腹腔镜胆囊切除术在基层卫生院的应用和体会

●黄国超

综合论述

腹腔镜胆囊切除术在基层卫生院的应用和体会

●黄国超

目的：探讨乡镇卫生院开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的应用和体会。方法：对我院2011年1月-2016年1月来206例LC术前、术中、术后情况进行回顾性分析。结果：由LC治愈204例(99.5%)；合并阑尾切除2例(0.98%)；中转开腹2例(0.97%);术后腹腔引流25例(12.25%)。结论：术前注意鉴别诊断，术中操作轻柔，辨明胆囊三角结构。要合理掌握适应症，规范手术操作，基层医院开展LC安全可行，但是必须把并发症的预防放在首位。

胆囊切除术；腹腔镜；并发症；乡镇卫生院

腹腔镜胆囊切除术(LC)现已被广泛接受作为需胆囊切除的病人的金标准手术，是目前腹腔镜技术在外科手术中应用最广泛、效果最显著的手术，具有创伤小、恢复快等优点。取决于手术者的外科临床经验和腹腔镜操作技巧[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组206例，中转2例，中转率0.97%，成功实施LC术204例，其中男62例，女144例，19-78岁，平均45.3岁，其中：胆囊结石172例，胆囊息肉34例，合并糖尿病16例，高血压24例，既往有腹部手术史12例，其中阑尾切除8例，剖宫产或结扎术4例，腹股沟疝修补术2例，此组病例包括慢性结石性胆囊炎与急性结石性胆囊炎和胆囊息肉样病变。无选择的实施LC。

1.2 术前准备

同开腹胆囊切除术，复查彩超，化验肝脏功能及做其它辅助检查等。对心肌供血不良、高血压、糖尿病等影响麻醉和手术安全的合并症要进行治疗或控制。

1.3 手术方法

所有患者术前不插胃管（必要时术中视胃扩张情况临时置入胃管、手术结束即可拔出），术前置入尿管，采用气管插管全麻205例，持续硬膜外麻1例（全麻不成功）。仅是胆囊全部选用3孔法，合并阑尾切除选用4孔法，由2-3人操作完成手术。我们采用以电钩分离为主，顺或者逆行切除胆囊。

2 结果

205例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，手术时间平均65分钟左右。最短35分钟，最长约240分钟，术中出血平均40毫升左右，最少约20毫升，最多约300毫升左右，均未输血，术后住院4-7天。副肝管损伤漏胆中转开腹2例(0.97)，其原因是：术中炎性粘连严重，出血。橡胶血浆管引流25例(12.25%)，其原因是：术中炎症重、出血，副肝管损伤漏胆（2例），钛夹夹闭后为安全考虑（后期转为使用闭锁更安全的塑料夹）。

3 讨论

LC已经成为良性胆囊疾病治疗的首选术式。本组病例通过回顾性分析，我们的体会如下：乡镇卫生院选择合适的病人，必要时考虑手术有一定难度。精细的操作和防范意识是手术成功及预防并发症的关键，LC操作中要注意以下几点：（1）解剖Ca10t三角是核心。在解剖前，先显露胆囊，游离胆囊周围粘连的网膜或者肠管，便于牵引胆囊显露胆囊三角区，一定要了解肝总管、胆总管和胆囊管的走向;尽量显露“三管一壶腹”的关系，但不能过分一味的追求，以免分离过多造成损伤；（2）必须遵循沿胆囊壁找胆囊壶腹与胆囊管的交界处，辨认出这个“交接处”，即可在此开始分离、离断胆囊管;(3)“三角区”内结构以钝性及电灼相结合的方式分离为主，疏松的组织可以采用冲洗管喷水冲洗、抽吸，电凝时电钩的方向必须始终远离肝外胆道和深部组织。对较粗的“条索样”组织予以钳夹较为安全;（4）在分离胆囊管时，要切忌把胆囊过度牵引，以免使胆囊管和胆总管成为一直线，导致误认和误伤胆总管;夹闭胆囊管、胆囊动脉时一定要确切;夹闭前适当松弛胆囊管，在自然状态下夹闭胆囊管，近端双重夹闭，远端单夹闭即可，胆囊动脉单夹闭加电凝断，一定保证夹闭完全可靠，无松动脱落；（5）在遇到活动性出血时不要使用盲目电凝，在持续水冲洗或者纱条压迫止血情况下，出血减缓下，辨明出血点，较小出血点采取电凝，较粗血管用血管钳钳夹出血的血管后，钳夹夹闭;（6）调整钳夹胆囊底体位置，适当将胆囊向外上方向牵引，保证在“三角区”和胆囊床区域组织显示一定张力，有助于游离和剥离;（7）剥离胆囊可以采取顺行和逆行，或者顺逆结合方式，但尽可能在肝床胆囊浆膜层次间，出血少而易于剥离。胆囊床不管是否有渗血，都必须电凝一遍，这样不但彻底避免再出血，而且避免胆囊床上小的迷走胆管漏胆，但不能过度电凝，以免损害肝脏;（8）一切操作必须紧靠胆囊，尽可能远离三角区，坚持“宁伤胆不伤管”的原则。操作时一定要做到稳、准、轻，扶镜手要主动配合，每一个操作必须有防范并发症的意识，坚决杜绝盲目自信和操作失误；（9）胆囊切除以后，要进一步检查肝外胆道的走向，有无出血、漏胆，有无肝脏及胃肠损伤。检查有无渗胆仅用眼睛看是不确切的，用干的小纱布块较好。对切下的胆囊标本一定要仔细辨认钳夹的胆囊管是否正确，有没有异常管道等；(10）我们主张LC放置引流的指征宜放宽，如果对手术“一旦不放心”，应放置引流。这样不但能引流出腹腔渗液，而且能及时发现出血、漏胆等并发症，也为一些严重并发症的进一步处理创造条件；（11）一旦发生难以控制的出血、不明原因漏胆汁（胆囊破裂除外）或有明显副损伤和因三角区粘连、脂肪堆积而无法辨认分离胆囊管者均应果断中转开腹手术，本组中转开腹者1例，效果满意，无并发症发生，因此可以说中转开腹手术并非意味着治疗的失败，而是LC必要的安全保证和补充措施。

预防LC腹腔内出血应注意：（1）应有扎实的胆道外科基础，牢记胆囊动脉走行及分支的多变性；（2）经过严格训练；（3）Ca10t三角解剖在切开浆膜后应钝性分离，不易被分开的组织多为胆囊血管、胆囊管、纤维结缔组织，仔细辨认；（4）分离胆囊动脉时尽量不要使血管“骨骼化”，钳闭血管时不必用力过猛或反转用力；（5）紧贴胆囊管后方血管；（6）保护完整的胆囊床，胆囊床可普遍电凝处理；（7）注意炎性反应重和脂肪堆积的胆囊三角的处理。

总之，只要熟练掌握LC的基本操作，适时的中转手术，合理放置腹腔引流，良好的术后管理、术后随访，基层医院开展LC安全可行，但是必须把并发症的预防以确保医疗安全放在首位。

（作者单位：重庆市万州区甘宁镇中心卫生院普外科）

［1］郑民华等.普外科腹腔镜手术操作规范与指南[J],2009,(04):25.