重型颅脑损伤患者早期营养支持的研究进展

2017-02-01简清

保健文汇 2017年1期

关键词：颅脑营养功能

●简清

重型颅脑损伤患者早期营养支持的研究进展

●简清

从重型颅脑损伤患者早期营养支持的目的、肠外营养与肠内营养的治疗效果比较、重型颅脑损伤患者肠内营养的时机、重型颅脑损伤患者肠内营养制剂种类的选择等方面综述早期营养支持的研究进展。

路脑损伤；早期营养；研究进展

重型颅脑损伤病情危重且复杂，患者均存在不同程度的昏迷，死亡率和致残率均较高。由于患者不能自主进食，且胃肠外营养往往不能完全满足患者的能量及各种营养成份的需要，因此在重型颅脑损伤患者的治疗过程中，早期插鼻胃管给予肠内营养支持是治疗中极为重要的环节之一。肠内营养支持治疗是否及时、合理，对患者的苏醒、改善免疫功能、减少并发症发生以及促进脑功能恢复等方面有着非常重要的意义[1]。现综述重型颅脑损伤患者早期营养支持的研究进展如下。

1 重型颅脑损伤患者早期营养支持的目的

患者发生重型颅脑损伤后，下丘脑、脑干与边缘系统的功能均受到影响，分泌大量的儿茶酚胺、组胺等血管活性物质，使胃肠道平滑肌收缩；通过垂体-肾上腺轴释放大量糖皮质激素，产生大量胃酸，同时抑制蛋白质的合成；交感神经兴奋使血管痉挛，胃排空减缓，食物滞留可刺激胃壁细胞过量分泌胃酸；同时小肠内滞留食糜反流入胃，其中的胰蛋白酶、水解酶使胃粘膜屏障破坏加重[2]。能量消耗增加，蛋白质分解加速，导致严重的低蛋白血症。因此，及时有效地给予营养支持尤为重要。不仅要选择合适的营养支持途径，以尽量减少并发症的发生，同时充分评估患者的代谢状况，根据患者的具体情况制定个体化的营养支持方案，达到早期补充足够的热量、蛋白质和各种营养素，减少负氮平衡，同时有助于改变代谢反应、降低感染发生率、防治并发症的发生等目的，从而改善患者的预后[3-4]。

2 重型颅脑损伤患者肠外营养与肠内营养的治疗效果比较

营养支持方式分为肠外营养和肠内营养两种，肠外营养从静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、补充必要的电解质及微量元素，但单纯的静脉补液无法满足患者机体对能量的需求，最终导致代谢紊乱和免疫功能低下，引发一系列并发症的发生[5-6]。其优点为可控性好，调配方便，可以提供组织、器官修复、维持、改善功能所需要的底物，但易导致肝功能损害。与肠外营养相比，肠内营养通过鼻胃管注入营养丰富的各种匀浆膳，这种匀浆膳具有更符合人体生理特性、保护胃肠道黏膜、安全以及价格低廉等优点，早期肠内营养更符合患者生理代谢的需要，还能减轻应激反应，一定程度上减轻机体的高代谢状态[7]。肠内营养还能提供比肠外营养更完全的营养素，能刺激肠粘膜上皮细胞增殖与生长，维持肠道结构及功能的完整性[8]。这样既可防止肠道病原菌侵入和易位，又可降低感染及多器官功能衰竭的发生率。胡静[9]研究表明：早期肠内营养组与肠外营养组比较，早期肠内营养组预后情况(治疗好转率、死亡率)、并发症发生情况(肺部感染率、消化道出血率)、营养改善情况(白蛋白、体重增加值)与早期肠外营养组比较有统计学意义（P＜0.05)，前者明显优于后者。张国花等[10]研究结果显示，两组都有利于患者术后蛋白的恢复，但肠内营养组更好地提供了机体蛋白合成的底物，且营养成分有利于机体的吸收和利用，促进患者内脏蛋白的合成和营养状况的恢复，更加符合生理代谢的要求，对促进颅脑损伤的恢复获得较大的益处。

3 重型颅脑损伤患者肠内营养的时机

重型颅脑损伤后导致机体分解代谢增强和能量消耗增加，是正常静息状态下的1～1.5倍[11]，这种情况在病后1W内最明显，且持续时间较长，在2～3W内难以达到正氮平衡。特别在脑水肿高峰期，限制患者液体入量，且应用大量脱水剂，只补充葡萄糖、生理盐水和电解质等液体，这使患者的能量需求得不到满足并处于一种饥饿或半饥饿状态。这时候如果不及时给予肠内营养支持，患者极容易出现负氮平衡，导致机体迅速消瘦、免疫功能下降，发生低蛋白血症，从而引起伤口愈合不良，增加了感染的发生，严重影响了脑功能的恢复。住院时间延长，增加了患者的经济负担。有研究证实[12]：颅脑损伤后3小时即可引起明显的胃肠粘膜结构和屏障功能损害，至伤后72小时达高峰，此损害可持续7天。而重型颅脑损伤患者大多数胃肠道消化与吸收功能健全，有学者主张[13]伤后24h即开始肠内营养支持。黎仲雅[14]进行了试验，证明患者的小肠在手术之后的几个小时就可以恢复蠕动、吸收及消化，所以说在患者接受手术治疗之后的早期，就可以进行肠内营养支持了。魏红玲[15]研究结果为伤后24～48h内，在血流动力学稳定，无禁忌证的情况下开始肠内营养。我科在伤后48～72h开始给予肠内营养支持，对保护胃肠功能和加快患者康复收到了较好的效果。

4 重型颅脑损伤患者肠内营养制剂种类的选择

近年来随着医疗技术的不断发展，商品型肠内营养制剂品种较多，但在临床上多数患者的早期营养支持是以家庭自制流食为主，并没有得到正确、合理的营养支持治疗。韩婷等专家[16]根据颅脑损伤患者的营养状况及实际需要，按照标准营养配方，结合患者病情，自行配制营养液用于肠内营养支持治疗，并与商品型营养液及自制的普通流质饮食的应用效果进行比较，探索一种安全、有效、经济的肠内营养方式。陈郸等[17]调查结果显示：营养支持三周后，正规营养支持治疗组（使用商品型制剂）患者总蛋白、白蛋白、前清蛋白、转铁蛋白等均高于家庭自制匀浆患者；治疗组患者的死亡率及肺部、泌尿系统感染及褥疮的发生率均低于对照组；治疗组患者三周后的格拉斯哥评分高于对照组。说明正确、合理的营养支持，对于改善颅脑损伤伴意识障碍患者的营养状况，降低感染并发症的发生非常重要。不适宜的喂养途径、方式、成分及时间是影响早期肠内营养顺利实施的重要因素，也可能是导致喂养并发症的关键原因之一[18]。我科也做了这方面的研究，观察组给予商品型制剂（西安力邦临床营养有限公司生产的立适康系列匀浆膳），对照组采用自制的流质（牛奶、瘦肉浆、青菜浆和米粉等煮成）的喂养方式。结果：观察组在给予肠内营养后，机体的各项营养指标并没有降低，仍维持在正常水平及以上；而对照组则是逐渐下降，时间越长越明显,说明对照组的营养素供给不能满足机体的需要。由此可见，传统的自制营养配方在热量、蛋白质、维生素、微量元素等方面均不能满足重症患者的营养需求，而商品型制剂各种营养成分齐全、均衡,、吸收好，生物利用度高，且根据个体差异使用不同的配方，完全能满足重症患者的营养需求，含有的膳食纤维可有效调节肠道功能、延缓血糖的吸收及利用、促进肠蠕动、维持肠道正常功能，从而改善重症患者的营养状况[19-21]。李淑敏等[22]研究同样表明，应用商品型营养流食，观察组患者各项营养指标较对照组下降少，且感染的发生率亦低于对照组，神经功能缺损评分较对照组明显改善，预后较对照组好。证实商品型制剂肠内营养支持较家庭自制的肠内营养支持可明显改善患者预后。赵宁珍[23]也进行了立适康肠内营养对老年脑出血患者免疫功能影响的研究，发现在患者治疗第4周后血清清蛋白浓度、血清IgA、IgM及IgG均高于对照组，表明早期立适康肠内营养支持治疗可改善脑出血患者营养状况和体液免疫功能。强杰等[24]研究结果也证明了商品型肠内营养乳剂能改善危重患者的营养状况。

综上所述，重型颅脑损伤患者早期实施胃肠内营养支持更符合患者生理要求，有利于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，增加肠黏膜血流、促进肠蠕动、维持肠道及机体免疫功能，减少肠源性感染发生，还可防止肠道菌群易位，减少或避免多器官功能衰竭等[25]，颅脑损伤患者早期接受正规合理的肠内营养支持可有效地改善其营养状况，改善患者预后，提高生存率，对促进患者早日康复具有积极的临床意义。

（作者单位：广西钦州市灵山县人民医院神经外科）

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