应用精准医学理念开展老年医学PBL教学改革与实践

陈海涛，张文俊，于晓雯，王士博，龚江波，拓西平

第二军医大学附属长海医院：1老年病科；2消化内镜中心，上海 200433

·临床教学·

应用精准医学理念开展老年医学PBL教学改革与实践

陈海涛1，2，张文俊1，2，于晓雯1，王士博1，龚江波1，拓西平1

第二军医大学附属长海医院：1老年病科；2消化内镜中心，上海 200433

精准医学注重运用前沿医疗技术，为患者提供更加全面的个人疾病信息和更加精细的诊疗策略。结合医学理念的变化和老年患者的疾病特点，将精准医学理念引入老年医学教学过程中，明显提高了老年医学教学质量。

精准医学；PBL教学；老年医学

人口老龄化是21世纪人类面临的四大挑战之一。中国社科院人口与劳动经济研究所发布的最新数据显示，我国于“十三五”规划期末（2020年）60岁及以上老年人口数量将超过2.48亿，而到2050年这一数字将达到4.92亿，约占总人口的37.88%［1］。随着我国人口老龄化程度的稳步上升，老年人的医疗需求也会持续增加。因此，老年医学正面临着前所未有的挑战和发展机遇，而培养拥有先进医学理念的老年病科医师至关重要。尽管老年医学在教学内容及形式上经历了诸多改革，但老年患者的疾病特点（多病共存、发病隐匿、病情变化快，等）以及不断更新的医学理念，需要我们对现阶段的教学模式做出相应的调整以更好地满足临床需求。笔者结合医学理念的变化和老年患者的疾病特点，将精准医学理念引入老年医学教学过程中，获得了一些体会和教学成效。

1 核心概念及概念间的联系

2015年1月，美国总统奥巴马提出“精准医学”计划［2］，精准医学随之得到突飞猛进的发展。精准医学指的是根据每例患者的疾病特征，利用现代遗传技术、医学信息技术、生物信息技术等多学科领域的大数据资源，并结合患者的生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类与诊断，精准地制订个性化疾病预防和治疗方案。而开展精准医疗需要临床医师除了熟悉传统流行病学、预防医学、临床诊疗学、康复医学等学科知识外，还需掌握医学信息学、医学分子生物学等知识。因此，精准医学需要学科知识全面且拥有全新医学理念的医师，这与目前老年医学的需求不谋而合。

所谓老年医学，就是针对老年人特有的生理、心理特点，专门为老年人提供医疗保健服务的学科，它涵盖了老年临床医学、老年基础医学、老年流行病学、老年预防医学以及老年社会心理医学等［3］。由于老年患者疾病往往具有多病共存、病因复杂、发病隐匿、病情变化快、预后差等特点，加之我国老年人口数量持续增加，传统的诊疗路径愈发不能满足老年患者日益增长的健康需求。故针对老年患者的身心特点实施精准医疗势在必行。如何培养具备精准医学理念的老年病科医师是当下临床教学改革所要面临的课题。

2 老年医学教学现状与不足

2.1 传统教学模式难以体现老年医学临床特点

传统教学模式的优势体现在传授理论知识的系统性和全面性方面。以教师授课为主导，从解剖学、组织学、生理学、病理生理学等多个方面分析机体衰老对疾病发生发展的影响，引导学生更好地理解和掌握老年疾病的特点。由于老年医学在教学内容上与其他学科存在较多重叠，所以教学方式上仍然延续以某种疾病、某个系统为主干的纵向教学［4］。而老年医学需要一定深度上横向发展的医师，实际的老年病临床工作中更多见的是某一时间横断面、涉及多个系统变化的不典型病例。其次，老年患者往往多个器官处于功能临界状态，需要医师以整体观念采取精准化的临床策略，而以课本为导向的教学方式一般是分章节来介绍各组织器官，通常缺乏相互联系和贯通。再次，传统教学模式的不足反映在教学查房中主要表现为案例内容有重复，无新鲜感，不能激发学生的学习兴趣，而老年患者多病共存、症状不典型、病情变化快等特点，往往未能得到充分讲解与分析。因此，学生对于老年疾病的认识缺乏横向联系和精准性，对多器官病理生理变化的临床处理难以把握。

2.2 老年医学教学未能突出人文关怀重要性

人的健康不仅是躯体功能完整，还是精神心理、社会行为与环境的完美结合。老年人由于衰老引起的多器官功能减退，精神心理调节能力降低，导致其社会适应能力下降，不能及时适应外界环境变化。任何一种应激因素都可导致老年人发生疾病。目前，我国社会纯老家庭、独居老人持续增加，老年人普遍缺乏陪伴。而传统老年病教学的重点在于讲解躯体疾病，很少涉及心理社会层面，学生在学习过程中往往忽略了精神心理因素对疾病的影响，导致临床诊疗过程中考虑不全面，缺乏精准化的整体观念。

3 PBL教学模式

PBL（problem-based learning）是基于“问题式学习”的教学方法，其运用于临床教学中是以实际案例为先导、以问题为基础、以学生为主体，着力培养学生的实践能力与自学能力，发挥问题对于学习过程的指导作用［5］，调动学生的主动性和积极性，体现以人为本的教育思想。而老年医学教学尤其强调以人为中心的教学观念，两者有相通之处。

因老年患者多病共存的疾病特点，所以老年医学教学往往涉及内科、外科等诸多内容，教学内容繁多。实践证明，传统“教师讲、学生听”的教学模式，已很难在有限的课时内满足学生的需求。而合理运用PBL教学法可以最大限度地激发学生的学习兴趣，使学生对所学的新知识形成自己的理解。PBL注重引导学生发现问题，并通过文献检索、查阅资料等方法解决问题，将学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过自主探索与合作，获得解决问题和自主学习的能力。PBL提倡带着问题去学习，不仅可以缩短学习过程、减少课时负担，还可锻炼学生归纳总结、综合理解、逻辑推理等多方面的能力，为开展临床工作打下良好基础。

4 精准医学理念结合PBL模式的教学改革与实践

随着老年人群体的不断壮大以及日益增加的健康需求，个性化的精准医疗理念深入人心，这给老年病科教学带来了新的挑战。将精准医学理念贯穿于PBL教学模式中是对教学改革与实践的有益探索，也是培养拥有先进的医学理念医师的途径之一。

4.1 选择案例及设计问题，采用PBL教学法授课

临床案例的选择既要符合教学大纲的总体要求，又要体现当下先进的医学理念。确定上述教学目标后，有的放矢地从病案库中精选病例，将该学科基本理论、基本技能、先进理念集中体现在精选的病例中。案例选择的标准如下：①老年病科常见病、多发病，如糖尿病、高血压、肿瘤，等；②临床资料齐全，诊疗过程、随访记录详细全面；③需要结合先进的医学理念和方法解析病情；④病案涉及的医学信息需要检索生物医学数据库；⑤学生运用课本知识及查阅文献资料，能够解释、推断并得出初步结论。

问题设计也是决定教学过程成功与否的关键因素，可以从以下四个方面考虑：①设计问题情境应以临床真实病例为基础，遵循循序渐进、层层展开的原则；②提出的问题有利于培养正确的临床思路，学生从分析问题、解决问题中学会举一反三、融会贯通；③设计的情境需要发扬团队精神，学生在沟通交流中实现集思广益；④提出问题需紧跟前沿发展，教师也需不断完善自身知识结构以拥有最新的医学知识及理念。

具体到PBL授课过程，一般包括五个阶段：提出问题、建立假设、收集资料、集中论证、小组总结。以临床出现“老年糖尿病患者口服降糖药继发失效”为例，首先提出“口服药物依从性佳且既往血糖控制较好的患者，为什么短期内出现血糖升高”，该问题涉及老年病科常见疾病，但问题拓展性较强，留给学生思考的空间很大。接下来在教师的引导下，学生可建立各种假设：①老年人多病共存，口服药物种类较多，存在药物拮抗可能；②发生应激事件可能；③糖尿病初始诊断可能存在偏差。学生可在各种假设前提下，收集临床资料，对于前沿知识还可通过检索数据库、查阅文献获得。之后就是整理分析资料，提出下一步还须完善的检查措施，并说明采取这些措施的根据，如部分非胰岛素依赖性糖尿病患者可能出现自身免疫异常，故检测谷氨酸脱羧酶抗体。集中论证各种可能性后，小组内或小组间学生通过沟通交流，提交总结报告并与教师讨论。最后由教师公布该病例临床诊疗结果，该患者因为初始诊断措施较为局限，仅仅根据一般证据就诊断2型糖尿病，未检测相关胰岛自身抗体，临床思路不全面、不精准，通过对患者相关易感基因的检测（HLA-DR3、DR4，等），进一步证实该疾病为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），综合各种数据最终将诊断精准定位为LADA-2型［6］。由此，精准医学理念通过PBL教学模式得到了很好的诠释。上述五个阶段既为学生展示自我提供了平台，也为教师完善下一步教学工作提供了依据。

4.2 依托生物数据平台，加强精准医学在教学中的应用

精准医学是一门跨专业的前沿学科，它不仅涉及临床医学，也涵盖现代基因组学、蛋白组学等知识，因此该学科囊括的信息量巨大［7］。精准医疗本质上就是运用最前沿的知识于临床实践中，使患者得到个性化的诊疗。学生单纯从课本上难以获得最新的信息，需借助网络数据库，具体反映在PBL教学过程中就是要加强学生在第三个阶段收集资料的能力。目前，常用的中文生物数据平台包括中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊全文数据库及中国期刊全文数据库，等，外文数据平台则包括Elsevier、Springer、Wiley三大医学期刊库，还可通过美国国家医学图书馆建立的PubMed检索相关前沿信息。通过网络信息资源查找前沿医学知识以及先进技术手段，对学生寻找解决问题的方法不无裨益。生物数据平台在老年医学教学中的应用，使学生更好地理解和运用精准医学，让其实际感受精准医疗在解决临床实际问题中所体现出的精准之处，为今后更好地开展临床工作奠定基础。

4.3 强化精准医学理念，形成临床诊疗新思路

精准医学的理想状态就是应用现代基因组学、蛋白组学、转录组学与代谢组学等技术手段，结合患者临床信息，实现精准分子水平的预测、诊断，制定个性化预防与治疗方案。它强调通过遗传学信息和表型信息的整合研究获得个体的特点（包括疾病的易感性、对某种治疗的反应性，等），并根据这些特点的各种组合将疾病诊断精细化为更为合理的亚群，由此调整干预措施。例如：全基因组关联研究（GWAS）提供的信息已经发现了基因对于药物疗效及安全性的显著影响［8］，这些研究成果将2型糖尿病患者继续细分为某药能够使用／不宜使用这两个亚类。GWAS研究发现在基因ATM位点的核苷酸种类变化和二甲双胍的疗效显著相关，而OCT1基因则与二甲双胍的血药浓度显著相关。随着这样的基因位点越来越多地被发掘出来，我们就可以在用药前预测该患者使用二甲双胍的疗效和安全性，则治疗就越发精准。由此可见精准医疗对传统临床路径产生的巨大影响，而这些影响反映在老年医学教学中，就是需要教师在授课过程中有意识地强化精准医学理念、拓展视野，使学生形成科学合理的诊疗思路。

老年患者具有多器官功能障碍以及多病共存的特点，精准医学可以使疾病诊断与治疗更加精细、全面，从而使医疗收益最大化、风险最小化。因此，为培养拥有先进医学理念的老年病科医师，我们将精准医学理念结合在PBL教学模式中，这是对教学改革与实践的有益探索。从实际工作的反馈结果看，确实达到了提高老年医学教学质量的目的。

［1］中国社会科学院经济所《宏观经济与政策跟踪》课题组.中国社科院经济研究所网［EB／OL］.http：／／ie.cass.cn／，2015-06-05

［2］Collins FS，Varmus H.A new initiative on precisionmedicine［J］.N Engl JMed，2015，372（9）：793-795

［3］李小鹰，樊瑾.老年医学进展［M］.北京：人民卫生出版社，2014：2-3

［4］范鹰，马兰，李颖.老年病教学中应用PBL教学模式的探讨［J］.中国继续医学教育，2015，7（14）：4-5

［5］吴穷，苏方.以案例为基础的PBL教学法在临床肿瘤学教学中的应用探讨［J］.中华全科医学，2016，14（5）：844-846

［6］尹敏，黄干，周智广.成人隐匿性自身免疫糖尿病的异质性［J］.中华糖尿病杂志，2015，7（12）：775-777

［7］章翔，毛星刚，章薇.大数据时代的精准医学［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2016，15（2）：97-100

［8］李乃适，焦蒙.精准医学与糖尿病预防［J］.中华健康管理学杂志，2016，10（1）：21-25

Reform and practice of PBL teaching in geriatricsw ith the concept of precision medicine

Chen Haitao1，2，Zhang Wenjun1，2，Yu Xiaowen1，Wang Shibo1，Gong Jiangbo1，Tuo Xiping11Department of Geriatrics；2Digestive Endoscopy Center，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai200433，China

Precision medicine focuses on applying cutting-edge technologies to provide patients with more comprehensive information about diseases and more precise tactics of diagnosis and treatment.By considering changes in medical conceptions and characteristics of aged patients＇diseases，we introduced the concept of precision medicine into geriatrics teaching，which has improved the quality of geriatric teaching dramatically.

precision medicine；PBL teaching；geriatrics

G642.0

A

1004-5287（2017）01-0072-03

该课题受2014年度上海市卫生和计划生育委员会科研课题重点项目（201440022）资助。

2016-09-22

陈海涛（1979-），男，安徽安庆人，主治医师，讲师，博士，主要研究方向：老年认知功能障碍，老年功能性消化病。

拓西平（1955-），女，陕西子洲人，主任医师，教授，博士，主要研究方向：老年认知功能障碍，老年危重疾病诊治。电话：021-31161040；E-mail：tuoxiping＠126.com

【DOI】：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201701022