淋巴结转移率明显高于下段食管癌(χ2=4.39,P<0.05);高分化与中低分化食管癌的右喉返神经旁淋巴结转移分别为3例(9.1%)和23例(48.9%),差异显著(χ2=12.27,P<0.01);全组病例14例患者脉管瘤栓阳性,其中右喉返神经旁淋巴结转移8例(57.1%),显著高于无瘤栓患者(66例,25.8%)喉返神经旁淋巴结转移17例(χ2=3.94,P<0.05)。

2.3 术后并发症

全组无围手术期死亡病例。出现并发症19例,发生率23.8%。其中,发生胸腔内吻合口瘘1例,经保守治疗治愈;发生声嘶4例,术后1～3个月内逐渐恢复;肺部并发症(肺炎、肺不张及急性呼吸道梗阻)8例(10.0%)乳糜胸1例,发生心律失常3例。其他3例。

3 讨论

目前食管癌手术方式主要包括经左胸一切口食管癌根治术(Sweet术式)、右胸及上腹两切口食管癌根治术(Ivor-Lewis术式)、三切口(两野或三野淋巴结清扫)以及经食管裂孔食管切除术(THE术式)等。由于对食管癌淋巴结清扫的深入认识,Sweet术式逐渐被摒弃,现代二野和三野淋巴结清扫术得到越来越广泛认可[3],术中喉返神经旁淋巴结清扫是现代二野、三野淋巴结清扫常规操作,也是重点、难点。

右侧喉返神经于右侧迷走神经发出,绕行于右锁骨下动脉上行于气管食管沟内。右侧喉返神经旁淋巴结也被称为右侧最上纵隔淋巴结,位于上纵隔胸膜顶下方[4],收集食管黏膜下的淋巴引流或隆突下的淋巴引流,因此,当病变位于黏膜或黏膜下时即可发生右侧喉返神经旁淋巴结转移,同样,隆突下淋巴结有转移时,就有右侧喉返神经旁淋巴结转移可能,而后者经与颈部淋巴结交通[5],因此,喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移有显著的相关性,喉返神经旁淋巴结转移可能提示与颈部淋巴结转移相关。由于右侧喉返神经旁淋巴引流关系,其不仅是胸段食管癌淋巴结转移、复发的常见部位,而且是食管癌颈部淋巴结转移“中转站”,是食管癌重要预后不良因素[6]。伴有右侧喉返神经旁淋巴结转移的食管癌患者,其中位生存期及 5 年生存率均较无右侧喉返神经旁淋巴结的患者低[7]。

近年来,食管癌的喉返神经旁淋巴结转移规律成为研究热点,结果不尽相同[8-9],总体上食管癌的喉返神经旁淋巴结转移与肿瘤浸润深度、分化程度及脉管瘤栓有关,而与肿瘤长度、部位、年龄、性别、大体类型无关。本组资料中,肿瘤转移与组织分化程度、脉管瘤栓及肿瘤位置有关。一般来说,恶性肿瘤的组织学分级是肿瘤的重要病理特征,肿瘤的分化程度越低,肿瘤的恶性程度高,易发生转移。本组病例显示:高分化癌转移率与中低分化食管癌的喉返神经旁淋巴结转移率分别为3例(3.8%)和23例(28.6%),差异显著(P<0.05),表明喉返神经旁淋巴结转移与肿瘤的生物学行为有关。虽然我们没有观察到肿瘤的浸润深度与右喉返神经旁淋巴结转移相关(P>0.05),但有研究指出随着T分期增加喉返神经旁淋巴结转移率增加(P<0.05)[8],因此对食管癌的患者无论T分期如何,原则上都应进行喉返神经旁淋巴结的清扫,即使是阴性淋巴结也有助于术后精确分期、制定术后治疗方案和预后判断提供可靠的依据。

肿瘤细胞与白细胞、血小板形成聚合物侵犯食管黏膜、黏膜下以及肌层的脉管组织,就形成了脉管癌栓。右侧喉返神经旁淋巴结收集食管黏膜下的淋巴引流,一旦有脉管癌栓形成,就容易发生右侧喉返神经旁淋巴结转移,脉管癌栓是食管癌淋巴结转移的独立危险因素[10]。因此,对于有脉管癌栓的食管癌患者,术后放疗的放射野应包括右侧喉返神经旁淋巴结。

本组病例实施胸腔镜联合腹腔镜结合颈部小切口食管切除术(27例)及胸腔镜联合腹腔镜或腹正中切口食管切除术(53例),是目前最常见的两种全腔镜下食管微创切除的术式。出现并发症19例,发生率23.8%。与以往开胸手术相似[11]。其中发生喉返神经损伤4例,表现为声音嘶哑,饮水呛咳,2例伴有明显排痰困难。加强呼吸道护理,必要时纤支镜吸痰,开放饮食后予以稠厚食物,避免误吸,指导发声训练,1个月后复诊,症状明显改善或消失。也有学者提出对胸段食管癌患者行双侧喉返神经旁淋巴结清扫,以期提高食管癌手术的彻底性,提供更准确的肿瘤分期,降低患者的复发率,提高生存率。我们认为,双侧喉返神经清扫时应慎重,务必保证一侧喉返神经未损伤,必要时术前超声或CT检查明确诊断以指导术中操作,未能清扫且不能排除转移者术后辅以放疗以提高手术彻底性。

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