关于中医住院医师规范化培训中临床思维培养的思考

胡 莹，杨传华，曹 斌，王经武

山东中医药大学附属医院，济南 250011

关于中医住院医师规范化培训中临床思维培养的思考

胡 莹，杨传华，曹 斌，王经武

山东中医药大学附属医院，济南 250011

中医住院医师规范化培训既需达到规范化培训的目的和要求，也需要顾及中医特色。文章提出，在规培过程中培养临床思维，可以从夯实理论基础、及时更新知识、增强沟通能力、引入临床路径、温习中医经典几个方面入手，从而取得良好成效。

住院医师规范化培训；临床思维；中医

住院医师规范化培训的目标主要体现在职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研能力四个方面。其中，专业能力的培训是重中之重。对于已经经过五年到八年大学教育的年轻医师来说，课本知识或许早已熟悉，但是在面对真正患者及复杂病情时，往往缺乏综合分析思考的能力，即临床思维。因此，把临床思维培养放在住院医师规范化培训工作的首位是极其必要的。在中医院进行规范化培训，又有其特殊性，也是实施过程中必须要顾及到的。

关于临床思维的定义，目前尚未形成统一认识，大家比较认可的概念是：运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭与人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动［1］。从这个定义中我们可以清晰的看到要着手培养临床思维，须从以下几个方面进行。

1 夯实理论基础

课本内容的学习及理论考试的通过并非代表知识的融会贯通，相反，在目前的大学培养模式下，往往出现很多学生背书却不会用书。一进入临床面对患者和病情时，则抓不住主要矛盾，梳理不出疾病发展的主线，难以厘清诊断思路与治疗方案。

因此，夯实理论基础相当于构建个人知识体系的地基，地基牢固了，才有继续向更高层次发展的可能。理论基础自然应包括解剖学、生理学、病理学、诊断学，中医四大经典相关内容，但是仅仅学习过这些是不够的，将这些知识融会贯通，分别从横向和纵向上来扩展和延伸，形成一个完整的知识网络才是成为一名合格医务工作者的前提。进行住院医师规范化培训的目的之一正是在于此，帮助刚刚进入临床工作的医务工作者尽快完成这一转变，将课本知识转变为指导诊断治疗疾病的依据，同时不拘泥于书面内容。

严格管理规培医师，实行签到制度、保证到岗时间和工作时长、保证规培人员参加床头交接班，以制度的形式体现规范化培训的要求，能够促进规培医师利用更多的时间随时观测病情的发展变化规律，遇到难以理解的问题及时回顾书本知识及向带教教师提出疑问，都是培养临床思维能力的有效方法。

2 及时更新知识

医学一直是一门蓬勃发展的学科，从未停滞不前。医学的发展既依赖于现代科技的进步，也依赖于人们对社会心理等问题认识的不断深刻。尤其是目前网络技术时代，更加推进了医学大数据的迅猛发展，为传统医学模式向精准医学模式转变提供了必要的前提和核心动力［2］。各种疾病的指南与专家共识也在逐年更新，若不能及时更新知识，势必不能以新的立场和思路面对疾病的诊疗。如《中国高血压防治指南》迄今已更新三版，其中所涉及到的降压治疗方案选择也几经更改，作为医务工作者若未能及时更新这些知识，必然会在降压治疗方案的选择上走许多弯路，甚至影响疗效。

要想在规范化培训过程中及时更新知识，除了个人继续学习深造之外，可以利用科室工作的环节进行提高。如将晨交班后5 min作为本学科新动态发布时间，安排固定的人员将近1周来本学科发生的大事要事做一简单汇报，开拓规培人员学习的范围，有的放矢；每周安排一至两次学术讲座，由带教教师主讲，规培医师提问或者讨论；按时检查读书笔记，不仅可以记录新的知识内容，还可以记录规培工作体会，学习心得，等。上述方式并非需要完全执行，可选择符合科室工作规律的几种方案试行以摸索更加有效的培养方式。

3 增强沟通能力

沟通能力在医务工作中的应用体现于多个方面，既包括问诊时与患者的交流状况，也包含与患者和家属进行主要以诊疗服务的方式进行的沟通交流，其主要内容包括医疗信息方面的沟通和思想情感上的沟通［3］。良好的沟通，不但增强了患者及家属对治疗方式过程的认可，同时可以最大程度地避免医疗纠纷的发生，可见沟通能力在日常诊疗过程中的重要性。而在现实中，往往由于参加规培的医师都是刚刚进入临床工作，对沟通工作缺乏正确的认识，表现在缺乏沟通技巧，对患方理解力期待过高等问题。

医学从古至今都不是一门简单的应用科学，它以自然科学为基础，同时包含人文科学的丰富内容。要想具备良好的沟通能力，除了可以学习的专业科目（《医学心理学》《医患沟通学》，等）以外，还可以广泛涉猎哲学、心理学、社会学等其他相关专业知识，以丰富个人对于人们内心世界的掌握。作为规培承担单位，则须建立良好的培训和考核制度，在英国，通过F1评估的学员可以进入F2训练，这个阶段的训练就包括沟通技巧、良好医患关系等方面内容［4］，不妨可以参考借鉴。

4 引入临床路径

临床路径（clinical pathway，CP）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，它以循证医学证据和指南来指导疾病的诊疗，在疾病的监测、治疗、康复和护理上均有严格的次序及时间要求［5］。临床路径与住院医师规范化培训有若干相似性，都是为提供更加规范、科学的诊疗方式。因此，二者有结合的可能性和必要性。但目前能够实施的仍相对较少，且临床路径概念尚未被广大医务工作者所熟知。作为规范化培训承担单位，有责任、也有义务将临床路径引入培训内容，一定可以收到良好成效。该科在临床路径实施方面有较大优势，编写了《心内科诊疗方案与临床路径汇编》，不少来科室规培的医师都对此表示了浓厚的兴趣。

将临床路径引入规培内容，可以大大提高培训的效率和效果。有研究表明，临床路径组的理论知识、技能操作能力、服务能力、综合素质考试成绩好于传统组，且在激发学员学习兴趣、培养学员临床思维、规范化诊疗、提高处理临床问题能力、提高专业素质、提高职业道德修养、提高团队精神、对带教教师的授课满意率等方面均优于传统教学组［6］。可见，临床路径的实施对于提高规培医师的积极性和自学能力都有较大的优势。

5 温习中医经典

在中医院进行住院医师规范化培训又具备不同于西医院的特点，作为传统医学的继承发扬之地，对于中医经典的学习不可停滞。所谓温故而知新，除了所熟悉的四大经典，还有很多值得细细品味的中医典籍，如《医宗金鉴》《神农本草经》，等。形成经方经典体系有利于中医临床思维的培养，在温习书本知识的基础上，在临床实践过程中不停的应用、验证、思考这些理论，即理论与实践相结合，会快速提高对疾病诊断治疗的正确性和敏感性。

［1］曾勇，鲁映青.论临床思维概念［J］.医学教育探索，2005（1）：46-48

［2］弓孟春，陆亮.医学大数据研究进展及应用前景［J］.医学信息学杂志，2016（2）：9-15

［3］王锦帆.医患沟通学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2007：1-2

［4］曹伟.英国毕业后医学教育改革的研究与借鉴［J］.中国高等医学教育，2010（2）：32-33

［5］临床路径编委会.临床路径管理汇编-112种疾病（病种）临床治疗规范［M］.北京：科学技术出版社，2010：10-11

［6］陈艺飞.临床路径教学法在心血管内科住院医师规范化培训中的应用［J］.广西医学，2015（9）：1372-1374

Reflections on clinical thinking development in TCM resident standardized training

Hu Ying，Yang Chuanhua，Cao Bin，Wang Jingwu
Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Jinan250011，China

Standardized training of TCM residents should not only achieve the purposes and requirements of the training but also take the characteristics of TCM into consideration.This paper proposes that in the process of standardized training we should cultivate clinical thinking by laying a solid theoretical basis，updating knowledge timely，enhancing communication ability，introducing the clinical pathway，and reviewing TCM classics so as to achieve satisfactory results.

standardization training of residents；clinical thinking；TCM

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0088-02

2016-10-26

胡莹（1986-），女，济南人，住院医师，硕士，主要研究方向：中医心系疾病研究。

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701027