内科护理记录存在的问题及改进方法

●令狐莲莲

内科护理记录存在的问题及改进方法

●令狐莲莲

目的：探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程。方法：通过设计使用一系列表格式护理记录单，建立护理记录程序，记录护理工作的全过程，使护理记录内容客观、准确。结果：实施前后护士书写护理记录满意度比较，初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：设计使用一系列表格式护理记录单，记录护理工作全过程，建立护理记录程序，达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的。同时突出专科专病特点，提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量，提高了护理记录科学性和规范性。

内科护理记录；问题；改进方法

1 资料

选取2013年9月～2014年8月收住于某中医医院的980例患者及工作的220名临床护理人员。

1.1 住院患者纳入标准

（1）住院满3天以上者；

（2）年龄＞18岁，认知判断能力正常，无沟通障碍，无精神病史。

（3）病情稳定，无严重并发症。

1.2 排除标准

（1）病情危重者；

（2）不愿配合接受问卷调查者。

1.3 临床护理人员

（1）具有护士资格证；

（2）在宝鸡市中医医院工作≥1年。

1.4 排除标准

（1）进修、实习护士；

（2）不愿参与此次调查者。两组护理人员文化程度及职称比较无统计学差异（P＞0.05）。

2 护理记录程序的建立

2.1 表格式护理记录单的设计原则

（1）遵循相关法律法规和规范的基本要求。

（2）与其他病历资料保持一致性，避免矛盾、错误及重复。

（3）以数字和符号取代文字描述，力求简明、客观、易懂、节时。

（4）除一般项目，病情观察、护理措施和效果等内容可根据专科特点细化具体项目。

2.2 研究确定记录项目

参照《病历书写基本规范》和陕西省《护理工作制度》《护理质量标准》，查阅文献，调查临床护理记录书写情况，分析整理记录中存在问题。用临床路径和护理程序的理论和思路认真梳理住院患者护理全过程，归纳护理记录应包括入院评估、护理记录、健康教育、出院记录四大部分，研究设计表格式护理记录单，观察使用效果。

2.3 设计表格式护理记录单模版

由院护理文书质控小组牵头设计共性模版（母版），在母板的基础上，根据我院学科设置及专业特点，组织相关科室护士长、护理骨干设计具备专科专病特点的护理记录单（子版）。

（1）护理记录单首页-入院评估单：患者住院后，接诊护士全面评估患者，根据患者的具体情况，完成入院评估记录。在此基础上根据专科特点及需要，设计了产科、儿科入院评估单。

（2）护理记录单续页：是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。在母版的基础上根据专科特点及需要，设计了脑病专科、呼吸内科、骨科专科、手外专科及抗凝溶栓药物使用等7种专科表格式护理记录单。

（3）健康教育执行及评价单：是记录护士对患者住院期间健康教育的全过程。在内科和骨外科患者健康教育执行及评价单基础上，为突出专科和中医特色，设计了妇科、产科、肾内科、肛周疾病、中风、胃脘痛、糖尿病、高血压及冠心病9种专科专病健康教育执行及评价单。

（4）危重患者护理计划：根据我院的学科设置，制定了8种表格式危重患者护理计划。规范危重患者的护理行为。

（5）护理风险评估记录表：设计了6种风险评估记录表，对住院患者有可能存在的护理风险进行预警和干预。

将设计好的表格式护理记录单上报护理质控委员会，进行分析、讨论、完善，最后请省级护理专家进行评估、审核，最终定稿。

应用表格式护理记录单记录，建立护理记录程序。修定中医医院护理文书书写规范，统一标准。对全院护士进行培训，详细解读书写规范。各专科制定科内护理记录表格书写模版，在科内进行培训考核，使全体护士人人掌握，于2013年9月开始在临床科室使用。收集资料，分析其规范性、科学性、实用性，在实践中完善。

2.4 护理记录的质量控制

院护理质控小组每月对运行的表格式护理记录书写情况进行质控检查，及时评价护理记录书写质量，分析汇总质控结果，对存在的共性问题进行分析，讨论并提出切实可行的整改措施，于每月在系统护理大查房时进行集中反馈。对存在的个性问题现场反馈至科室护士长，并监督整改，使护理记录书写质量持续改进。

每个护理单元以科室护理质控小组为依托，建立责任护士、责任组长、护士长三级护理文书质控体系，实施护理记录书写的实时质控。

2.5 评价方法

采用前后对照的方法，观察对比护理记录程序建立后，护士记录护理文书书写护理记录所用时间、书写护理记录满意度、护理记录书写质量、患者对护理工作满意度等的变化。

2.6 评价标准

自行设计问卷调查表。采用随机抽样的方法，抽查实施前后护士护理记录书写情况，评价护士书写满意度。得分≥85分为满意。此表经预实验，其Cronbach'sα值为0.82。同时考核比较初级护士书写同一病种护理记录单所用时间。

对运行的护理记录程序表格进行书写质量检查打分，评价实施前后护理记录书写质量。《宝鸡市中医医院护理文书书写质量检查标准》，每份护理记录满分100分，合格分为90分。一处不符合要求扣1～2分；字迹不清、涂改一处扣0.5～1分；与患者实际情况不相符一处扣2分；护理文件书写合格率不达标扣5分。

发放《宝鸡市中医医院住院患者对护理工作满意度调查表》，比较分析实施前后住院患者对护理工作满意度。该调查表为我院自行设计，满分100分，问卷得分≥85分为满意，计算满意度。此表经预实验，其Cronbach'sα系数为0.85。

2.7 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结论

本研究结果表明表格式护理记录单提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量。表格把观察项目专科化、具体化，将重点观察内容一一罗列，内容客观、填写简洁、方便，避免了护理人员对病情观察描述不准确，克服了护士因文字总结差异对病情描述客观性的影响。既方便、不宜遗漏内容，又动态反映患者病情变化及护理治疗全过程，明确指出病情观察的要点，促使每班护士认真观察病情，提高了护士的专业素质和观察、解决问题的能力，对低年资护士、轮转护士尽快提高专科护理记录水平起到了积极的指导作用。由于方便护士书写，减少了刮、涂、修改护理记录的现象，减少文书书写缺陷，保证了护理记录的客观、真实、及时和规范，从而提高护士护理记录书写满意度和护理记录书写内涵质量。

护理文书承载了护理措施、治疗效果、患者病情、健康指导等重要信息。护理记录可对相关护理工作给予及时性评价，结合评价结果可有效调整治疗计划，使患者得到更优质的医疗护理服务。一旦出现医疗纠纷，护理记录将作为重要的法律依据用于法律举证。当然护理记录的核心作用并不是仅作为举证材料，而是为了促进护理质量的逐步提升，尽可能避免护理纠纷。在这种要求下，护理记录的真实性、客观性及准确性必然要得到保证，才能使其充分发挥作用。本研究通过应用表格式护理记录方式，有效提升了护理记录质量，为护理工作具体实施提供了有力支持，促使护理服务质量达到了新的高度。

（作者单位：遵义市第一人民医院）

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