氧流量对七氟醚复合笑气排出的影响及与苏醒期的关系的研究进展

●刘冬梅

氧流量对七氟醚复合笑气排出的影响及与苏醒期的关系的研究进展

●刘冬梅

静吸复合全麻患者，麻醉苏醒的快慢主要取决于吸入麻醉药的排出速度。目前常用的方法是在手术结束后给予纯氧对回路内和病人体内的麻醉气体进行冲洗或辅助一些拮抗药加快苏醒，如果吸入纯氧流量不足，回路和病人体内麻醉气体排出速度缓慢，过多残余不仅可能导致病人烦躁、呕吐，甚至抑制呼吸。但一味追求排出麻醉气体速度而无限增大吸入纯氧流量不但会造成大量气源的浪费，而且可能使病人产生低碳酸血症，甚至造成呼吸性碱中毒以及苏醒期躁动和苏醒后再麻醉。本实验旨在寻找一个适当的纯氧流量可使病人既能迅速安全苏醒，又不造成气源的浪费。

1 七氟醚复合笑气在全麻中的应用

七氟醚是新型卤族类吸入麻醉药，由美国B.M Regan于60年代末首先合成，化学名为氟甲基—六氟—异丙基醚，为无色透明、有香味无刺激性的挥发性液体，相对分子量200，沸点58.6℃，性质稳定易于保管。临床使用浓度不燃烧不爆炸，与其他吸入麻醉药相比其优点是血气分配系数低，为0.63[1-3]，七氟醚全麻从麻醉后恢复室（PACU）转出时间与异氟醚相比，差异具有统计学意义[4]，七氟醚较现有的任何其他吸入麻醉药更为理想，诱导起效迅速，嗅味好，对呼吸道无刺激作用，有一定肌松作用，其溶解度低，有较好的血流动力学稳定性对循环抑制轻，并且吸收和清除迅速，在体内无蓄积作用无组织毒性。

氧化亚氮是无色带有甜味、无刺激性的气体,虽然其血气分配系数仅为0.47，但因吸入浓度高，故仍容易被摄入血。在诱导期间，一个正常人吸入75%N2O，15min内约有10L从肺泡吸收入血，这种气体的大量摄取可产生第二气体效应和浓度效应。氧化亚氮很稳定，在体内几乎不分解，绝大部分以原形迅速由肺呼出。笑气溶解度很低，诱导苏醒均很迅速。即使长时间吸入，停药后也可在1-4min内完全清醒[5]。笑气具有很强的镇痛作用，可以减轻含氟麻醉药的心血管抑制作用，还可使合用的麻醉药的MAC明显下降。因此氧化亚氮与含氟麻醉药合用是目前国内外最常用的麻醉方法之一。

2 吸入麻醉药摄取与排除机理

探讨七氟醚的摄取、排出规律，国内外已有不少报道[6]，麻醉深度取决于脑组织中麻醉药的浓度。血液与组织、细胞之间的气体交换过程中，气体分子总是从分压高的一侧向分压低的一侧扩散。氧气的交换遵循了外界空气-呼吸道-肺部毛细血管-血液循环-组织处毛细血管-组织细胞，而二氧化碳则反之。吸入麻醉药是根据分压梯度从麻醉机进入患者肺内，达到一定浓度，以分压梯度送达循环系统，再经循环系统最终带至周围组织及中枢神经系统发挥麻醉作用。

吸入麻醉药自体内的排除过程与其摄取、分布过程一样，符合一定的药代动力学规律，主要排除方式为组织—血液—肺泡—呼出气—回路，并受到诸如药物的血/气分配系数、组织/血分配系数、肺泡通气量和心输出量等多因素的影响。当上述因素变化较小时，则呼出-吸入气药物浓度差亦可影响药物自肺泡的排出，而通过不同流量的新鲜气流冲洗肺泡可以改变上述浓度差。停止麻醉后，吸入不含麻醉药气体冲洗肺部时，首先动脉血中麻醉药分压下降，随后组织中麻醉药分压也下降。肺及血流丰富的组织麻醉药分压下降快，脂肪最慢。麻醉的苏醒主要依赖于中枢神经系统吸入麻醉药的排除。进入体内的吸入麻醉药除少部分经代谢转换外，主要排除方式为组织—血液—肺泡—呼出气—回路，因此迅速降低吸入麻醉气体浓度是加快苏醒的必要措施。

3 加快麻醉苏醒的常用方法

3.1 短时间内过度通气用于加快麻醉苏醒

张茂荷等[7]人研究纯氧肺泡冲洗在吸入麻醉苏醒期的应用，它采用在缝皮结束前先将呼吸回路中残留的异氟醚用纯氧尽量驱除，然后每隔两分钟手捏呼吸囊以纯氧高流量快速肺泡冲洗直至病人清醒的方法来使病人迅速苏醒。还有研究[8]表明，使用过度通气的方法，可以使七氟烷从1MAC关闭蒸发器到睁开眼睛的时间明显短于预期使用正常通气七氟醚麻醉苏醒时间。

他们认为，过度通气（没有重复的麻醉药吸入）使肺泡内的麻醉药浓度相对较低，肺毛细血管和肺泡气之间的麻醉药浓度梯度增大，从而加快七氟醚从血到肺泡的扩散，是动脉血药浓度迅速降低。血脑浓度梯度不断增大，从而使脑组织中吸入麻醉药浓度不断降低，进而清醒加快。

过度通气导致PaCO2下降，造成呼吸性碱中毒，使得脑血管收缩血流减低。与此同时氧离曲线左移，血红蛋白与氧的结合力增加致氧气的释放困难，而组织摄取氧也困难。短时间内排除肺内较高浓度的吸入麻醉药，同时二氧化碳分压降低从而易诱发患者不自主躁动[9]。低浓度残留吸入麻醉药可以引起痛觉过敏，由于此时大脑皮层与上行网状激活系统（觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未完全恢复，从而影响患者对感觉的反应和处理。上述情况均不利于患者内环境的稳定，从而对机体产生一些不利的影响。

3.2 麻醉气体吸附器在全麻苏醒期的应用

在吸入麻醉结束后，为了加快病人的苏醒速度，可以在回路内放置麻醉气体吸附器达到促进吸入麻醉药的吸收促进病人苏醒的目的[10、11]。麻醉气体吸附器的主要成分是活性炭，对挥发性麻醉药具有很强的吸附能力。其工作原理是将吸附器接入钠石灰罐与进气螺纹管之间，直通状态下，吸入气经吸附器（内置直通管）、吸入螺纹管吸入肺内；反之，经吸附器（内置活性炭旁路）、吸入螺纹管进入肺内。用于回路内，不需要改变氧流量即可迅速降低麻醉气体浓度，促使病人苏醒，且对PetCO2、PaCO2及pH值均无影响，同时可减轻回路内呼气活瓣逸出的麻醉气体对空气的污染。

但在麻醉机回路吸入与呼出段之间测定压力值均增加，这是因为麻醉机串联吸附器后增加了系统的阻力，增加病人的气道压。应用麻醉气体吸附器不增加新鲜气体流量，短时间内降低了含氟吸入麻醉药的浓度，但对笑气没有吸附作用[12]这势必也会减慢苏醒的速度。鲍杨等人研究发现麻醉气体吸附器的使用与躁动的发生显著相关[13、14]。

3.3 拮抗药应用于加快麻醉苏醒

近年来多种药物用于加快麻醉苏醒，氨茶碱，纳洛酮，多沙普仑。

3.3.1 氨茶碱

氨茶碱可以改善清醒度，促进阿片类药物引起的中枢神经系统抑制的逆转过程，同时改善神经肌肉传导功能，增加骨骼肌张力，并能明显增强膈肌的收缩力，是一种较为理想的全麻催醒药。但其使用后的副作用较多，大剂量（5mgkg-1）可出现恶心、呕吐、心动过速、心律失常甚至惊厥等[15]。

3.3.2纳洛酮

纳洛酮是阿片受体纯拮抗剂，对麻醉镇痛药有特异拮抗作用。文献报道纳洛酮对某些非麻醉镇痛药如安定等亦有非特异性逆转作用[16]。大剂量快速静脉推注纳洛酮可以引起严重高血压，阵发性房性心动过速，室性心动过速或室颤、猝死、急性肺水肿等[17]。

3.3.3 盐酸多沙普仑

盐酸多沙普仑是非特异性呼吸兴奋药，作用机制是直接、特效的作用于呼吸中枢，并同时兴奋外周化学感受器。临床用药后可使呼吸加深，频率加快，改善通气功能其效果与麻醉药剂量、手术时间、停药时间有关。但其用于催醒后可能发生反跳现象，用药过量可发生出汗，肌肉震颤，瞳孔散大，精神失常，躁动，血压升高，心动过速或过缓，唾液分泌增多，咳嗽或支气管痉挛，甚至肺水肿[18]。

中枢兴奋药及某些拮抗药的使用不仅增加术后患者的护理难度，而且因为某些拮抗药的作用时间短于其拮抗的麻醉药，所以还存在着回病房后再次麻醉的危险。

3.4 纯氧肺泡冲洗在吸入麻醉苏醒期的应用

应用纯氧进行洗肺，依旧是临床上常用的加快吸入麻醉药排出的方法，毛卫克等[19]人研究发现应用较小流量纯氧洗肺时2L/min肺泡呼出气麻醉药浓度下降速度缓慢。因气流量仅达正常分钟通气量的1/3左右，此时约有2/3呼出气被重复吸入，导致呼末-吸入七氟醚浓度差增大受限，依浓度差的弥散减缓。苏醒时间延长。

大量试验研究发现在麻醉苏醒期，随新鲜气流量增大，七氟醚排出速度加快，苏醒亦较快。由于高于分钟通气量的新鲜气流无重复吸入能使肺内七氟醚排除加快。但也有研究发现这种采用大流量新鲜气体不断冲洗环路，不仅浪费气源，还污染环境[20]。麻醉废气对手术室的工作人员的心理行为、慢性遗传学（包括致突变、致癌、致畸）以及生育功能等方面可能产生健康危害[21]。更会影响病人的生理状况，特别是可以使病人产生不必要的低碳酸血症，这是由于机械通气时，持续大流量的新鲜气体可以在呼吸暂停时相继进入肺内，引起病人通气量增加，造成PaCO2下降[22、23]。低PaCO2引起脑血管收缩，脑血流量减少，低CO2血症还可以导致呼吸型碱血症的发生，而严重低碳酸血症会降低呼吸中枢敏感性致使自主呼吸停止，同时也可以使氧解离曲线左移，并影响血清K+和Ca2+浓度，引起神经肌肉兴奋性增加，严重电解质紊乱，有时可危及生命[24]。

Voepel-Lewis等[25]的研究发现苏醒时间过短是导致术后躁动的独立危险因素之一。中枢局灶敏感化可能是吸入麻醉诱发躁动的机制。由于吸入麻醉术后患者在苏醒过程中中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时，皮质下中枢却逐渐活跃，导致中枢局灶敏感化，这种功能完整性的缺失影响了患者对感觉的反应和处理能力，在某些有害刺激的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动[26]。而苏醒期躁动可能发生血压升高，心率增快以及坠床，自行拔除各种引流管或气管导管，造成手术部位出血，甚至窒息等严重并发症[27]。

4 苏醒期躁动

（1）全麻苏醒期躁动(emergence agitation, EA )是麻醉苏醒期的不良反应之一，患者注意力不能集中，对不良刺激高度敏感，以兴奋、躁动、定向障碍为特征，临床表现为焦虑和躁动、兴奋，极度烦躁、挣扎、有的病人试图翻身、坐起;不能耐受气管导管的刺激，有呛咳，企图拔除气管导管、尿管、胃管、输液管及伤口引流管。EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15分钟左右。

（2）EA不仅会对病人本身造成极大的危害，而且对医务人员产生了极大地干扰，病人躁动时，心率增快，血压升高，呼吸浅愉，血氧饱和度下降。全麻苏醒期患者出现躁动，如不及时处理，将引起各种并发症，增加麻醉后危险，增加病人的痛苦，影响手术后的康复。

（3）全麻苏醒期躁动相关与麻醉的原因。①由于麻醉药的残余作用使全麻苏醒期患者脑功能恢复不协调，对各种不适刺激敏感化，表现为痛苦难忍，躁动不安。②麻醉中用药:依托咪醋，氯胺酮、异丙酚，雷米芬太尼均可能引起苏醒期躁动;肌松药残留作用也可致术后严重的焦虑和躁动。③各种不良刺激疼痛、气管导管刺激、尿储留、吸痰、缺氧及CO2储留，是诱发和加重术后躁动的最常见原因。

5 结语

静脉诱导七氟醚复合笑气吸入麻醉维持由于其麻醉过程平稳，麻醉深度易于调节，是目前临床上最常用的麻醉方法。在麻醉苏醒阶段如何使患者迅速安全苏醒是麻醉医生面临的问题，目前常用的方法是在手术结束后给予纯氧对回路内和病人体内的麻醉气体进行冲洗或辅助一些拮抗药加快苏醒，如果吸入纯氧流量不足的情况下对回路和病人体内麻醉气体排出速度就会较缓慢，过多残余不仅可能导致病人烦躁、呕吐，甚至抑制清醒状况和呼吸。但一味追求排出麻醉气体速度而无限制的增大吸入纯氧流量不但会造成大量气源的浪费，而且可能使病人产生低碳酸血症，甚至造成呼吸性碱中毒以及苏醒气躁动和苏醒后再麻醉。临床上如何选择氧流量可使吸入的麻醉气体迅速排除，使患者既能迅速苏醒，对周围环境影响小，又不影响患者正常的呼吸参数，相关研究报道甚少，有待于进一步研究讨论。

（作者单位：贵州医科大学附属医院）

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