社会医疗保险的道德风险及其对策研究

张 彤

山西财经大学公共管理学院，山西 太原 030000

社会医疗保险的道德风险及其对策研究

张 彤*

山西财经大学公共管理学院，山西 太原 030000

社会医疗保险一直受到道德风险的困扰，道德风险对社会医疗保险产生了潜在的危害，因此规避社会医疗保险领域的道德风险是确保其健康发展的重要保障，也是医疗保险机构费用控制的关键。经研究发现我国社会医疗保险的运行中存在着严重的道德风险，本文提出了规避社会医疗保险的道德风险的一些可供参考的政策建议。

社会医疗保险；道德风险；表现；对策

一、社会医疗保险中道德风险的主要表现形式

在传统的医疗服务市场上，患者消费了医疗服务机构提供的医疗服务后，按市场价格向医疗服务机构支付医疗费用。但在医疗保险介入后，患者所需支付的医疗费用不再完全由自己承担，也就是说患者支付的实际服务价格低于医疗服务的市场价格，从而增加患者对医疗服务的需求，影响患者的消费行为，诱发了道德风险的发生。医疗服务机构同样也可能有会发生道德风险。

(一)医疗服务需求方道德风险的主要表现

1.过度的医疗消费

医疗保险可以使个人实际支付的医疗费用低于医疗服务的市场价格，也就是说医疗保险在医疗服务供给方与需求方之间加了一个第三方支付者，使得医疗服务需求方所面临的需求价格就可以独立于医疗服务的供给价格，从而促使消费者对医疗服务的需求上升。在这种情况下，人们为了寻求自身的利益最大化，要求大夫开好药、开贵药、小病大养等，很多患者存在多多益善的念头，从而导致不必要的医疗资源浪费和医疗费用的增长。

2.医保卡的违规使用

很多没有参加医疗保险的患者在就医时不愿按市场价格给付较高的医疗费用，于是就出现了非参保人冒用参保人医保卡就医的现象，造成了极大的医疗资源浪费。

(二)医疗服务供给方道德风险的主要表现

1.虚报费用

有的医疗服务者编造虚假病历骗取医疗保险的补偿，或将患者的门诊治疗费按住院治疗费进行申报，导致出现“挂床病人”、“分解住院”等现象。

2.提供过度的医疗服务

我国的医疗费用支付方式是按服务项目付费，在这种支付方式下，医疗机构提供越多的医疗服务就可以获得越多的经济利益，而大部分医生的薪资与其所提供的医疗服务数量有关，一些医生为了满足自身利益最大化的需求往往会向患者提供过度的医疗服务，导致了大处方和滥检查等现象。

3.诱导需求

医生在向患者提供医疗服务时可以给患者提一些关于治疗的意见，而医生会比患者知道更多关于病情的信息，以至于一些医疗服务机构会利用信息上的优势诱导需求，在一定程度上导致了过度的医疗消费，造成了医疗费用的不合理增长。

(三)医患合谋道德风险的主要表现

医患合谋的道德风险指的是医疗服务供给方与需求方基于各自自身的利益而互相串通，联合欺骗医疗保险机构以获取医疗保险金的补偿。医患合谋的道德风险的主要表现包括：

1.“人情味”的医疗保险支付项目

因为多开药、开贵药对医院的经济利益是有好处的，因而为了能吸引更多的患者前来就医，一些医院对患者的要求从不拒绝，尤其是对熟人。

2.虚开上下联不符的票据

医疗服务供给方为患者虚开上下联不符的票据，如有的医生在患者病历本上写的是属于自费范围的药品，患者也是自费购买的药品，但在报销处方上改写成属于医保报销范围内的药品，造成很多非报销范围内的药品被顺理成章地报销，造成了医疗保险基金的额外流失。

二、规避社会医疗保险中道德风险的对策建议

(一)参保人道德风险的规避

1.加大医保宣传力度，端正居民对医保态度

在社会的不同层面都要加强宣传，尤其要重视社区的作用，从基层向城乡居民做好对医保政策的解读。加强政策宣传，建立与媒体部门、医疗机构及居民的经常性联系。通过电话和网络等多种渠道与居民做好沟通、解答工作，以提高宣传工作的时效性。

2.适当提高医疗保险自付的比例

提高参保人个人支付医疗费用的比例可以减少道德风险的发生。但是，参保人在医疗服务市场上处于弱势，医生对医疗费用的影响远高于参保人，此外，参保人的过度消费也必须得通过医生的配合才能实现。所以，这种方法的作用十分有限，还需和其它方法配合使用。

(二)医疗服务机构道德风险的规避

1.降低医疗服务机构经济利益与服务数量的关联程度

政府及相关部门应出台相应的政策，使医生及医疗服务机构的经济利益更多的以服务质量挂钩，形成以服务质量为主的医疗服务评定与效益机制，而不是让医疗机构过度的去追求数量，导致量大而质不优的现象。使得医生及医疗服务机构主动选择患者适合的、性价比高的治疗方案去帮助患者快速恢复健康，而不是通过“多开药、开好药”的方式去实现个人利益最大化

2.切断“以药养医”渠道

政府及有关部门应该加大对药品市场的改革力度。一方面，要加大医药产品生产结构的改革，提高医疗机构购药过程的透明度，避免药品供应商和医生私下接触达成交易使医生获取回扣和报酬，减少医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担。另一方面，要实行医药分离制度，可以由医院开了处方，患者凭处方直接去药店或者医院药房购药，这样可以在一定程度上避免“以药养医”现象的发生。

三、结语

从以上的分析中可以看出，在医疗服务的需求方和供给方或多或少的都存在着道德风险问题，道德风险浪费了医疗资源，导致了医疗费用的不合理增长，加重了患者的经济负担，也是整个社会医疗保险制度的阻碍。基于上述研究，本文提出了规避社会医疗保险的道德风险的一些可供参考的政策建议，包括对参保人道德风险的规避、对医疗服务机构道德风险的规避。本文相关数据资料比较缺乏，个人水平也有限，所以对我国社会医疗保险制度中道德风险问题的研究还是不够深入和全面，这些在今后的探讨中都有待提高。

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张彤(1994-)，男，汉族，山西运城人，山西财经大学公共管理学院，硕士研究生，主要研究方向：住房制度。

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