痛泻要方治疗腹泻型-肠易激综合征的研究现状

王潇儒 张子政 门前坤 从禹 李慧臻

痛泻要方治疗腹泻型-肠易激综合征的研究现状

王潇儒 张子政 门前坤 从禹 李慧臻*

（天津中医药大学第二附属医院消化科，天津300193）

肠易激综合征是一种以腹痛、腹胀、以及排便习惯和大便性状改变为临床表现的功能性肠病，其中腹泻型所占比例最高，其病因病机主要为肝郁脾虚，治疗方法为调肝理脾，代表方药为痛泻要方。文章总结近3年临床实验显示，痛泻要方加减治疗腹泻型-肠易激综合征效果明显，并以现代药理学研究从改善肠道高敏感性、降低结肠平滑肌的运动指数及收缩频率、降低血清5-HT及其受体和调节慢性内脏痛觉应激反应及抗应激损伤的角度进行证实。

腹泻型-肠易激综合征；痛泻要方；综述；泄泻

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛、腹胀、以及排便习惯和大便性状改变为临床表现的功能性肠病，并无器质性疾病[1]。2006年，罗马III标准根据粪便的性状将IBS分为：腹泻型（IBSD）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和不定型[2]。

肠易激综合征是一种高发性疾病，在功能性胃肠病中极为多见。根据流行病学研究显示，IBS在世界范围内发病率也极高。西方国家的患病率达10%～20%[3]，在我国亦是如此，消化专科门诊中达20%～50%的患者为IBS[4]。但就诊患者只有25%。IBS患者以中青年偏多，其中女性患者约为男性患者的2倍[5]。尤其是现代社会生活工作压力过大、生活节奏过快，人们的饮食、睡眠及其不规律，情绪波动较为明显，也加剧了IBS的发生[6]。所以其病的发生越来越受到世界范围内的高度重视，成为研究的热点。

关于IBS的病因及发病机制仍未完全明确，目前认为主要涉及结肠动力紊乱、内脏高敏感性、肠道微生态紊乱、黏膜免疫功能异常、脑肠轴和脑肠肽异常等，同时其发病也与饮食、心理、精神、感染、免疫和遗传等因素息息相关[7]。

中医是没有肠易激综合征的病名的，根据它的临床症状进行判断，一般在中医范畴中，对应为“泄泻”“便秘”和“腹痛”[8]。中医讲究治病求本，究其原因，根据各代医家的理论，肠易激综合征一般因属于饮食的不节，如暴饮暴食、过食肥甘厚味等，情志的失调，如抑郁恼怒或忧思伤脾等，还有外邪的侵袭，若六淫外邪，侵入腹中，引起腹部的不适和大便性状的改变，还有先天禀赋过差、或者过劳导致的脾胃虚弱等原因[9]。

随着中医的发展，中西方医学的逐渐相融，我们中医对于肠易激综合征的认识也逐渐完整化和规范化。李乾构教授等人主编的《实用中医消化病学》就将肠易激综合征系统的进行了分析和研究，并病分为了7种证型，分别是寒湿困脾证、肝肠气滞证、肝郁脾虚证、湿热阻滞证、肠道津亏证、脾肾阳虚证和脾气虚弱证。而2006年由中华中医药学会脾胃病分会出版的《中医消化病学诊疗指南》，将此病分为6个证型，分别为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾胃湿热、肠燥津伤、脾胃虚弱、脾肾阳虚等6个证候进行辨证论治[8]。我们可以由此发现虽然细分的标准有着微小的差异，但证型中不外乎虚实、燥湿，涉及的脏腑也均为肝脾肾肠，其传递出来的中医理念其实是殊途同归的。

根据临床数据显示，腹泻型-肠易激综合征占肠易激综合征总患者的62.3%[10]。而根据其上我们所分析的中医病因病机可得出，肝郁脾虚是腹泻型-肠易激综合征的主要原因，对于此类疾病的治法我们中医主要是抑肝扶脾，而主要的方药就是痛泻要方。

“痛泻要方”原名白术芍药散，首见于《景岳全书》，是张景岳引的刘草窗的方子[11]。此方主要治疗的就是肠鸣腹泻并伴有腹痛的症状，每因郁怒则易发生腹痛泄泻，泻下大便如糜，黏滞且排便后仍有不爽之症。此类患者平素常有胸胁满闷，嗳气少食，大便常年黏滞不爽等。“怒”本伤肝而不伤脾，之所以会引起泄泻，除了有肝郁的原因，另一个重要因素就是脾气素虚，当肝木太过时，必克伤脾土而引起泄泻腹痛的症状。治疗上应抑肝扶土，泻肝柔肝的同时补脾土之虚[12]。“痛泻要方”是由陈皮、白芍、白术、防风四味药组合而成。汪昂《医方集解·和解之剂》：中提到“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”而《素问》中又提到：“肝欲散，急食辛以散之。”防风辛散，可协助白术、白芍疏肝健脾。而风药多燥，故又可取其“风药能胜湿”的功能燥湿升清，湿去则泄泻自止[13]。所以对于肝郁脾虚型的腹泻，使用痛泻要方进行调肝理脾治疗，常可对患者腹痛腹胀、泄泻不爽等症状起到明显的效果。

近年来，许多临床医生提出专病专药的理论，越来越多的医生面对肝郁脾虚型腹泻型-肠易激综合征时都倾向使用痛泻要方加减来进行治疗。

袁育红将60例肝郁脾虚型肠易激综合征病人随机分为两组，治疗组患者以痛泻要方合仙桔汤加减（桔梗、仙鹤草、防风、陈皮、白芍、甘草、乌梅、炒白术）治疗；对照组口服复合乳酸菌，每次0.66 g，每日3次，疗程均为4周。经治疗，治疗组总有效率为90.0%，对照组的70.0%，差异具有统计学意义（P＜0.05），证实痛泻要方合仙桔汤加减对于肝郁脾虚型肠易激综合征效果明显[14]。

王复龙等将100例腹泻型-肠易激综合征患者随机分为治疗组和对照组各50例，治疗组给予中药痛泻要方加味治疗（肝郁重者加柴胡、枳壳，脾虚较重者加党参；脾胃功能较差则加党参、黄芪、煨草豆蔻、茯苓），对照组给予洛派丁胺，疗程均为4周，经治疗，治疗组患者治疗总有效率为94.0%；明显高于对照组的78.0%，表明痛泻要方治疗效果明显[15]。

叶柏等以调肝运脾方（白芍、炒党参、炒白术、炮姜、茯苓、防风、陈皮、川黄连、煨木香、肉豆蔻、木瓜、炒建曲）治疗该病48例，并与同等数量的舒特对照组相比，结果表明中药治疗组患者腹痛、腹部不适、大便次数、大便性状改善情况显著优于对照组，总有效率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）[16]。

除此以外，白光教授认为添一症，则添一药，有是证，则用是方，临床患者治疗时应辩证论治，灵活用药。大便溏泻、倦怠懒言、纳差者加健脾理气、和胃化湿止泻等药，如：薏苡仁、黄芪、白扁豆、太子参、山药；脘腹胀满者加行气导滞、理气化湿之药，如：枳实、厚朴、大腹皮等；腹痛腹泻、大便如糜，且伴有里急后重者，加入清热燥湿止泻等药，如：白头翁、秦皮、葛根等；泄泻肠鸣，胁肋胀满，心烦易怒、肠鸣腹泻者需加入疏肝理气健脾之药，如：郁金、香附、柴胡；脘腹冷痛、四末不温，大便溏泻如水样者，加温中健脾、温肾助阳之药：如：干姜、吴茱萸、补骨脂、附片、肉桂、肉豆蔻等；久泻不止者加温中燥湿、涩肠止泻药乌梅、诃子肉、草果、石榴皮等；舌质淤暗、肌肤甲错、脘腹刺痛、痛有定处者加活血化瘀药：桃仁、红花、当归、川芎等；腹痛明显者倍用白芍，或加川楝子、延胡索等药止痛[17]。

现代医学也对痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合症进行了实验研究，并通过进行病理组织学观察而得出一系列结论。

安荣、韩佩玉等人通过观察痛泻要方对肠易激综合征模型大鼠结肠运动及海马区c-Fos表达的影响，得到通过调节中枢c-Fos表达，痛泻药方可以改善肠道高敏感性，从而达到治疗腹泻型-肠易激综合征的目的[18]。

杨成、张声生等人通过进行痛泻要方对腹泻型-肠易激综合征实验大鼠结肠运动指数(每分钟收缩强度曲线下面积，MI)和收缩频率(每分钟收缩次数，CF)的影响的实验，证明有效改善腹泻型-肠易激综合征大鼠的腹泻症状的作用机制可能是依靠降低结肠平滑肌的运动指数及收缩频率实现的[19]。除此以外，杨成、张声生等人还发现，通过影响结肠上皮的CFTR Cl-通道蛋白的表达，痛泻要方可以降低IBS-D大鼠内脏敏感性，从而减轻患者腹痛、腹泻的临床症状[20]。

陈建林、陈锦锋等人认为痛泻药方可以通过降低血清5-HT的分泌以及下调5-HT3、5-HT4受体表达而调节肠神经系统，来减少小肠分泌、蠕动和传入疼痛信号，减弱平滑肌收缩力，改善小肠吸收率而显著改善肝郁脾虚腹泻型-肠易激综合征患者的的临床症状[21]。陈建林、陈锦锋等人还认为痛泻要方能通过降低血清VIP、SS和SP水平而达到显著改善肝郁脾虚型肠易激综合征患者的的临床症状的效果，其作用机制是调节胃肠平滑肌运动，促进胃肠道激素的分泌，减弱痛觉信息的传递或者抑制结肠水、电解质的分泌，增强小肠对水、电解质及营养物质的吸收，减少排便次数，改善大便性状，缓解腹痛或腹部不适等方面发挥治疗作用，除此以外痛泻寒方还在改善泄泻症状同时亦可明显缓解不欲饮食、情志不畅等症状[22]。

旺建伟等人认为痛泻要方的作用机理就是提高结肠神经元和肠腺中的胃肠激素含量，并且降低外周肠神经丛初级感觉神经元中c-fos的表达，从而达到调节慢性内脏痛觉应激反应和抗应激损伤的目的。由此可知，组成痛泻要方的白术、白芍、陈皮、防风四味药相互作用，通过调肝理脾而发挥出缓急止痛、健脾止泻的作用，与现代药理学结果相符。表明就是是因为肠神经丛初级感觉神经元的的敏感性较高，才导致IBS内脏高度敏感，这也体现了外周作用机制对于IBS内脏高敏至关重要。而痛泻要方的作用机理就是通过调控外周肠神经丛传入神经元敏感性，来达到抑制内脏高敏感性的目的，从而达到柔肝止痛、健脾止泻的功效[23]。

综上所述，肝郁、脾虚是腹泻型肠易激综合征发病的主要病机，以痛泻要方调肝理脾法是治疗的基本治法。现代医学药物治疗虽有一定的疗效，但仍存在作用效果不稳定、疾病易反复等问题。中医药治疗本病的特色为辨证论治，并取得了较为突出的效果和进展。但目前中医对本病的认识、诊断、疗效评价仍有待进一步认识。随着医学界对IBS研究的重视，继续探求其病因病机，中西医结合治疗，必定会制定出效果更为显著的治疗方案。

[1]肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见[J].中国中西医结合杂志，2011（5）:587-590.

[2]许园，刘建.探析肠易激综合征临床特征及治疗效果[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（48）：162.

[3]Moore Communications，Inc.Breakthrough in Patient Care for Irritable Bowel Syndrome[symposiumupdate].Fort Lauderale，Fla:GlaxoWellcome，2000.

[4]陈仕珠.肠易激综合征的流行病学和病因研究[J].世界华人消化杂志，1998，6（10）:913-914.

[5]胡静怡，杜斌.中医药治疗腹泻型肠易激综合征机制的研究进展[J].中国临床研究，2016(9)：1263-1265.

[6]曾威，奚庆华，吴至久男.肠易激综合征动物模型的研制现状和进展[J].现代医药卫生，2016，32(17)：2658-2661.

[7]彭珊，赵钢，李春艳.肠易激综合征的发病机制研究进展[J].中国医药导报，2016，13(6)：54-57.

[8]张声生，李乾构，魏玮，等.肠易激综合征中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志，2010（7）:1062-1065.

[9]王济邦.中西医结合治疗腹泻型肠易激综合征疗效观察[J].浙江医学，2016，38（2）：144-145.

[10]姚欣，杨云生，赵卡兵，等.罗马III标准研究肠易激综合征临床特点及亚型[J].世界华人消化杂志，2008，16（5）：563-566.

[11]孙占杰.加味痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征45例[J].中医临床研究，2016，8（7）：97-98.

[12]周伟成，陈迎春.针刺联合痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征的临床疗效研究[J].中国中西医结合消化杂志，2016，V24（10）：794-796.

[13]马祥雪，王凤云，张北华，等.痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征的作用机制研究现状与思考[J].世界中医药，2015(7)：977-981.

[14]袁育红.痛泻要方合仙桔汤加减治疗腹泻型肠易激综合征临床研究[J].亚太传统医药，2015，11（21）：117-118.

[15]王复龙，杨崇河，刘稳，等.痛泻要方加味治疗腹泻型肠易激综合征疗效分析[J].实用中医药杂志，2013（10）:795-796.

[16]叶柏，陈静，宁丽琴，等.调肝运脾方治疗腹泻型肠易激综合征临床研究[J].南京中医药大学学报，2013（4）:314-316.

[17]戴雯雯，白光.白光痛泻要方治疗腹泻型肠易激综合征[J].实用中医内科杂志，2016（2）:3-4.

[18]安荣，韩佩玉，徐秋颖，等.痛泻要方对肠易激综合征模型大鼠肠道高敏感性及海马区c-Fos表达的影响[J].陕西中医，2016，37（5）：625-627.

[19]杨成，张声生，熊鹰，等.痛泻要方对D-IBS大鼠结肠运动指数与收缩频率的影响[J].世界中医药，2015(5)：675-678.

[20]杨成，张声生，李晓玲，等.痛泻要方对内脏高敏感大鼠的影响及机制[J].中华中医药杂志，2015(12)：4268-4271.

[21]陈建林，陈锦锋，邓健敏，等.加味痛泻要方对肝郁脾虚型肠易激综合征患者小肠黏膜5-羟色胺含量及其受体mRNA表达的影响[J].中国中西医结合消化杂志，2016(6)：442-445.

[22]陈建林，陈锦锋，邓健敏，等.加味痛泻要方对肝郁脾虚型肠易激综合征患者血清脑肠肽水平的影响[J].中医药信息，2016，33（4）：82-83.

[23]旺建伟，叶虹玉，赵文静，等.痛泻要方对IBS内脏高敏性大鼠结肠组织5-HT_4受体mRNA与c-fos mRNA表达的影响[J].中华中医药杂志，2014（4）:1070-1075.

Research Progress on Tongxieyao Formula in the Treatment of Diarrhea Type Irritable Bowel Syndrome

WANG Xiaoru,ZHANG Zizheng,MEN Qiankun,CONG Yu,LI Huizhen
(Department of Gastroenterology,the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China)

The irritable bowel syndrome is a kind of abdominal pain,abdominal distension,and bowel habits and stool changes of functional bowel disorders in clinical manifestations,including diarrhea type accounted for the highest proportion.The main etiology and pathogenesis is liver depression and spleen deficiency.The treatment is Tiaogan Lipi prescription,on behalf of Tongxieyao formula.This article showed that clinical trials in nearly 3 years,Tongxieyao formula in the treatment of diarrhea type irritable bowel syndrome had significant effect,which was confirmed with modern pharmacological studies from improving hypersensitivity of intestinal motility index,reducing sensibility,contraction frequency,colon smooth muscle decreased serum 5-HT and its receptor and the regulation of chronic visceral pain stress and anti stress the perspective of damage.

diarrhea type irritable bowel syndrome;Tongxieyao formula;review;diarrhoea

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.060

1672-2779（2017）-08-0146-03

张文娟 本文校对：李慧臻

2016-11-24）

*通讯作者：ctjenny@126.com