标准化病人在培训和工作中常见问题的探讨

石淑文，张 敏，王一红，汪晓敏

(浙江大学医学院，浙江 杭州 310058)

标准化病人(Standardized Patients，简称SP)是指经过标准化、系统化培训后，能恒定、逼真地模拟临床病人症状的健康人，而且能充当医学生的评估者和指导教师。2015年起我国国家医学考试中心开始了以五年制本科临床医学专业为实证研究对象的临床执业医师两段式考试，在第一阶段的病史采集和体格检查考试中应用了SP[1-2]。

SP在临床技能教学和考试中的应用越来越广泛，很多医学院校已经把SP用于医学生和低年资医师的临床技能(主要是病史采集、体格检查、医患沟通等方面)的教学、培训、客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，简称OSCE)、临床技能竞赛等。SP在临床技能教学和考试中的作用也越来越大，SP不仅扮演病人，可以为临床技能教学随时随地提供各种各样的病例，解决了病人就医与医学教育之间的矛盾，而且能充当评估者和指导教师，在临床技能教学中能及时给予学生反馈、指导、纠正存在的问题和错误，在临床技能考试中能给考生提供一致的考试病例和评估标准。

SP大多数是从社会上招聘的、没有经过专门的医学教育的、来自各行各业的人员，需要经过反复培训、练习、再培训等过程，才能做到表演真实、评估准确、给学生有良好的反馈和指导。在SP的培训和工作中经常会出现一些问题，这些问题可能会影响SP表演病人的真实性或反馈、指导的准确性。那么如何解决或避免出现这些问题呢？现在就让我们分别对SP在病史采集、体格检查、评估、反馈和表演五个方面中的常见问题做一些探讨。

一、关于病史采集方面的问题

1.SP记不住或不能准确表述病史资料。我们的SP绝大多数没有学过医学专业知识，病史中的一些症状因为不是自己曾经亲身感受过的，需要死记硬背，尤其对新来的SP常常记不住，或不能准确表述。要解决这个问题，一方面需要培训SP的老师耐心详细地讲解病人的背景资料、发病经过、每个症状的表现、甚至发病机理，让SP充分了解这个病人和所患的病，然后帮SP提炼出病史资料中的关键词(异常症状、特殊信息等)，让SP重点记住关键词，其他信息(阴性症状、正常的病史信息)均可忽略不记，回答问题时只要按照“好的”“没有的”“正常的”或按正常/健康人的病史信息回答即可，要避免说“我不知道”或“我不记得了”，也要避免想当然而回答“应该有的(或是的)”或“应该没有的(或不是的)”(这样回答的话可能会添加了异常症状或信息)，尤其在考试时可能会导致考生的临床诊断思维出现偏差；另一方面当然需要让SP反复进行表演练习，表演不到位的地方反复纠正指导，从而把病史熟记并准确表达。

2.SP把握不好提供信息的节奏。我们要求SP在表演过程中做到“有问有答，不问不答”。对特殊问题(也称关闭性问题)只要回答“是的”“有的”等即可，比较简单，但对开放性问题，SP常常把握不好提供信息的量和节奏。在真实的临床工作中，病人常常会把不舒服主动地尽可能详细地告诉接诊医生，希望接诊医生尽快了解自己身体的情况。然而我们在教学过程中，因为教师要了解学生是否已经掌握了采集详细而准确的病史的技巧，所以SP就不能像真实病人一样把病史信息一股脑儿的告诉学生，需要“有问有答，不问不答”，这样才能观察到学生采集病史的能力。例如：(1)如果问“你有什么不舒服？”，对这种问题，SP可以描述1-3个症状，只要点到即可，不需要详细描述细节(详细细节需要进一步追问的)，可以回答“我最近几天老是咳嗽，而且还有痰，感觉越来越严重了”，或“我最近几天老是咳嗽，而且还有痰，感觉越来越严重了，昨天晚上还发烧了”，而关于咳嗽的频率、痰的性状、体温的情况等都必须进一步询问的。(2)如果说“你把情况详细地跟我描述一下(或说一说)”，那SP就应该把病情的变化过程进行大致地描述，但也不需要说得非常具体，很多细节也是需要进一步询问的。

3.SP专注于回答考生的问题而忽略了表演。SP在表演过程中，尤其是刚参加SP工作的新人，由于紧张常常会专注于回答考生的问题而忘记表演，即在回答问题的时候忘记表情或情绪的变化，忘记使用一些肢体语言来表现病人的一些症状。要解决这个问题，当然需要SP反复练习才能解决。

4.SP使用书面语言或医学术语来回答问题。我们要求医学生在采集病史的时候，尽量要用通俗易懂的语言与病人交流，少用医学术语。而SP作为病人更应该使用通俗易懂的语言，即用口语来回答问题，这样才会显得更加真实。然而我们的SP因为背熟了病例资料，回答问题时常常会把书面语言脱口而出。由于SP学习了很多医学知识，已经懂得了很多的医学术语，学生用医学术语提问时，SP也会不假思索地用医学术语来回答问题。要解决这个问题，需要我们的SP培训老师不断地提醒SP并加强训练，可以把常用的医学术语和相应的口语表达整理成表格，发给SP学习和参考。

二、关于体格检查方面的问题

1.SP“主动”配合了检查。真实的病人在医生给予检查前是不知道医生会做哪些检查项目、该怎么配合检查的，只有等医生说了才知道。由于SP已经经过培训，了解考生要做的检查项目，因此经常会出现考生还没有说要病人怎么做或怎么配合，我们的SP就已经提前摆好了体位或主动会配合考生的检查动作，这样的话，在考试时可能会让考生多得分(因为可能会被扣分的地方由于SP的主动配合而没有扣分)，在平时的教学过程中会使学生忽略某些知识点，比如在腹部检查肝脾时，病人除了仰卧位，还需要双腿屈曲，双手放在腹部两侧，放松腹壁，做腹式呼吸等，有的考生除了让病人仰卧位外，可能会忘记嘱咐病人要双腿屈曲，双手放在腹部两侧，放松腹壁，做腹式呼吸等。因此SP培训老师要反复向SP强调，在体格检查时一定要听“医生”的话，要“被动”配合，即“医生”嘱咐你要怎么配合你就怎么配合，“医生”还没有嘱咐前不要主动去配合。

2.SP忍受检查过程中的不舒服或疼痛。学生或考生在给SP进行体格检查时，有时候动作比较粗暴或按压某个部位次数过多或过长，可能会导致SP很不舒服或很痛，这时我们的一些SP不好意思告诉学生或考生，会强忍着，因为担心学生或考生会紧张而影响接下去的操作，或者认为我是“假病人”应该要忍受的。如果这样的话，虽然SP忍受了痛苦，但对学生或考生除了能顺利完成检查外没有任何好处，反而会让学生或考生觉得他的检查方法是对的，检查力度是恰当的，从而以后在真正的病人身上也会这么做，最终可能会害了学生或考生。

三、关于评估方面的问题

在评估方面的主要问题表现在SP打分高低不均。扮演好病人，给学生或考生练习或考核病史采集、体格检查和医患沟通的基本技能，指出学生或考生操作过程中存在的不足，并给予指导和反馈，这是SP的工作内容，绝大多数SP做的非常好，但是在评估表上有的SP打的分数偏高，有的偏低，这样对考生来说是不公平的。如何解决这个问题呢？可以通过以下方法解决：(1)加强对SP的培训，让SP对病史采集、体格检查和医患沟通等的内容和技巧有充分的了解，准确把握每一个扣分点；(2)要求SP在工作时一定要专心，不能忽略了扣分点； (3)在考试前可以让参加同一个工作任务的SP进行1次或多次的模拟打分，然后进行综合分析，对意见不统一的扣分点进行讨论，最后达到意见统一；(4)改善评估表的设计，评估内容尽量简单、客观，SP易把握，避免有过多的主观判断因素。

四、关于反馈方面的问题

1.SP不能给予有效的反馈。SP不能给予有效反馈的主要原因有：(1)SP经验不足，缺乏有效反馈的方法；(2)SP还没有充分掌握病史采集、体格检查和医患沟通等的内容和技巧，不能发现学生或考生存在的问题，从而无法进行有效反馈；(3)SP自信心不足，怕说错话而不敢反馈；(4)SP培训老师经验不足，缺乏有效的培训方法。针对这些问题，可以采取相应的解决方法：(1)SP要反复练习，多积累反馈经验，多积累一些反馈用语；(2)SP要反复学习和记忆病史采集、体格检查和医患沟通等的内容和技巧，能及时发现学生或考生存在的问题；(3)SP要增强自信心，尽量把自己作为“病人”的感受告诉我们的“医生”，并以此给“医生”进行评价；(4)SP培训老师也要多学习，多积累培训经验。沈敏等曾报道采用 “小组实景模拟训练”的培训方法可以有效提高SP的反馈能力[3]。

2.SP对诊疗问题给予了反馈。没有深入学习过医学知识的SP是无法对诊断和治疗进行评估和反馈的，但有的SP会凭自己平时积累的一些比较肤浅的医学知识，给学生或考生进行一些诊断或治疗方面的评价，这样容易把一些不准确的或错误的信息灌输给学生或考生，所以在平时的培训过程中，要反复向SP强调，不要对诊疗问题进行反馈。

五、关于表演方面的问题

SP表演过程中存在的主要问题，要么是表演不到位，要么是表演过度。表演不到位是指SP没有把病人的真实表现表演出来，比如SP说“我肚子很痛”，但SP的表情却很自然，看不出有“肚子很痛”的表现，即“不像个病人”。 表演过度是指SP把“病人”的行为、情绪等表演的太夸张了，即“很不真实”。如何让SP表演得“像个病人”？可以通过以下几种方法：(1)SP培训老师要给SP充分讲解病例剧本的内容，SP要熟记并理解病例剧本的内容。(2)SP要充分揣摩“病人”的心理，要了解“病人”的需求、期望和担忧；(3)SP要反复进行表演练习，在练习过程中可以请其他SP或培训老师观摩、提改进意见。(4)让SP去医院观摩真实的病人，去看真实病人的一举一动、情绪和表情的变化。

综上所述，要把一个没有医学专业知识的健康人培训成为一名会表演、会评估、会进行指导和反馈的合格的SP不是一件容易的事，一方面需要SP培训老师不断学习、不断积累更多的培训经验和方法，另一方面需要SP热爱这个工作、愿意为医学教育做贡献、愿意努力学习和不厌其烦的接受反复培训和实践。

[1]蔡卫华，柏 平，凡 进，等.国家临床执业医师资格分阶段考试实证研究初探——以南京医科大学为例[J].科技视界，2016(27):96,141.

[2]李国建，韩春梅.医师资格分阶段考试中病史采集考试设计变化的研究[J].中华医学教育探索杂志，2016,15(5):437-440.

[3]沈 敏，黄晓明，彭 敏，等.小组实景模拟训练：有效提高标准化病人反馈能力的新方式[J].协和医学杂志，2014,5(2):221-224.