城镇居民医保档案管理的思考

文·李霞

城镇居民医保档案管理的思考

文·李霞

目前我国全体居民的医疗保险体系已经形成了全面性建构，继城镇职工医疗保险和农村居民医疗保险之后，2010年城镇居民医疗保险全面展开。城镇居民医疗保险是解决广大人民群众的医保工作，以及不断完善医保制度的重大举措。但是随着城镇居民医疗保险工作的不断深入发展，构建完善的城镇居民医疗保险档案已成为需要进行积极解决的问题之一。

医保档案资料是经办机构、定点医疗机构从事城镇居民医保管理中的对国家和社会具有保存价值的文字、图像、声音和电子数据资料的记载。城镇居民医保档案资料正在从纸媒向电子文件过渡，在网络不断普及的情况下，旧的档案管理模式也在不断的变革。在医保资料管理中形成全面性管理，对经办机构档案管理是一个严峻考验。目前医院计算机和网络全面普及，各种资料均由系统自动生成，提升了工作效率，形成了传统纸质档案和电子档案的并存，对城镇居民医保档案管理提出了更高的要求。

一、城镇居民医保档案管理存在的问题

（一）个人卷宗建构思想淡漠

城镇居民医疗保险创建时间不长，但是所面临的形势极为复杂。其面对群体涵盖老年、低保、残疾和学生群体，人员结构复杂，参保人数和住院人数不断攀升，档案管理思想在经办机构管理人员中没有能够形成。从目前现状来看，医保经办机构没有能够对医疗档案管理形成全面认识，尤其是没有能够将住院报销资料和经办核准资料形成整合。在档案管理中主要是定点机构汇总档案的模式进行保存，没有能够进行横向的个人档案汇总。另外，在档案库房、装具和设备等投入方面不足，案卷管理的个人汇总薄弱已经成为了城镇居民档案管理中的绊脚石。

（二）档案管理信息化程度低

城镇居民医疗保险参合人数庞大，但是在大部分地区居民治疗和报销档案的管理依然采用的是手工操作方式。尽管在一些地区进行了部分信息化管理，但是没有能够充分实现人、机和软件的全面结合，因为专用软件原因，往往医保经办机构不能和定点医院网络进行对接。另外，大量转诊参保者的纸质资料，在进行电子卷宗转化方面存在很大困难。在电子化报销和结算不能快速实现情况下，资金管理效率和工作效能无法得到全面提升，已经严重影响了城镇居民参保的扩面，在城镇居民医保档案管理中需要积极的提升信息化管理水平。

（三）归档文件存在散缺和错位现象

在归档文件管理中执行的是卷宗管理，审核和整理的工作量很大，档案管理中可能存在散缺和错位情况。因为在城镇居民医疗保险档案管理中多数人是兼职管理，甚至是“谁报销，谁管理”的多人管理模式，所以说管理水平差异很大，存在交叉管理的情况，造成档案资料管理混乱。在信息化部分普及的情况下，一些经办机构档案管理者，对重点参保者报销资料等进行个案管理责任心不强，造成错乱的情况较多，尤其是对曾经多次调取和借阅的档案资料，其中可能存在的问题更为严重。

二、城镇居民医保档案管理思考

（一）构建档案管理个人卷宗汇总

城镇居民医疗保险各卷汇总制度建设，是具有积极意义的。医疗保险档案管理与普通档案管理有着明显的区别，医疗档案管理提取和利用价值更明显。不管是常规的调阅、慢性病办理和商业保险合作，都需要调取个人医保资料。但从目前城镇居民经办机构医疗保险档案管理的现实看，进行全面性的个人卷宗管理存在极大的困难。因此，个人卷宗管理可以逐步推进，比如可以在分病种基础上，进行重点参保对象的个人卷宗汇总管理。比如阑尾炎手术和恶性肿瘤手术参保者的档案资料管理，就需要区别对待，因为肿瘤患者档案资料可能需要多次调用，其涉及慢性病申请和商业保险报销。在汇总过程中可以形成实体汇总，电子标号提取促进可以形成快速调用。

（二）强力推进信息化建设

城镇居民参保和住院人员将不断增加，沿用传统的手工处理方式，工作难度会持续增加，档案管理信息化水平需要明显提升。传统手工操作向信息化转换，首要的是经办机构和定点医院对接，快速的对数据提取。对转诊人员管理需要积极应用电子扫描设备等形成电子文档制作，或者是直接在报销过程中执行双文档收缴管理。经办机构在档案管理过程中需要积极推进多载体管理，从管理制度方面形成各载体之间的分配，根据医疗保险档案管理特点，在调用过程中主要是采用纸质载体，而在查验过程中应用电子载体。档案管理要充分考量载体差异性，以及信息化建设中资金投入和档案管理空间对载体的影响等。在进行信息化推进过程中，经办机构引入专业的信息化管理人员十分关键，尤其是需要既懂得档案管理，又懂计算机操作的综合性人才。

（三）优化制度性的建设管理

在城镇居民医疗保险档案管理中收集资料是首要的，可以寻求定点机构设置两套档案，其中报销档案包括病案、诊疗记录、临床护理记录、各种辅助检查和出院证明等资料。经办机构在档案管理中出台档案标准，以及管理方法，形成在管理过程中管理员责任心的增强。在医疗档案管理中执行“一户一卷”，或者是“一户多卷”的模式，卷内文件按时间顺序排列，规范卷内目录，在档案编目方面采取社区，或年度管理等方式。在档案管理中引入专职的档案管理员，并对核审和报销人员进行档案管理知识培训，以及形成档案管理的奖惩制度，推进在档案管理过程中能够形成积极性提升。推进“金网”工程主要是进行档案管理和调取中的网络管理，做到信息同人、同城和同库，特别是建立档案信息资源数据库，形成和医院，以及商业保险联网，形成全面性的大数据管理。

城镇居民医疗保险档案管理是一个逐步深入的过程，因为城镇居民医疗保险经办机构建立的时间晚，覆盖面不断扩大背景下需要进行资金收缴、结算和档案管理等一系列工作，很多方面需要完善。在档案管理方面需要从个人卷宗管理、信息化管理和制度化管理方面进行积极努力，促进建立起与医疗保险职业发展相互适应的管理模式，促进在具体的管理过程中形成对档案资源开发，以及促进医疗保险档案的作用发挥最大效力。

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[1]张桂云．新形势下强化医疗保险档案管理的对策探究 [J]．办公室业务，2013（5）：15-16

[2]吉晓凌．医疗保险档案管理之我见 [J]．管理观察，2011（2）175-176：

[3]张春海．浅析医疗保险档案管理 [J]．劳动保障世界，2013（20）：62-63

[4]王元滨．浅谈医疗保险档案管理的重要性 [J]．大观周刊，2012（11）：95-95

[5]唐敏．浅析我市医疗保险档案管理的问题与对策 [J]．大科技·科技天地，2011（1）：31-32

[6]徐新萍．浅谈如何促进医疗保险业务档案规范化管理 [J]．华人时刊（中旬刊），2013（7）：5-6

（作者单位：滨州市优抚医院）