尿外科腹腔镜手术常见并发症的预防及处理

2017-02-01袁朝勇

保健文汇 2017年4期

关键词：腹针气腹泌尿外科

●袁朝勇

尿外科腹腔镜手术常见并发症的预防及处理

●袁朝勇

近年来，随着医学技术的不断发展、进步，腹腔镜手术具有创伤小、外表美观、术后患者恢复快等优势，在临床上得到广泛的应用，也广泛应用于泌尿外科的疾病诊断和治疗中。但是，由于是创伤性的手术，腹腔镜手术患者亦会在术中出现并发症的情况。

尿外科；腹腔镜手术；并发症；预防处理

1 穿刺相关并发症

穿刺套管置入是腹腔镜手术操作完成的前提，也是腹腔镜手术区别于开放手术所特有的并发症。相关文献报道显示，75%～87．5%的大血管损伤发生在Veress气腹针或第一个穿刺套管置入时；Veress气腹针及首个穿刺套管置入是腹腔镜手术中最危险的步骤，此时发生的并发症占全部手术并发症的4 0%，也是导致患者死亡最常见的原因。

穿刺引起的并发症主要包括血管损伤、肠道损伤及其他损伤；造成腹腔镜穿刺损伤原因可以概括为患者因素、术者因素及穿刺方式。相关研究显示，既往腹部手术史、腹膜炎、腹部胀气及肠梗阻是经腹腔手术

入路穿刺相关并发症发生的重要原因。因此，术前必须详细了解患者病史，对于存在上述危险因素的患者可考虑经腹膜后入路。经腹腔入路相关手术的首个穿刺位点多选择脐周；首个穿刺套管置入方式多采用Veress气腹针技术或Hasso n技术。Veress气腹针技术是经腹腔入路首个穿刺套管置入最常用的方法[1-3]：穿刺前须首先明确Veress气腹针通畅及保护装置完好；然后，以巾钳上提腹直肌前鞘，确保腹壁远离网膜及肠管；气腹针进入腹腔后有明显落空感，可以通过注水实验明确其位置是否正常；接CO2气腹后，注意观察腹部膨隆情况及气腹压变化。若穿刺进针突破感异常，气体流量、腹压变化不匹配，甚至穿刺针抽吸出血性或肠道内容物，则表明穿刺失败；此时要及时停止操作并分析相关原因，必要时及时剖腹探查。气腹压缓慢升高，腹部均匀膨隆通常是Veress气腹针位置正常的标志。待腹部适当膨隆后退出气腹针，置入穿刺套管。

坚实的解剖学基础是减少穿刺并发症发生的基本前提。脐部皮肤至腹主动脉分叉距离平均为5cm，穿刺时将穿刺套管向骨盆方向倾斜4 5°，不偏离中线是避免损伤腹主动脉、下腔静脉和髂血管的关键。为避免血管及肠道损伤，若患者可耐受，可适当提高气腹压；有文献显示，穿刺套管置入时可将气腹压升高至17mmHg。Hasson穿刺套管置入也是临床常用的穿刺技术。同Veress气腹针穿刺套管置入技术相比，Has-son穿刺套管置入操作稍为复杂：术者需逐层切开、分离腹壁组织，直至打开腹膜，进入腹腔。越来越多的研究表明，Hasso n穿刺套管置入技术较Veress气腹针技术更安全可靠，相关穿刺并发症的发生率更低。尽管在实际临床工作中，采用Veress气腹针技术还是Hasso n穿刺套管置入技术常有赖于术者的经验及个人偏好，但考虑到穿刺损伤较高的发生率，以及穿刺所导致的大血管损伤和肠道损伤所致后果的严重性，采用Hasso n穿刺套管置入仍不失为最佳选择。我院泌尿外科开展的经腹腹腔镜手术，诸如膀胱癌根治术、前列腺癌根治术等均采用Hasso n穿刺套管置入技术。

经后腹腔入路常见的穿刺并发症为穿刺通道出血、气胸及血气胸等，多为穿刺套管损伤肋间血管、膈肌或胸膜所致。正确的穿刺点定位是避免相关损伤最简便的方法：首个穿刺套管置入位点要明确定位于12肋下缘肋脊角处；对于因肥胖无法通过触诊明确12肋的患者，可以进行术中超声定位。

2 术中并发症

2.1 实质脏器损伤

腹腔镜手术同样可造成实质脏器损伤，如肝损伤，肾脏损伤，脾脏损伤，胰腺损伤等。左肾上极、左肾上腺手术的牵拉操作容易撕裂脾脏，游离左肾上极容易损伤脾静脉，术中尽量避免直接牵拉脾脏，充分游离脾结肠、脾肾韧带。一旦发生脾损伤，应立即用外科止血器械及材料处理，建议关闭气腹观察5分钟。严重的损伤如出血难以止血时可考虑行脾切除。肾脏损伤多发生于肾周器官手术中，例如同侧肾上腺手术、肾盂成型术以及输尿管上段切开取石术等，多为解剖层次及位置不清晰或肾周粘连较重所导致。术中应正确把握解剖层次，理解相关位置关系，分离时做到钝锐结合。如出现轻微肾脏损伤可采用压迫止血处理，若较大损伤则应在阻断肾动脉后及时行缝扎止血。肝脏损伤多发生于经腹腔入路的右侧肾上腺或肾切除术，术中应注意肝脏的解剖位置，小心分离，减少电凝损伤，此外，可以应用钝头器械并加垫一块小方纱推开肝右叶，可减少手术过程中的肝脏损伤[4]。胰腺损伤发生的概率相对较低，多发生于左侧肾上腺或左肾切除过程中。因此，在进行上述手术过程中，需时刻注意胰腺或胰尾的解剖，操作轻柔，保持术野清晰；同时避免不必要的电凝。若术中发现胰腺挫伤，要在相关科室医师的指导下给予及时的修复或处理，避免胰瘘的发生。

2.2 膈肌和腹膜损伤

同腹腔脏器损伤相比，胸腔脏器相关损伤发生的概率较低。常见的胸腔损伤并发症主要包括气胸、血气胸等，膈肌及胸膜损伤是导致气胸、血气胸发生的主要原因。同经腹腔手术相比，经后腹腔手术发生气胸的可能性更大（27），相关的操作主要发生在肾脏及周围组织游离过程中，以及经后腹腔手术穿刺套管置入时（28,29）。对于胸膜损伤，首先，脏器游离过程中注意避免损伤膈肌，如果术中发现膈肌或胸膜损伤，要立即通知麻醉医生，以保障患者通气正常及血流动力学稳定；情况允许时可以在腹腔镜下修复损伤的膈肌，采用2－0可吸收线缝合损伤的膈肌，如有必要可考虑行胸腔穿刺引流以避免血气胸的发生引起的呼吸障碍。

2.3 管损伤

血管损伤是最常见的泌尿外科腹腔镜手术并发症，其总体发生率介于0.5%～3.0%。血管损伤中的大血管损伤是最严重的腹腔镜手术并发症，主要发生在腹主动脉远端、下腔静脉及其分支。针对腹腔镜手术相关并发症的研究表明，大血管损伤是导致患者死亡最常见的并发症；一旦发生大血管损伤，其致死率高达2.4%；除此之外，腹腔镜手术因大血管损伤改为开放手术的比率高达45%，是腹腔镜改为开放手术最常见的原因。

也有研究显示腹腔镜手术相关大血管损伤的概率较低，介于0.01%～0.64%；但许多学者认为大血管损伤的概率可能被大大低估了，针对25位腹腔镜手术专家的调查研究显示，12位腹腔镜专家经历过总计19次腹腔镜手术大血管损伤，其中8次损伤腹主动脉。与开放性手术一样，腹腔镜技术血管损伤可以发生于手术中的各个环节；但二者又有不同，开放性手术血管损伤发生时，术者通常可以在第一时间用手及各种手术器械控制出血，腹腔镜手术中的相关操作则更为缓慢、复杂。因此，充分的术前准备，尽量避免术者血管损伤是腹腔镜手术的重中之重。

发生血管损伤时，首先要及时判断出血类型，明确是动脉出血还是静脉出血。动脉性出血多为喷射性，血色鲜红；对于动脉出血，需用纱布压迫破损处，吸引器及时清理积血，清楚暴露术野；必要时增加穿刺通道辅助相关操作。明确出血动脉后可用血管夹将其夹闭。如果动脉出血腔镜下无法及时处理，可用腔镜分离钳加持纱布压迫止血，并及时中转开放手术；同时与麻醉医师沟通，维持血流动力学稳定或输血等；必要时请血管外科医师指导相关诊治。

静脉性出血多表现为涌出或缓慢渗出。对于静脉性出血可首先增加气腹压，多数静脉性出血会停止，吸引器清理术野积血时造成的低腹压会有助于寻找出血点。较明确的静脉出血首选血管夹夹闭；无法夹闭的血管，可以考虑腔镜下缝合；若出血部位无法明确或破损程度严重无法腔镜缝合，可考虑行开放手术处理。通常不建议广泛电凝止血，特别是单极电凝，其热弧半径较大，产生的大量热量易造成周围器官的损伤。