肝尾状叶肿瘤的手术治疗

林辉 杨远 袁佩华 刘辉 潘泽亚 黄罡 林川 周伟平

肝尾状叶肿瘤切除一直是肝脏外科的难点，因肿瘤多压迫肝静脉、下腔静脉和第一肝门，且显露困难，术中易发生大出血，术后并发症较肝脏其他部位发生率高且难以恢复［1-11］。对于肝尾状叶肿瘤来说，如何把握治疗适应证及手术切除方式是肝脏肿瘤治疗的难点。本研究分析2003年1月至2014年6月第二军医大学东方肝胆外科医院采用手术切除治疗肝尾状叶肿瘤550例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年1月至2014年6月第二军医大学东方肝胆外科医院行肝尾状叶肿瘤切除术患者临床资料，纳入标准：肿瘤位于肝尾状叶或肿瘤侵及肝尾状叶需行肝尾状叶肿瘤切除术者。共550例患者纳入研究。

术前，患者常规行增强CT或MRI检查了解肿瘤部位、性质、大小及邻近大血管情况。部分患者行CT三维成像辅助设计手术入路。550例患者中，肿瘤位于左尾状叶224例，位于右尾状叶腔静脉旁尾状叶142例，位于右尾状叶尾状突115例，涉及全尾状叶69例。

1.2 手术适应证

肝尾状叶肿瘤切除的手术适应证：⑴恶性肿瘤：只要患者一般情况允许，没有肝内外转移，均可考虑手术治疗；⑵良性肿瘤：瘤体较大或伴有临床症状的肝血管瘤，局灶结节性增生等；⑶考虑有恶变倾向的肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤以及术前诊断不明，无法排除恶性肿瘤者。

1.3 手术方法

根据患者体型、肿瘤位置、大小及医师经验，多选择左右肋缘下“人”字形切口或反“L”切口。术中B超探查肿瘤部位、大小及与周围血管的关系。

1.4 手术方式

肝尾状叶肿瘤切除的手术入路主要有5种，即左侧入路、右侧入路、左右联合入路、中央前入路及逆行尾状叶切除。⑴左侧入路：适用于单独左尾叶的肿瘤切除或联合左半肝切除的联合肝全尾叶切除。切断肝圆韧带、肝胃韧带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带及游离肝左叶周围结缔组织后，将肝左叶翻向右上方，显露出Spiegel叶，然后沿下腔静脉左侧壁、Spiegel叶与腔静脉旁部之间的外切迹，由下而上逐一钳夹、离断肝组织，并逐一缝扎止血。⑵右侧入路：适合肝尾状突的肿瘤切除及右肝联合肝全尾状叶切除等。将右肝向左侧翻转，显露肝后下腔静脉，然后沿下腔静脉右侧壁由下而上，沿右前壁从右向左逐一钳夹、缝扎肝短静脉，后离断肝组织并予以缝扎，完整切除尾状突部及腔静脉旁部。⑶双侧入路：行单独肝尾状叶切除的最常用入路。在右侧，分离结扎肝短静脉，将尾状突与腔静脉旁部从下腔静脉及肝右后叶上分离，再通过左侧入路将Spiegel叶从下腔静脉左侧壁及第二肝门上分离。寻找分离结扎行门静脉右支、肝右动脉及右肝管分出的尾状叶腔静脉旁分支，以及从门静脉左支、肝左动脉和左肝管分出的左尾叶分支，从而将尾状叶完整切除。⑷中央前入路：适合肿瘤位于下腔静脉前方、肝中静脉后方的腔静脉旁部，或肝右叶及肝左叶较大，联合切除后可能导致肝功能衰竭的尾状叶肿瘤，以及肿瘤较大累及整个尾状叶的肿瘤。于第一肝门板前切开肝包膜，分离结扎门静脉横部分出的门静脉左内叶支。继续沿静脉韧带沟处分离肝实质，使左外叶与左尾状叶完全分离。于肝右叶肝右静脉左侧切开肝包膜，分离、结扎门静脉右前叶分支，将肝右叶向左上方翻起，沿门静脉右支后侧以及肝右静脉后侧切开肝包膜，分离、结扎右尾状突及腔静脉旁部的门静脉及肝静脉分支，直至与肝右侧切缘汇合，继续分离肝实质直至将肝中叶、尾状叶及肿瘤完整切除。⑸逆行尾状叶切除：适于肿瘤巨大或肿瘤与下腔静脉黏连紧密或有侵犯可能。在阻断入肝血流的情况下将尾状叶肿瘤从肝实质分离，将分离肿瘤和下腔静脉黏连放在手术操作的最后。如分离过程中发生下腔静脉破裂出血，可行全肝血流阻断，迅速移除肿瘤，在良好的手术视野下对下腔静脉破口进行修补［3］。

肝血流阻断常规采用Pringle法，根据切除方式具体情况还可选全肝血流阻断及半肝或交替半肝阻断以及肝静脉阻断等。不伴肝硬化时持续阻断20～30 min，间隔5 min；伴有肝硬化者每次阻断时间控制在15 min以内。肝静脉阻断采用辛氏钳钳夹法或止血带阻断，必要时采取下腔静脉阻断辅助。应用钳夹或超声刀离断肝实质，肝创面仔细缝扎止血，术毕常规放置引流管1～2根。

2 结果

2.1 基本资料

共纳入550例患者，其中恶性肿瘤438例，良性肿瘤112例。患者一般资料见表1。

表1 550例行肝尾状叶肿瘤切除患者术前一般资料

2.2 手术情况

550例行肝尾状叶切除患者均完整切除肿瘤，术后病理结果见表2。中位手术时间196 min（120～470 min），中位术中出血量800 mL（100～14 000 mL）。中位入肝血流阻断时间28 min（0～120 min）。行单独尾状叶肿瘤切除183例（左侧及双侧入路），左半肝+尾状叶切除105例（左侧入路），右半肝+尾状叶切除200例（右侧入路及逆行切除），中肝叶（Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）+尾状叶切除62例（中央前入路）。详见表3。

表2 550例行肝尾状叶切除患者术后病理诊断结果

2.3 术后并发症

术后发生并发症184例，其中术后再出血3例，经手术探查后予以彻底止血，术后恢复顺利。肝功能衰竭（术后第7天肝功能Child-Pugh C级）12例，保肝治疗后好转。胆漏62例，保留引流管或腹腔穿刺引流后痊愈，其中置管时间最长14个月。中等以上胸腔积液37例，经胸腔穿刺引流后好转。无围手术期死亡患者。术后平均住院时间（10.6±4.4）d。

3 讨论

3.1 肝尾状叶肿瘤切除的适应证

肝尾状叶肿瘤因位置深在，与周边血管关系密切，手术显露困难，一直以来，尾状叶肿瘤切除都是肝脏外科的难点。近年随着影像学技术的进步，肿瘤与周围血管的关系能清晰分辨，为准确手术切除打下基础［9-17］。但其手术风险大，术后并发症发生率高，因此，需严格把握肝尾状叶肿瘤的手术适应证［1，6-9］，尽量避免出现并发症，特别是严重影响患者生活质量的情况。对于恶性肿瘤，如不伴肝内外转移与大血管侵犯，在条件允许下可首选手术切除。对于良性肿瘤如考虑肝海绵状血管瘤，以及对不能排除恶性病变、瘤体较大（通常直径＞5 cm）、生长速度较快且有明显症状以及肿瘤有压迫症状者，应考虑手术切除，除此之外则可定期观察。如考虑肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、上皮样血管内皮瘤等，若有恶变可能，一般主张行手术切除。如考虑行局灶结节性增生等，因无恶变等危险，若无其他症状可定期观察，仅影像学随访即可，必要时可行肝穿刺活检。总之，如何实现肿瘤专科诊疗最优化，避免过度医疗，是解决肝尾状叶高风险手术的原则之一。

表3 肿瘤位置与肝切除入路

3.2 肝尾状叶肿瘤切除手术入路的选择

肝尾状叶肿瘤手术切除的具体方式应根据肿瘤的位置、大小等情况而定，必要时可行三维影像学成像辅助设计手术入路。一般来说，对于单独左尾叶的肿瘤切除可采用左侧入路，必要时联合左半肝切除；尾状突及腔静脉旁的肿瘤，一般采用右侧入路或联合右肝部分切除，如肿瘤巨大或肿瘤与下腔静脉黏连紧密，必要时选择逆行尾状叶切除［3-19］。但对于生长在下腔静脉前壁、中肝叶后方的尾状叶肿瘤，有时仅采用左右联合入路难以切除肿瘤。联合左或右半肝切除一方面切除正常肝组织过多可导致术后肝功能衰竭；另一方面仍难以完全显露肿瘤，尤其是肿瘤较大或需行全尾状叶切除时更难显露，而经中央入路法行尾状叶肿瘤切除则能较好地避免左右侧入路的不足。其优点包括：⑴经正中裂左侧劈开肝脏再向左右两侧分离尾状叶肿瘤，可减少正常肝切除量，适合边界清晰的尾状叶肿瘤，特别是合并肝硬化时能防止肝功能衰竭；⑵从正中裂劈开肝实质可兼顾左右两侧尾状叶分离，便于术中显露和分离，使左右尾状叶均可在直视下切除，有助防止大血管损伤。此手术方式特别适合肿瘤位于下腔静脉前方、肝中静脉后方的腔静脉旁部，或肝右叶及肝左叶较大，联合切除后可能导致肝功能衰竭的尾状叶肿瘤；或肿瘤较大累及整个尾状叶和（或）中肝叶［3，6］。然而不论选用何种路径切除肿瘤，术前精心评估，术中严密细致止血、熟练轻柔操作是防范并发症的最关键因素。

3.3 肝尾状叶肿瘤切除术后并发症的防范

一般来说，肝尾状叶肿瘤切除的并发症较肝脏其他部位多，主要原因为肿瘤位置较深，血管毗邻错综复杂，手术难度较高，术中出血量多，手术创面大等［4-16］。特别是经中央入路的尾状叶肿瘤切除，要求术者对肝脏解剖认识精确、肝切除技术精细、分离肝脏每根血管熟练，才能确保左右肝叶入肝及出肝血管完好无损。本组术后并发症发生率为33.45%，同手术组比较，明显高于其他部位报道，尤以胆漏发生率较高［16］，其中1例患者胆漏持续1年余，严重影响生活质量。除肿瘤部位等因素外，并发症的发生还与术前患者全身状况、术中操作以及术后围手术期的处理密切相关。因此，术前严格把握手术适应证，根据具体情况合理优化手术路径，必要时行肝脏三维成像；术中采用选择性肝血流阻断方式，仔细操作，尽量减少入肝血流阻断时间，控制出血；达芬奇机器人手术系统的出现，可借助三维视野和灵巧的器械，适于在狭小深在的空间操作，同时外科医生手部的震颤被滤除，利于精细地手术解剖和稳定准确地缝合操作，更好地体现了精准肝切除的理念。术后加强病情观察，控制输液，减轻围手术期炎症状态，早期进食水，早期活动，及时处理潜在问题，对肝尾状叶肿瘤患者术后顺利恢复及预防和减少各种并发症的发生都具有极其重要的意义［20-21］。

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