血液灌流联合血液透析的临床应用及护理

●夏珍

血液灌流联合血液透析的临床应用及护理

●夏珍

目的：探讨血液灌流(hemoperfusion，HP)联合血液透析(hemodialysis，HD)的临床作用及护理。方法：血液灌流与血液透析交替进行：治疗12例药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭患者。血液灌流与血液透析同时进行：治疗12例尿毒症患者。结果：药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭的7例患者中，6例治愈，肾功能恢复正常，死亡1例。尿毒症的10例患者中，经过6～8次HP+HD后，患者睡眠、食欲、皮肤瘙痒症状及营养状况明显改善，3例甲旁亢患者的甲状旁腺素显著下降，2例心包炎患者的心包积液消失。结论：血液灌流联合血液透析是药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭的必要治疗手段。2种方法联合应用起到优势互补的治疗作用，能明显改善尿毒症患者的中分子中毒症状，对预防透析相关并发症，改善患者的预后有重要的临床意义。

血液灌流；血液透析；护理

血液灌流（HP）与血液透析（HP）联合治疗是血液净化常用的可靠方法之一。在中毒、尿毒症、肝性脑病等病症的抢救与治疗中发挥着重要的作用。为了发挥HP和HD的各自优点，我们采用这两种血液净化方式联合进行，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年10月—2016年10月采用HP+HD联合治疗患者18例，其中男12例，女6例，年龄25～72岁，药物、毒物中毒伴急性肾功能衰竭8例，尿毒症10例。

1.2 方法

1.2.1 血液通路

为直接动静脉穿刺建立通路，一般选择桡动脉-贵要静脉、足背动脉-大隐静脉，有条件行股静脉插入双腔留置导管，患者一般病情急、血压偏低、周围循环差，而且血液净化时要求血流量达150-200ml/min，同时要使用大量肝素，因此要求穿刺动作要快，熟练和准确。

1.2.2 具体操作

把灌流器与透析器垂直固定在透析机支架上，高低相当于患者的心脏水平，灌流器吊在透析器之前（以免治疗中经透析器脱水后，血液浓缩，血流阻力增大，致灌流器凝血），选用5%的葡萄糖在灌流器内分布均匀，碳颗粒吸湿后膨胀，轻轻敲打，帮助空气完全排出。然后，用1500-2000ml肝素生理盐水（每500ml内加40g肝素），以200ml/min流量冲洗，用手轻拍灌流器及透析器以排除气泡并除去微粒。使全部血路管、灌流器及透析器均充满液体，再开启透析闭路循环20分钟即可上机。肝素用量有出血倾向者用低分子肝素抗凝。不追加，无出血者肝素用量同普通透析。只是HP结束后继续透析时追加肝素，时间延长半小时，先HP、HD2小时，达到饱和后取下灌流器，再继续透析2小时左右。

1.2.3 抗凝方法

肝素首剂量30mg，后每小时8mg维持，或低分子肝素0.4ml静脉注射，不追加。

2 结果

（1）药物，毒物中毒伴急性肾功能衰竭的8例患者中，7例治愈，肾功能恢复正常。1例死亡。

（2）尿毒症10例患者中，经过6～8次HP+HD后，患者的睡眠、食欲、皮肤瘙痒症状及营养状况明显改善，3例甲旁亢患者的甲状旁腺素显著下降，2例心包炎患者的心包积液消失，低血压状态改善，透析耐受性增强。

3 护理

3.1 严密观察血压变化

低血压是血液灌流最常见的并发症之一，对于血压偏低的患者，在灌流开始时，动脉端引出血液后，静脉端应同时接到血管通路上，将预冲液全部输回体内。治疗过程中一旦发生低血压，应立即减慢血流，去枕平卧，头低位，快速静脉输入0.9%氯化钠注射液或25%葡萄糖溶液250～500ml，以维持患者一定的血容量，也可以持续静脉滴注白蛋白、血浆等，或使用升压药。

3.2 防止体外循环凝血

凝血发生的常见原因是血流量不足或抗凝剂用量不足。治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化，动、静脉壶壁，滤网有无凝血块，若动脉压持续升高，提示灌流器内阻力增加，有凝血倾向，应增加肝素用量；若静脉压持续升高，可能是静脉管道凝血或滤网堵塞；若动脉压持续升高而静脉压降低，提示体外循环系统广泛凝血，应立即处理。

3.3 密切观察病情

血小板减少是血液灌流典型的副作用，应注意观察患者有无出血倾向。若患者在灌流后0.5～1h出现寒战、发热，提示吸附剂生物相容性差，可静脉注射地塞米松5～10mg。若患者出现胸闷、呼吸困难，应考虑炭粒栓塞的可能，应立即终止灌流，并吸氧及采取其他抢救措施。

4 讨论

血液透析对小分子毒素如尿毒素、肌酐、尿酸等清除效果较好，但对分子量大于500D的中、大分子毒素清除效果差。而血液灌流利用吸附的原理，能清除血液中分子量大、脂溶性高、易与蛋白质结合的毒素，在某些中毒导致急性。肾衰或在原有肾功能衰竭基础上又发生急性药物、毒物中毒时，HP+HD既可清除水分和尿毒症毒素，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，能达到清除特殊毒物的目的。

尿毒症毒素是一大组体内代谢产物，根据分子量大小，分为小分子毒素（分子量＜500D），中分子毒素(分子量500～5000D)，大分子毒素（分子量＞5000D）。

HP与HD联合应用，利用优势互补的2种血液净化方式能全面清除肾衰患者体内的代谢产物、毒素、致病因子，以及调节水、电解质、酸碱平衡，具有较好的临床使用价值，对预防透析相关并发症，改善患者的预后有重要的临床意义，为尿毒症患者开辟了新的治疗途径。

（作者单位：江西省上饶县人民医院血透室）

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