银屑病的长期治疗和管理

●陈海强

银屑病的长期治疗和管理

●陈海强

本文对目前阶段银屑病治疗采取的高效安全方案，主要包括药物、剂量和时间等方面。对银屑病患者心理特质及治疗依从性的重要性进行了着重强调；对药物治疗或其他手段是否可行作出进一步分析；对新研制出的一些药物进行有效性分析，对一些治疗手段的安全性进行探究。

银屑病；长期治疗；管理措施

银屑病属于慢性炎症性皮肤病，较为常见，也容易反复，存在较为复杂的病因。银屑病具有顽固性特点，一般都是要进行长期甚至是终身的治疗的。特别是现在的银屑病患者不单单只有皮肤组织和关节受损的情况，往往还存在一些并发症，诸如肥胖、心血管疾病、代谢综合征等。就其治疗过程来看，十分复杂漫长，而且具有反复性，患者往往易焦虑、紧张等。因而，可以说银屑病是一种反复发作的心－身失调的全身系统性疾病[1]。当前银屑病以药物治疗、物理治疗、生物制剂治疗以及心理治疗等为主。

1 药物治疗

1.1 外用药

关于药物和剂型的选择主要是以要皮疹的部位、性质等为依据。为了尽可能避免不良反应的风险，患者需要长期用药的话，就要间断式使用。糖皮质激素有着广泛的应用，联合使用角质松解剂水杨酸，有助于其效能的增强，在鳞屑较厚的银屑病斑块处使用为佳；联合使用倍他米松与卡泊三醇，可以取得超过单独用的疗效。进行52周的临床研究，结果并未发现明显毒副作用，这一方法在躯干和四肢处使用为佳，不可在脸部或皮肤皱褶处使用。

1.2 内用药

在治疗银屑病方面，甲氨蝶呤首当其冲，不仅疗效好，费用却不高。为了尽可能减少剂量、降低毒副作用，在使用甲氨蝶呤的同时可以联合使用补骨脂素光化学疗法(PUVA)、窄谱中波紫外线( NB-UVB)光疗等。联合用秋水仙碱来对全身泛发脓疱型银屑病进行治疗；联合用环孢素可用于对药物不敏感的银屑病和银屑病关节炎的治疗。另外，还有阿维A酸或环孢素类的口服全身治疗药物，而新基（Celgene）公司的抗炎药物——磷酸二酯酶-4抑制剂阿普司特（apremilast，Otezla）是20年来首个获得批准用于治疗银屑病的口服药物。这一药物于2014年9月、2015年1月相继在美国和欧盟获得批准上市。

2 物理疗法

目前用到的物理疗法有以下方法：补骨脂素长波紫外线疗法(PUVA)、长波紫外线、中波紫外线光疗、准分子激光、浴疗等[2]。这些都能与一些药物联合使用，诸如甲氨蝶呤、维甲酸、某些外用药和生物制剂等。窄谱 UVB相比较宽谱UVB和PUVA，具有更好的安全性、有效性。而且孕妇和儿童都能用，针对泛发斑块型银屑病，属于一线治疗方法。起初，剂量要以最小红斑量为基础，相关研究报道指出亚洲人种能够采用光比色法来检测最小红斑量，这一方法使得窄谱 UVB能够更好低应用于临床应用。对于散在局限的皮疹，利用准分子激光、单色准分子激光、靶目标光疗能更具针对性，同时还能降低紫外线积蓄毒副作用。然而光疗虽有效，个人反应效果与最佳治疗期间皆有异，这就可以借助皮内光谱光度测量影像技术来对光疗有效性进行事先判断，以免发生非必要性的治疗。

3 生物制剂

目前使用的以以下三种为主∶（1）阿法赛特，这是T细胞调节制剂；（2）肿瘤坏死因子抑制剂∶阿达木、益赛普、英夫利西和完全人源化抗TNFα单克隆抗体(golimumab)(只用于银屑病型关节炎);（3）IL-12和IL-23 抑制剂∶乌司奴单抗(ustekinumab)[3]。此外，有一些新型生物制剂处在Ⅱ或Ⅲ的临床试验，例如IL-23受体抑制剂APG2305，IL-17A拮抗剂，磷酸二酯酶-4抑制剂、络氨酸激酶抑制剂、1-磷酸鞘氨醇拮抗剂等。因为生物制剂存在靶效应，所以，能很好低促进对银屑病的疗效。然而值得注意的是，有一些生物制剂具有很强的抑制作用，靶目标比较广，这就会引起免疫抑制和感染。在2009年的时候，曾有4例银屑病患者在经过了超过三年的依法利珠治疗，患上了进行性多灶性白质脑病，病因是病毒感染，最终导致死亡。因为生物制剂用时较短，还需要考证其长期使用的安全性。

4 心理治疗

银屑病存在一个较大的发病诱因，那就是紧张焦虑，这也不利于病情的缓解。银屑病亦会对患者的心理精神适应不良模式造成反作用。主要针对患者造成的精神后果是失败感、情感剥夺、社交孤立等。其心理治疗方法主要包括倾听交流、社会支持以及认知疗法等，以此来对银屑病患者的一些心理精神不适进行改善，主要是指焦虑、抑郁、恐惧等，这将有助于皮肤症状的改善，减少复发的可能性，促进患者生活质量的提高。由于银屑病患者的治疗依从性会对最终的效果产生不良影响，因此在治疗的过程中需要对患者在意的方面、个性和工作生活环境等加以充分考虑。针对银屑病患者中并发有心血管疾病的，需要对治疗中存在的毒副作用加以留意，患者中并发有抑郁情况的，则需要对治疗时间、经济花费加以留意。总之，在银屑病治疗的进程中，对于患者关注的内容都要充分关注和考虑，这对患者治疗的依从性有很好的改进作用，最终的治疗也将取得良好的效果。

5 结语

银屑病的治疗需要经历一个漫长的过程，应借助多种手段来对皮疹、并发症加以调控，同时注重对身心健康的调节。另外，对各项安全指标也要进行控制，以防发生药物毒副反应。 如今，在英国、爱尔兰等一些国家数十个银屑病治疗中心都已经建立起来，致力于健康管理，针对银屑病病人治疗设计出系统化的管理干预方案。其不但包括针对患者进行的疾病教育、药物治疗，也包括对患者自身的行为进行管理，对其精神情绪进行疏导等。结果发现大多数患者比较满意，治疗效果令人满意；疾病的程度也得到了极大改善，生活质量有了很大提升。相信我国在不久的将来也会设立这样专业治疗中心，以便我国的银屑病患者都能得到更加安全高效的治疗。

（作者单位：河北省曲阳县人民医院皮肤科）

［1］Smith CH，Barker JN． Psoriasis and its management［J］.BMJ，2006，19，333(7564)∶380 － 384．

［2］Vestergaard P，Rejnmark L，Mosekilde L． High-dose treatment with vitamin a analogues and risk of fractures［J］． Arch Dermatol，2010，146( 5) ∶ 478-482．

［3］Lee E，Koo J． Single-center retrospective study of longterm use of low-dose acitretin ( Soriatane) for psoriasis［J］． J Dermatolog Treat，2004，15( 1) ∶ 8-13．