我国大病医疗保险的发展及存在的问题

郑 洁 樊瑾莉

山西财经大学，山西 太原 030032



我国大病医疗保险的发展及存在的问题

郑 洁 樊瑾莉

山西财经大学，山西 太原 030032

大病保险就是对城乡居民由于罹患大病从而在医疗救治时发生的高额的医疗救助与诊治费用从而给予的报销，大病保险的目的就是为了解决群众关于"因病致贫、因病返贫"而产生强烈反应的问题，最终是为了让绝大部分的人不会再因为疾病而陷入经济困境。

大病医疗保险；医疗费用；经济困境

一、我国大病医疗保险的发展历程

2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

2013年胡晓义就在人社部召开的全国城乡居民大病保险工作视频会议中指出，大病保险试点的工作要平稳的推进，取得了初步的成效。并且提出了各级人社部门一定要统一思想、提高认识、进一步推进和完善城乡居民大病保险工作。

为了落实党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设的要求，2014年全面推开全国城乡居民大病保险的试点工作，为了减轻广大人民群众在罹患大病时所需要承担的大病医疗费用，同时也在一定的程度上防止了因病致贫以及因病返贫现象的发生。

2015年7月国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定了全面实施城乡居民大病保险，自此，大病医保的个人医疗费用有了医保报销政策的保障，按照保本微利，收支平衡的要求，理论上由政府招标来选定合适的商业保险机构承担并办理大病保险，保险使用单独核算的方法，目的是为了确保和实现安全和偿付能力。

2016年界定“大病”的标准变为根据发生医疗费用的高低程度来确定，相比较之前的以病情的好坏定义“大病”，其覆盖面更广，收益的人群也更多，利用高低分段的方式来确定保险支付的比例，在很大程度上使得医疗保障体系的托底功能得到了有效的发挥。

虽然我国大病医疗保险经过发展取得了很大的成效，对推进和完善城乡居民大病保险的工作起着积极的作用，在完善城乡居民大病保险制度基本政策，筹资标准坚持低水平起步，加强监管，明确指标，细化措施，探索奖惩和退出机制上都有着十分重要的作用。但是在大病医保实施的过程中依旧存在着问题。

二、我国大病医疗保险存在的问题

(一)大病医疗保险在财政方面缺乏足够的支持

城乡居民大病医疗保险资金来源于基本医疗基金，但是大病医疗保险的筹资模式和保障水平都决定着医疗保险基金的收支平衡以及大病医疗保险工作的顺利推进，城镇居民的医保以及新农合基金有结余的地区，利用医疗保险基金结余来解决大病医疗的资金问题，但是在基本医疗保险基金的结余不足的情况下，大病医疗保险的资金来源受到限制，则需要统筹来解决，但是随着老龄化的到来会加重医疗保险的支出，长期来看会给大病保险的顺利推进和实施产生负面影响。同时商业保险是自主经营、自负盈亏的模式，若单纯依靠商业保险的力量来解决大病保险会使得商业保险公司的财政压力加大，阻碍甚至限制了保险公司的正常发展。

(二)医疗保险市场中道德风险的存在

受到医疗保险信息不对称情况的影响，在医疗保险方面存在着严重的道德风险的危机，而社会保险中医疗保险受到道德风险的影响，使得医疗保险在实施中造成的损失最大，同时也是最难规避的风险之一。当城镇居民在缴纳医疗保险费用后，由于受到医疗保险的保障作用，当居民的身体健康出现问题时，医疗机构会在一定程度上诱导受保险人消费，无疑给医疗保险的长期均衡发展带来打击。

(三)医疗服务市场存在失灵

在医疗服务市场中，存在着明显的“委托——代理”的关系，这是受到医疗服务市场对专业技术要求很高，患者很难对自己的疾病做出正确的判断，因而在此过程中会出现逆向选择。另外在医疗服务市场上存在医生为了避免医疗纠纷，在对病人服务前会对病人进行挑选，对一些高危病人的治疗采取了逃避的态度，甚至直接拒绝病人看病，以此来逃避可能发生的风险。

(四)医疗保险市场失灵

医疗保险市场作为医疗保障体系的重要部分，医疗保险市场的运行效率对医疗保障体系有着重要的影响，市场机制在调节供求的过程中也会出现失灵。在医疗保险市场中，参与的主体是参保人和医疗保险机构，参保人按照一定的标准来缴纳医疗保险的费用，保险机构对被保险人的医疗费用进行偿付，这是医疗保险市场正常运行的基础。虽然市场经济的发展带来了生产力水平的提高，但是市场调节并不是万能的，在医疗市场上垄断会导致资源配置的低效率，从而降低福利水平。

面对大病医疗保险发展的历程以及存在的问题，胡晓义要求各级人社部门要提高认识，统一思想，进一步推进和完善城乡居民大病保险工作。为了确保完成试点的任务，年底前的所有的省份都需要上报实施方案，具备条件的所有的试点地区都要抓紧启动；要进一步完善城乡居民大病保险制度基本政策，就要实现保障的范围向困难群体倾斜，筹资的标准也要坚持低水平起步，保障的范围要体现出基本保障责任，受托承办机构盈利水平要以保本微利为原则确定；积极得探索委托管理得新机制，要规范招标，明确委托、受托双方的权责关系，明确指标，加强监管，探索奖惩，和退出机制。

[1]饶雍华.城乡居民大病医疗保险研究——以L市为例，2015.3.

[2]仙蜜花.商业保险参与城乡居民大病医疗保险研究，2014.4.

[3]刘轩.商业保险介入城乡居民大病医疗保险研究，2015.3.

[4]周丽娜.我国大病医疗保险问题研究，2014.

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