李发枝教授运用甘草泻心汤治疗艾滋病合并真菌性食管炎经验

孙苗娜 郭会军

（1河南中医药大学研究生院，郑州450000；2河南中医药大学第一附属医院艾研中心，郑州450000）

李发枝教授运用甘草泻心汤治疗艾滋病合并真菌性食管炎经验

孙苗娜1郭会军2

（1河南中医药大学研究生院，郑州450000；2河南中医药大学第一附属医院艾研中心，郑州450000）

探讨李发枝教授运用甘草泻心汤加减治疗艾滋病合并真菌性食管炎的经验。首先分析了艾滋病合并真菌性食管炎的病因病机，认为艾滋病合并真菌性食管炎的病机为脾虚湿盛；其次对甘草泻心汤加减的组成、功用、适应症及典型病例进行了分析总结，认为艾滋病合并真菌性食管炎的治疗应切中病机，灵活运用经方加减。

艾滋病；真菌性食管炎；名医经验；李发枝；甘草泻心汤；梅核气

李发枝教授从事中医临床、教学50余年，一生循张仲景而博采众长，善用经方治疗内科疑难杂症。李发枝教授系国家中医药管理局中医药防治艾滋病专家组成员、河南省中医药治疗艾滋病项目专家组组长。自2002年始李发枝教授在河南新蔡、上蔡、尉氏等县从事中医药防治艾滋病的临床工作，把经方运用于艾滋病救治中，疗效显著。现将其运用甘草泻心汤治疗艾滋病合并真菌性食管炎的临床体会简述如下。

1 对艾滋病合并真菌性食管炎的认识

真菌性食管炎是念珠菌引起的食管炎，以白念珠菌感染多见[1]。白念珠菌是一种条件致病菌，当全身免疫力下降、食管黏膜屏障作用削弱后会增加感染机会。广谱抗生素、糖皮质激素和非甾体抗炎药的过度应用是该病的主要原因[2]。艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是由HIV感染所致的一种慢性传染病。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体出现明显的免疫功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染及恶性肿瘤。胃肠道被认为是艾滋病患者受累的主要病变部位之一，HIV阳性患者中有消化道症状者超过90%[3-4]，其中又以机会性真菌感染多见。在消化道中，食管是其常见的感染部位之一。中医学认为真菌性食管炎属“噎膈”、“梅核气”、“胃痛”、“呃逆”等范畴，以吞咽困难、吞咽疼痛或胸骨后疼痛，咽喉壁或有弥漫性白苔附着为主症。对于HIV/AIDS患者合并真菌感染，结合真菌性食管炎的常见症状，李老师认为，其病机为脾虚湿热，以湿为主。脾虚则生湿，湿蕴则化热，湿与热合，或蕴阻中焦，或上蒸，或下注而出现院痞腹胀、纳差、发热、口腔黏膜出现凝乳状白色伪膜或斑点、腹泻等症状。治疗应以健脾燥湿清热为主，用甘草泻心汤加白术为基础方加减。

2 对甘草泻心汤的认识

甘草泻心汤出自张仲景之《伤寒杂病论》。《金匮要略》用于治疗感染虫毒，湿热不化之狐惑病；《伤寒论》则用于因反复误下，致脾胃虚弱，寒热错杂之痞利俱甚证。甘草泻心汤在《金匮要略》中为治疗狐惑病之主方，由甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣组成。方中甘草甘平，益气和中，且有清热解毒之效；黄芩、黄连苦寒清热；姜半夏辛温燥湿；人参、大枣健脾益气，和胃安中。诸药合用，共成健脾清热燥湿之功。宋代赵以德云:“甘草泻心汤不特使中气运而湿热自化，抑以苦辛杂用足胜杀虫之任。”现代药理研究证明，甘草有肾上腺皮质激素样作用，有抗炎抗过敏及对溃疡面有保护作用；半夏具有镇静呕吐中枢，缓解胃肠平滑肌痉挛的作用；黄芩、黄连可抗菌消炎；人参、干姜能兴奋胃肠的血液运行，可促进胃肠蠕动，为本方的应用提供了临床药理依据。现代药理研究，白术对免疫系统的作用主要是抗炎、抗肿瘤、抗氧化。白术中的芹烷二烯酮、苍术酮和白术内醋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均具有一定的抗炎活性[5-6]。据李师经验，本方加大剂量的具有健脾燥湿功能的生白术，对真菌感染类病症疗效颇佳。

3 典型医案

案1患者，女，50岁。人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性，2002年开始服用高效抗逆转录病毒治疗(HAART)药物，近期CD4+结果为130个/ul，2012年9月11日初诊症见：胃脘嘈杂不适，打嗝，胸骨后及胃脘部有灼热，吞咽不适，咽后壁及咽侧壁可见少量白色菌斑点，舌质红、苔白厚腻，脉沉弦。临床诊断为上消化道食管真菌感染，属脾虚湿热，治宜健脾燥湿清热。方用甘草泻心汤加味，处方：甘草30 g，黄芩12 g，黄连3 g，干姜12 g，党参15 g，白术30 g。

2012年9月18日二诊：病情明显改善，嘈杂、打嗝、灼热感减轻，吞咽不适感消失，查体咽部白色菌斑点减少，继服7剂。嘱患者忌服辛辣、肥腻、甘甜寒凉之品。后患者因他病再次就诊，自述上述症状未再复发。

案2患者，男，43岁。HIV阳性，2005年开始服用抗病毒药物，2010年10月初查CD4+T淋巴细胞125个/ul，因恶心食少、汗出、吞咽时胸骨后疼痛就诊。

2010年10月5日初诊：患者恶心食少，汗出，吞咽时胸骨后疼痛，咽喉壁有弥漫性白苔附着，舌质淡，苔白，脉沉弦。诊断为真菌性食道炎，证属脾虚湿热。治以健脾燥湿清热为主。方以甘草泻心汤加味：清半夏30 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜12 g，党参20 g，生白术30 g，甘草20g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服，姜、枣为引。嘱患者忌服辛辣、肥腻、甘甜寒凉之品。

10月12日二诊：吞咽疼痛明显减轻，恶心好转，偶有咳嗽。守上方加杏仁12 g，苏叶12 g，7剂，每日1剂，水煎分2次温服。饮食禁忌同上。

10月19日三诊：服上药后恶心、食少较前明显缓解，吞咽时仍稍疼痛，咽后壁小白点减少，仍有咳嗽吐白痰，另查肝功能，胆红素稍高。清半夏30 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜12 g，麻黄10 g，款冬花12 g，厚朴12 g，甘草20 g，柴胡20 g，茵陈30 g，炒苏子12 g，7剂，每日1剂，水煎分2次温服。饮食禁忌同上。

11月12日四诊：服上方咳痰愈，饮食增，不恶心，故停药，近几天吞咽仍感不适但不痛，咽部小白点消失，常感乏力，余无不适。处方仍以甘草泻心汤加减：清半夏30 g，黄芩10 g，黄连3 g，干姜12 g，党参20 g，生白术30 g，黄芪50 g，甘草20 g，7剂，每日1剂，水煎分2次温服。饮食禁忌同前。2个月后随访，症状完全消失。

4 按语

李师经过大量临床实践，特别指出：一般而论，由于HIV是以损伤人体正气为特性的邪气，故由HIV直接感染所引起的病症，损伤人体免疫系统，发病多以正虚为主，但正虚时又会产生痰饮水湿、气滞血瘀、化风化火等内生之邪。因此，HIV感染直接引起的病症，又多虚实错杂，如原发性HIV感染引起的HIV脑炎、无菌性脑膜炎、空泡性脊髓病、白质脑病、HIV相关肌病等，均是以正虚为主，或虚实错杂。艾滋病合并机会性感染时，无论其病原体属病毒、细菌、真菌还是原虫、寄生虫，由于其病因性质均可属于“六淫”（风、寒、暑、湿、燥、火）范畴，故导致的病机多以邪实为主。但“六淫”之邪又可损伤人体正气，加之艾滋病本身就是以正虚为主的疾病，故艾滋病机会性感染多以邪实为主，或虚实夹杂，如艾滋病单纯性疱疹、带状疱疹、顽固性腹泻、卡氏肺孢子虫肺炎等。真菌感染是HIV/AIDS患者常见的机会性感染之一，由于HIV感染所致的CD4+淋巴细胞缺乏，使HIV/AIDS患者的细胞免疫功能低下，对真菌的抵抗力降低或丧失。关于HIV/AIDS患者的真菌感染流行病学情况，唐秀文[7]报道广西1464例AIDS患者真菌病原学检测结果显示前五位病原是白色念珠菌775例(52.93%)、马尔尼菲青霉菌327(22.34%)、伊氏肺孢子菌277例(18.92%)、新生隐球菌60例(4.10%)热带念珠菌10例(0.68%)，白色念珠菌感染仍是真菌感染的主要病原。曾常红等[8]对71例HIV/AIDS患者进行真菌流行病学研究，检出真菌38例，感染率为53.5%，其研究显示，HIV/AIDS患者真菌感染主要累及与外界相通的腔口部位，感染真菌仍主要为白念珠菌，经血感染HIV者更容易合并真菌感染；真菌感染与CD4+T细胞关系密切，CD4+T越低真菌感染率越高。

李发枝教授认为，艾滋病合并真菌性食管炎病机为脾虚湿盛。并用在临床上用甘草泻心汤加大量生白术治疗艾滋病合并真菌性食管炎疗效较好。甘草泻心汤加白术为基础方，伴发热者加柴胡，伴头痛者加羌活，伴烧心者加吴茱萸。方中甘草、清半夏、白术用量独大，取其健脾燥湿，清热解毒之功效。案例二中二诊中因患者偶有咳嗽，加杏仁、苏叶止咳化痰；三诊中仍有咳嗽，吐白痰加麻黄、款冬花、厚朴、炒苏子止咳化痰，下气平喘；肝功能中胆红素稍高加柴胡、茵陈清肝利胆；四诊中因常感乏力加黄芪补气。在临床实践之中，应根据情况，灵活应用经方并适当加减，使之更符合病情变化。

[1]赵兵.艾滋病合并真菌感染38例分析[J].中国实用医药，2010，5(16):129-130.

[2]邢飞，王庄梅，王义秋.霉菌性食管炎762例相关发病因素分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18(35):4388-4389.

[3]ALIMOHAMED F，LULE G N，NYONG’O A，et al.Prevalence of HelicobacterpyloriandendoscopicfindingsinHIV seropositive patients with upper gastrointestinal tractsymptoms at Kenyatta National Hospital，Nairobi[J]. EastAfrMedJ，2002，79(5):226-231.

[4]周伏喜，卢放根，吴小平，等.消化系症状突出的获得性免疫缺陷综合征病例分析及文献复习[J].中华消化杂志，2005，25(12):751-752.

[5]SIN K S，KIM H P，LEE W C，et al.Pharmacological activitiesof the constituents ofAtractylodes Rhizomes[J].Arch PharmRes，1989，12(4):236-238.

[6]WANG Chang-he，DUAN Hai-jie，HE Lang-chong.Inhibitory effete of atractylenolideⅠon angiogenesis inChronicinflammationinvivoandinvitro[J]. Eur J Pharmacol，2009，612(1/3):143-152.

[7]唐秀文.艾滋病患者合并真菌感染病原学检测结果分析[J]临床检验杂志，2010，28(4):317.

[8]曾常红，谢婷，李希清，等.HlV/AIDS合并真菌感染情况调查与分析[J].华南预防医学，2009，35(2)：46-47.

Experience of Professor Li Fazhi in Treating AIDS Mergering Fungal Esophagitis with Gancan Xinxin Decoction

SUN Miaona1,GUO Huijun2
(1.Graduate School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China;

AIDS;fungal esophagitis;experience of famous doctor;Li Fazhi;Gancan Xinxin decoction;globus hysteriocus

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.033

1672-2779（2017）-02-0072-03

：李海燕本文校对：郭会军

2016-09-19）

2.Aids Research Center,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China) Abstract:Experience of Professor Li Fazhi in treating AIDS mergering fungal esophagitis with Gancan Xinxin decoction was investigated.Firstly,we analyzed the etiology and pathogenesis of AIDS merged fungal esophagitis,thought that AIDS merged fungal pathogenesis of inflammation of esophageal for wet spleen deficiency.Secondly,the composition,functions,indications and typical cases of modified Gancan Xinxin decoction were analyzed and summarized,and thought that AIDS merged the fungal esophagitis should pay attention to pathogenesis and flexible use of modified prescription.