新生儿坏死性小肠结肠炎的预防和治疗

●杨昌艳 韦运钦

新生儿坏死性小肠结肠炎的预防和治疗

●杨昌艳 韦运钦

坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿最常见的胃肠道急症，本文概述新生儿NEC的危险因子、发病机制及预防的新方法、新措施，为临床诊断、治疗和预防提供一定的依据。

小肠结肠炎；预防；治疗

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是早产儿死亡的主要原因，肠壁囊样积气和门静脉充气征为X线特征，致病因素是多方面的，因此其发病机制至今尚不明确。NEC患者轻度呕吐、腹胀，严重者会出现嗜睡，体温不稳或腹部肿胀，发生腹腔积液，短期内可引起严重的并发症，并且严重的新生儿坏死性小肠结肠炎所导致的残疾率较高。出生体重＜1.5公斤婴儿NEC的发病率为6%～10%，死亡率10%-50%。积极探索NEC的预防措施，能有效降低NEC的发病率和死亡率。本文综述了新生儿NEC预防的研究进展。

1 高危因素的防控

预防NEC的关键，应从根本入手，对高危因素进行预防控制，NEC的高危因素主要包括早产、喂养不当、感染和缺氧等。

1.1 避免早产

胎龄越小，NEC的风险越大。91例发生NEC的新生儿，早产儿62例，占68.13%，这其中的55例也患有休克，败血症，呼吸窘迫综合征。所以，产妇应尽量保证定期孕前检查，尽量避免早产的因素，尽量降低早产的发生。

1.2 合理喂养

（1）母乳喂养。Van Haver等建立早产小猪NEC模型，研究发现牛奶能促进细菌豁附和肠道炎症反应，会增加早产儿NEC发生的概率。Sullivan等在对207例极低出生体重儿进行了研究。结果表明，与牛奶加奶粉混合喂养组相比，单纯母乳喂养组NEC的发生率和手术需要率明显降低。母乳中多种抗炎介质和生物活性物质可减少细菌移位，刺激胃肠粘膜的成熟，增强机体免疫系统的防御机制，消炎并激活免疫系统。母乳喂养有利于正常肠道菌群的建立，能有效抑制革兰阴性杆菌的生长，乳糖发酵产生的乳酸，易被肠道吸收。

（2）早期微量喂养。微量喂养是指通过早期低剂量喂养来减少长期喂养的不利影响。早期微量喂养，对出生时间＜7d的婴儿来说不仅安全，而且还可以降低早产儿的发生率，促进肠道发育，从静脉营养过渡到全肠内喂养时间的延长，喂养耐受性增强。虽然对极低体质量早产儿发生NEC的预防作用饲养标准化是不好的，但它可以使低体质量儿（指出生体重在1000～1499g）NEC的发病率降低了87%。然而，Morgan。等通过对496例新生儿随机对照试验发现，喂养量组缓慢增加（每天15-20Ml/kg）和喂养量组快速增加（每日增加30～35mL/kg）NEC的发生率差异无统计学意义(P＞0.O5)。

1.3 避免感染

NEC的感染与肠道菌属、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌和凝血酶阴性的葡萄球菌等细菌和微生物有关。来治疗感染抗生素可抑制正常菌群，导致肠道菌群失调，从而增加NEC的发病率。因此，需要预防感染，但不主张全身使用抗生素。此外，在治疗中，应时刻注意动静脉导管，尽量避免反复穿刺，早发现感染并及时采用处理措施，减少NEC的发生率。

2 发病机制

NEC的发生与肠道膜损伤和感染有关。近年来，炎症介质的作用已引起人们的重视。（1）肠炎性介质：可通过注射血小板活化因子（PAF）、内毒素、肿瘤坏死因子（TNF）来建立NEC动物模型。PAF是由炎症细胞、血小板、内皮细胞和细菌产生的内源性磷脂介质。PAF的细胞毒作用是由于反应性氧自由基形成。其延长作用是通过肠道和肝脏诱导肿瘤坏死因子的形成，并刺激其形成。肠组织中存在的黄色素氧化酶是氧合自由基的主要来源。再灌注组织提供氧分子，导致产生大量的超氧产物。超氧基在细胞膜和线粒体膜的不饱和脂肪酸过氧化，从而损伤肠组织。PAF引起的肠损伤不仅与氧自由基有关，还与中性粒细胞迁移、活化和毛细血管渗漏有关。一氧化氮（NO）是保护肠勤膜膜的调节因子，被认为是内皮源性舒张因子。可促进血管扩张，维持毛细血管的完整性。还可抑制白细胞活化、勤附，清除氧自由基。这些结果表明，NO和PAF是内源性和不平衡的，这可能会增加肠黏膜损伤的风险。（2）可能与肠道喂养和细菌迁移：肠道细菌迁移模式的变化取决于肠内喂养。肠道菌群主要致病菌为双歧杆菌（革兰氏阳性菌），可抑制革兰阴性菌的生长。人工喂养主要移生菌为大肠杆菌、肠球菌、类杆菌等阴性菌。革兰氏阳性菌和阴性菌对肠内碳水化合物的影响完全不同，革兰氏阳性菌发酵乳糖产生乳酸，乳酸菌易被肠道吸收；革兰阴性杆菌发酵乳糖转化为氢气、二氧化碳和有机酸，不易从肠腔取出。长期酸化肠道内容物可降低局部pH值，低pH值可引起肠黏膜损伤，2价阴离子解离，肠腔蛋白间隙结构改变。而蛋白缝隙结构的改变可以促进血管活性物质的释放，改变肠道微循环。肝炎性因子的参与：严重NEC与多器官功能衰竭，包括肝功能衰竭。在NEC兔模型中，发现的肝性炎介质IL-18、TNF和Kupffer细胞数（KC）水平升高，肠道炎症程度与肠道炎症水平呈正相关。

3 预防

表皮生长因子（EGF）近年来发现NEC患儿血、唾液、尿中EGF水平均明显低于对照组。在妊娠早期，EGF既出现在羊水中，随着胎龄的增加而逐渐升高。在哺乳动物的乳汁和初乳中也存在高浓度的EGF。此外，胰腺、唾液腺、胆汁和十二指肠也能合成并分泌少量内源性EGF。人类已经能够通过基因重组合成EGF。EGF直接作用于肠道上皮受体。EGF-R存在于绒毛的顶端和基底膜。当EGF-R表达数量增加，活性增强时，这就表明肠切除或肠粘膜损伤。在健康组织EGF-R难以被检测到。EGF可以从管腔侧端有效的和上皮顶端受体结合。在新生儿早期，肠道通透性高，EGF可与基底膜受体有效结合。EGF在胃肠道发育和修复中起重要作用。它已被证明，EGF能维持上皮细胞的完整性，导致小肠二糖酶活性，促进肠道营养物质的运输，并能在减少炎性前介质1L-18，增加抗炎性介质IL-10，和降低Bax/Bcl-2比例，减少肠细胞的凋亡。这是因为新生儿不成熟的肠道组织没有这潜能：通过增加内源性EGF-R配体的生产，它可以促进肠道恢复。

4 总结

新生儿的死亡的主要原因是NEC，特别是极低出生体重儿，特别是极低出生体重儿。其发病机制尚不明确，尚无有效的治疗方法。避免早产，合理喂养，避免感染，避免缺氧等方法控制危险因素的预防，同时益生菌，EGF，肝素结合EGF的应用来针对NEC的预防具有相应的理论基础，因此可以用于临床减少NEC疾病和死亡的发生率，提高新生儿存活率和生活质量。

（作者单位：遵义市妇幼保健院）

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杨昌艳（1988～），女，2012年毕业于遵义医学院，毕业后一直从事新生儿重症医学临床工作，擅长于新生儿危重症早期识别、救治及随访，早产儿的救治及管理等诊治。