立体定向微创治疗少量高血压基底节区脑出血临床研究

朱红玉 孟文博 程月飞 王鹏 殷尚炯 赵佩林 王洪生

·临床研究·

立体定向微创治疗少量高血压基底节区脑出血临床研究

朱红玉 孟文博 程月飞 王鹏 殷尚炯 赵佩林 王洪生

目的探讨CT引导下立体定向微创引流术治疗少量高血压基底节区脑出血的临床疗效。方法选取自2013年1月至2015年12月解放军第二五一医院收治的高血压基底节区脑出血110例患者，出血量20～30ml，按照随机数字表法将其分为立体定向微创治疗组和保守治疗组各55例。立体定向微创治疗组在CT引导下行立体定向微创引流术，术后血肿腔内注入尿激酶溶解清除血肿；保守治疗组仅给予内科药物治疗。结果立体定向微创治疗组的血肿排空时间（5.40±0.87）d，明显低于保守治疗组的血肿排空时间（22.07±2.79）d，差异有统计学意义（P=0.001）；立体定向微创治疗组的住院时间（19.35±3.67）d明显短于保守治疗组的住院时间（23.26±2.80）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗6个月后的日常生活能力分级，立体定向微创治疗组（日常生活能力优良率81.82%）明显优于保守治疗组（日常生活能力优良率58.18%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论立体定向微创引流术治疗少量高血压基底节区脑出血创伤小、疗效好、安全性高、治疗时间短，可早期解除对重要神经结构的压迫、减轻继发性损害，促进神经功能恢复，值得临床推广应用。

脑出血；高血压；基底节；立体定向

高血压脑出血历来有保守治疗和手术治疗两种方法，前者适用于幕上小于30ml、幕下小于10ml的脑内血肿；后者适用于幕上大于30ml、幕下大于10ml的脑内血肿，尤其是已经昏迷、甚至脑疝的患者[1]。传统上，对于无开颅手术指征的、幕上基底节区介于20～30ml的脑内血肿绝大多数进行了保守治疗，但由于受到血肿的长时间直接压迫以及血细胞、神经细胞死亡、裂解后引发的继发性脑损害，患者的神经功能恢复往往差强人意。自2013年1月至2015年12月解放军第二五一医院神经外科对55例20～30ml高血压基底节区脑出血患者进行了立体定向微创治疗，效果满意，现与同期进行保守治疗的55例患者进行比较，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取自2013年1月至2015年12月解放军第二五一医院神经内科和神经外科收治的110例高血压基底节区脑出血患者，按照随机数字表法将其分为立体定向微创治疗组和保守治疗组，各55例，两组患者的性别、年龄、发病到治疗时间、出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体内容见表1。

表1 立体定向微创治疗组和保守治疗组一般资料比较

二、入选标准

（1）符合《2007年成人自发性脑内出血治疗指南》中高血压脑出血的诊断标准[2]；（2）年龄≤70岁，有高血压病史，首次发病，无其它系统严重疾病；（3）CT证实为基底节区脑出血，入院后12 h内复查CT血肿量稳定在20～30ml，未破入脑室；（4）发病后意识清楚，可伴有言语不利，偏瘫或/和偏身感觉障碍；（5）研究获医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

三、治疗方法

立体定向微创治疗组：应用Leksell G型立体定向仪，局部麻醉后安装头基环，在GE公司Light speed volume 64排螺旋CT机下行头颅CT扫描，在Advantage work station 4.2工作站上选择血肿最大层面进行图像标定，靶点定位在血肿中后1/3。通过脑立体定向仪将引流管植入血肿腔内，穿刺路径避开重要功能区、外侧裂、粗大引流静脉，将Medtronic EDM引流管（内径1.98 mm，外经3.14 mm）导入靶点，20ml注射器缓慢抽吸血肿，血肿清除量不能超过总量的50%。术后低位引流，严格控制血压。术后第2天，滴注20%甘露醇250ml后，血肿腔内注入用2ml生理盐水溶解的尿激酶2万单位，闭管4 h后开放引流，2次/d，血肿量明显减少改为1次/d。术后第1、3、5天复查头颅CT，根据残留血肿量的多少决定是否拔除引流管，一般3 d即可拔除。拔管1 d后开始康复锻炼。

保守治疗组：采用常规药物治疗，控制血压，维持生命体征；根据血肿量大小及血肿周围水肿情况，适量应用甘露醇脱水降颅压；氨甲环酸止血；甲氰咪呱预防应激性溃疡，发生消化道出血改为泮托拉唑，胃管注入云南白药，必要时加注冰盐水加副肾及输注新鲜血液；应用神经营养剂等加强脑保护，注重心、肝、肾等重要脏器的保护，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。

四、观察指标及疗效评价

立体定向微创治疗组术后复查头颅CT，观察血肿残留量、血肿排空、有无再出血等情况，根据结果决定是否拔出引流管。保守治疗组在相应时间复查头颅CT观察有无再出血、血肿吸收、血肿周围水肿等情况。比较两组患者住院期间的血肿排空时间、并发症发生率、住院时间。治疗6个月后，使用日常生活能力评定（activities of daily living，ADL）对患者生活质量进行评价：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或能独立生活；Ⅲ级：需要他人帮助或借助拐杖等可行走；Ⅳ级：卧床但意识清楚；Ⅴ级：植物生存状态；死亡：手术后或保守治疗后患者死亡[3]。

五、统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件包处理数据，出血排空时间、住院时间以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，再出血率、并发症发生率、ADL优良率采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者血肿排空时间及再出血率比较

立体定向微创治疗组的血肿排空时间（5.40±0.87）d，明显低于保守治疗组（22.07±2.79）d，差异有统计学意义（P＝0.001）（图1、2）；立体定向微创治疗组再出血的发生率是3.64%，保守治疗组再出血（复查头颅CT较前血肿增大）的发生率为5.45%，差异无统计学意义（P＝0.653），具体内容见表2。

图1 立体定向微创治疗少量高血压基底节区脑出血术前术后头颅CT表现

图2 保守治疗少量高血压基底节区脑出血治疗前后头颅CT表现

二、两组患者并发症情况比较

并发症主要有消化道出血、肺部感染、泌尿系感染和顽固性呃逆等。立体定向微创治疗组并发症的发生率为9.09%，保守治疗组并发症的发生率为23.64%，差异具有统计学意义（P＝0.047），具体内容见表2。

表2 立体定向微创治疗组和保守治疗组的术后情况比较

三、两组患者住院时间比较

立体定向微创治疗组的住院时间（19.35±3.67）d明显短于保守治疗组的住院时间（23.26±2.80）d，差异有统计学意义（P＝0.015），具体内容见表2。

四、两组患者生活能力比较

两组均无死亡病例。治疗6个月后立体定向微创治疗组的ADL恢复优良率（Ⅰ～Ⅲ级）明显高于保守治疗组的ADL优良率，差异有统计学意义 （P＝0.010），具体内容见表3。

表3 高血压基底节区脑出血患者治疗6个月后日常生活能力分级比较

讨论

脑血管病是危害人类健康的三大杀手之一，其中尤以高血压脑出血最常见、最具危害性，轻者导致患者语言、肢体运动、感觉功能障碍，重者导致患者植物生存状态，甚至死亡。对高血压脑出血的治疗已进行了长期、大量的基础和临床研究工作，但对具体患者究竟应该采取内科药物治疗还是外科手术治疗，在何时、采取何种手术方式等问题仍有很大争议[4,5]。目前，对于幕上脑内血肿大于30ml、颞区脑内血肿大于20ml、幕下脑内血肿大于10ml的患者应采取手术治疗，已基本达成共识[1,6]，因此，幕上基底节区20～30ml血肿多给予了保守治疗，但其最终结果是患者的运动、语言功能恢复难以达到理想状态，生存质量受到很大影响。高血压基底节区脑出血后的病理损害有以下4个方面：（1）原发性脑损害：出血产生的直接物理机械效应导致局部神经结构破坏，神经组织和神经纤维的联系中断；（2）血肿周围神经束和脑组织直接受压造成移位、变形；（3）继发性脑损伤：脑出血后血脑屏障受到破坏及周围脑组织受压发生缺血、缺氧，导致血管源性及细胞毒性脑水肿，血肿溶解及神经细胞坏死、裂解释放血管收缩物质导致血肿周围的脑组织缺血、缺氧、水肿；（4）颅内压增高：脑出血后形成的脑内血肿，血肿周围伴发的组织水肿，脑室内出血或脑出血破入脑室引起的脑脊液循环障碍等因素，导致颅内压力升高[7]。对高血压基底节脑出血的治疗不论采取何种方法，都应考虑病理损害过程。针对病理变化过程，治疗的根本目的只能是减少继发性损害，因为急性出血形成的血肿使紧邻其周围的脑组织、重要神经结构受到切割、压迫、推挤，白质纤维被劈裂、变形，原发性损害即已形成，且不可恢复。对于逃脱出血致命打击后病情逐渐稳定的患者，减缓血肿周围受压脑组织的压力、改善神经组织移位对神经功能的恢复甚为重要，此时血肿周围继发性缺血尚不严重，神经纤维尚未发生坏死，部分传导束只是被血肿劈开移位而未发生不可逆性中断，如早期行立体定向微创手术清除血肿，血肿清除或吸收后，神经功能障碍可望得到改善。实验发现，新鲜血液本身对脑组织的毒性较低，因此，出血早期很少见到血肿周围有大范围的水肿。随着血肿的溶解，血浆成分和血细胞裂解产物对周围脑组织刺激造成了脑水肿的加重。脑水肿形成后消退过程非常缓慢，水肿消退所需时间远远超过血肿吸收所需的时间。血肿较大且未得到及时处理的患者，继发性缺血可能非常严重而且广泛，缺血波及的脑组织体积常常超过出血量数倍。同时，颅内压增高造成的全脑血流量减少进一步加重了血肿周围脑组织的缺血性损害。持续的脑缺血又使脑水肿进一步加重，从而形成恶性循环。打破这一恶性循环，减轻或阻止因严重缺血导致的脑组织液化、坏死从而导致不可逆转神经功能障碍及临床症状恶化的最好办法是立体定向微创手术清除血肿。本研究显示，立体定向微创治疗的预后良好率为81.82%，保守治疗的预后良好率为58.18%，两者存在明显差异。

高血压基底节区脑出血治疗方法主要有内科保守治疗和外科手术治疗，后者又分为大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、内镜下血肿清除术、锥颅穿刺血肿引流术和立体定向血肿抽吸术，各有各的优缺点。由于脑出血后的出血部位、量的大小、血肿形态、病情进展速度、中线移位程度、水肿情况及年龄与身体状况等各有特征，所以单一治疗方法并不适用于所有的脑出血患者，采取个性化治疗方案才是最合理的治疗方法，才能更好地提高患者生存质量、更大可能地恢复神经功能。在选择治疗方法的过程中，笔者认为，首要和必须考虑的问题是此治疗方法给患者带来的利益和损害的比值。治疗方法选择的过程就是追求患者收益最大化的过程。大骨瓣血肿清除+去骨瓣减压术适用于出血量大、中线结构移位大于1.0 cm，环池受压明显或消失，意识呈中、深昏迷，有脑疝迹象或脑疝形成者[8]；小骨窗血肿清除术适用于浅部中等量出血而未发生脑疝者，是抢救对大手术耐受差的年老体弱患者的首选术式[9]；锥颅穿刺血肿引流术适用于发病相对缓慢，壳核出血30～60ml、非功能区出血30ml以上，意识呈朦胧、浅昏迷者[8,10]。除了一些特殊体质的病患，20～30ml的基底节区脑出血一般不会危及生命，因此，笔者认为对此类患者治疗的重点应该是尽力挽救尚未发生不可逆损伤的神经功能，同时，缩短病程、减轻痛苦。对此类患者的救治理念应该从抢救生命过度到争取最大程度的功能恢复上来。对于20～30ml基底节区脑出血的保守治疗，周期长、疗效慢，尽管血肿量较小但仍会对基底节区重要结构形成压迫，并可导致神经功能恢复困难[11,12]。鉴于开颅手术创伤大、副损伤多，锥颅穿刺血肿引流精确度差，立体定向微创引流就成为最佳选择。立体定向操作相对简便、创伤小，对血肿定位准确，可一次性成功置管。术中抽吸部分血肿，术后对残留血肿注入尿激酶溶解引流，可短时间内清除血肿、解除血肿对周围重要神经结构的压迫和细胞毒性作用，进而减轻脑水肿，增加血肿周围脑血供，避免或大大减轻继发性损害，促进临界神经元恢复[5]，降低患者的致残率，提高生存质量。本组治疗20～30ml基底节区脑出血，立体定向微创治疗组的神经功能恢复、血肿排空时间、并发症发生率、住院时间等低于保守治疗组，总体治疗效果明显优于保守治疗组。

立体定向微创治疗高血压基底节区脑出血的手术时机存在争议[13]，有认为超早期（出血7 h内）治疗的远期疗效明显优于早期（8～24 h内）治疗，二者的治疗安全性相似，因此，出血后7 h以内是行穿刺引流术的最佳时间窗[14]；也有认为出血后6 h内，出血进程尚未完成，此时手术导致的再出血和因出血进程未完成而增加的血肿量难以区分，容易发生误解引起纠纷，也严重影响预后，主张超早期不适用于不能直视下止血的手术[10,15]。笔者同意后者的观点，尽管超早期微创治疗有利于尽快解除血肿压迫，但由于出血进程还未完成，出血形成的填塞、止血效应尚未发挥，此时手术势必会增加再出血的风险。

当前形势下，患者及家属的法律意识、自我保护意识越来越强，对治疗的参与度越来越多，对治疗效果的要求也越来越高，而对30ml以下的幕上脑出血传统的教科书上均建议保守治疗，所以，如对20～ 30ml的基底节区脑出血采用立体定向微创治疗必须征得患者及家属的支持和理解，并获得医院伦理委员会的批准，务必向家属讲清立体定向与保守治疗各自承担的风险及可能的后果。对选择立体定向微创和治疗的意愿不强烈、不能承担风险的患者及家属绝不勉强或劝导进行此治疗，唯有如此，才能在最大化追求患者神经功能恢复的同时更好地尊重病患的知情权、选择权，减少不必要的医疗纠纷。

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Treatment of little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region by stereotactic puncture and drainage

Zhu Hongyu,Meng Wenbo,Cheng Yuefei,Wang Peng,Yin Shangjiong,Zhao Peilin,Wang Hongsheng.Department of Neurosurgery,251 Hospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China Corresponding author:Wang Hongsheng,Email:whs251@sohu.com

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of CT-guided stereotactic minimal invasive drainage for little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region.MethodsOne hundred and ten patients with little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region which hospitalized in 251 hospital of PLA from January 2013 to December 2015 were selected,the amount of bleeding was 20-30ml,divided into the operation treatment group and conservative treatment group according to the random number table method,55 patients in each group.The operation treatment group was given CT-guided stereotactic minimal invasive and drainage treatment,after operation,poured urokinase into the hematoma to dissolved it.The conservative treatment group was given internal medicine treatment alone.ResultsThe emptying time of hematoma of the operation treatment group [(5.40±0.87)d]was significantly shorter than the conservative treatment group[(22.07±2.79)d](P=0.001). The average hospitalization days of the operation treatment group [(19.35±3.67)d]was significantly shorter than the conservative treatment group[(23.26±2.80)d](P＜0.05).The ADL classification of the operation treatment group (81.82%)which six months after treatment was excelled than the conservative treatment group(58.18%)(P＜0.05).ConclusionThestereotactic minimal invasive and drainage for little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region were effective,with little injury,shorter hospitalization,supernal security,which can relieved the stress to important nerval tissue and ease the progressive injury and promote rehabilitation of function in the early.Thestereotactic minimal invasive and drainage for little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia region is worthy for the clinical popularization and application.

Cerebral hemorrhage;Hypertension;Basal ganglia region;Stereotaxis

2016-10-23）

（本文编辑：张丽）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.01.003

075000张家口，解放军第二五一医院神经外科

王洪生，Email：whs251@sohu.com

朱红玉,孟文博,程月飞,等.立体定向微创治疗少量高血压基底节区脑出血临床研究[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志, 2017,3(1):007-011.