中西医结合治疗甲型H1N1流感3例经验总结

吴慧毅 陈琦辉

中西医结合治疗甲型H1N1流感3例经验总结

吴慧毅 陈琦辉

（福建中医药大学附属南平人民医院呼吸科，南平353000）

甲型H1N1流感爆发初期常以发热为首要症状，临床上容易漏诊，尤其是在2009年刚爆发的时候。笔者在采用中西医结合方法治疗发热患者过程中，经查咽拭子后确诊此类患者中发现3例具有代表性的患者，一例为中年养猪妇女，一例为孕妇，一例为老年患者，均采用中西医结合治疗，发热消退时间，症状改善情况等方面均取得良好疗效。

中西医结合疗法；甲型H1N1流感；经验总结

甲型H1N1流感是于2009年3月份，在墨西哥爆发的“人感染猪流感”疫情，并迅速全球蔓延，世界卫生组织初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”[1]。同年6月，卫生组织将警告级别提升为6级。甲型流感病毒属于正粘病毒科，为单股负链RNA病毒。对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感，对热敏感，56℃条件下3 min即可灭活。在2009年7月份—2009年12月31日，笔者治疗发热患者60余例，均中西医结合治疗。其中3例发热病例，经省疾控中心对患者鼻咽拭子标本经RT-PCR及实时RT-PCR方法复核检测阳性者而确诊为“甲流”。由于笔者处于地级市，标本送检及回报均须2～3天，故临床3例不同年龄、不同类型发热患者，经中西医结合治疗后，待检验回报时，其临床症状均明显改善。总结经验如下：

案1郑某，女性，43岁，当地农民，养猪户，否认外出史。以“恶寒、发热、全身酸痛6 d”为主诉于2009年9月2日住院。临床症状：恶寒、高热、无汗、心烦，口渴面赤、头重，胸闷、全身酸痛明显，疲乏无力，纳寐欠佳，小便黄。入院查体：T38.8°C，舌红，苔白腻，脉濡数，咽红，双侧扁桃体无肿大，双肺未及干湿性啰音。HR105次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无水肿。入院后查：血常规：WBC 6.76×109/L、NE 4.43×109/L、NE%65.64%、HGB 127 g/L、HCT 36.5%、PLT 133×109/L.。生化全套示：ALT 91 IU/L，AST 76 IU/L，r-GT 110IU/L，K+3.10 mmol/L，NA+133 mmol/L，LDH 349 IU/L，LDL 262 IU/L，余未见明显异常。X线示：心肺未见明显病变。心电图示：（1）窦性心律，（2）部分导联T波改变。（3）电轴左偏（-10度）。入院后西医予以“乳糖酸阿奇霉素”抗感染及“维生素B6”补液营养支持等治疗。中医予以“痰热清”清热解毒。缘于南方9月份仍为暑热天气，病机为：暑湿内蕴，枢机不利。暑湿困于肌表故见恶寒、无汗、全身酸重。内有郁热故见心烦，口渴，面赤。故中药治疗上当予以解表除湿，清热除烦。药予以辛微温、性味芳香的“香薷”，解表除湿，化湿和中；“厚朴花”苦辛而温，行气除满，内化湿滞，取其花有轻清宣散之意；“扁豆花”健脾和中，并有轻清宣散之功；“佩兰”利湿，“黄芩”清热除烦，“炒白术”健脾；“葛根”养阴生津；“连翘”清热解毒；“柴胡”解表，和解少阳，调畅枢机；“甘草”调和诸药。方取“新加香薷饮”加减，药物如下：香薷12 g，藿香12 g，佩兰12 g，柴胡9 g，葛根12 g，白芷3 g，黄芩12 g，连翘12 g，扁豆花12 g，厚朴花12 g，炒白术12 g，甘草3 g。3剂，水煎服，日1剂，早中晚顿服。

入院当天夜里体温高达39.8°C，至第2天，患者服用中药治疗后，发热稍退，全天最高体温退至38°C、全身酸痛明显改善。至第3天，退至37.8°C，无全身酸痛不适。第4天患者无发热、全身酸痛等不适。第5天病情平稳，但咽拭子回报阳性，确诊为“甲流”。据相关规定，予以转入市一医院传染科治疗。随访示，患者于市一医院住院期间均无特殊不适，2天后，临床治愈出院。

按：此例患者无旅居史，为南平原发病例，考虑其养猪，有接触动物史，所以入院时高度怀疑“甲流”。入院时血象偏高，有肝功能受损，据社区获得性感染常见细菌所示，故治疗上选用“乳糖酸阿奇霉素”抗感染，及补钾补液营养支持等治疗，联合中药治疗，疗效尤其明显。入院前6天，患者就有发热不适，于当地诊所中药予以“麻黄汤加减”治疗后均未能获效，高热持续不退。缘于南方湿气重，尤其南平地处山区，三面环山，一面傍水，湿气尤重。湿性缠绵，故可见发热缠绵不愈。故临床上发现有全身酸痛，纳欠，不欲饮食，苔腻，脉濡数或滑数均为“湿热”之征。据“徒清热湿不退，徒祛湿则热益彰”[2]，治疗上中医当予以大剂量解表、清热药物后，同时予以祛湿、化湿、宣畅气机之药。可以取得较好疗效。

案2董某，女性，22岁，孕妇，停经1月余，要求保胎。以“恶寒、发热、鼻塞伴咳嗽2天”为主诉2009年12月7日住院。临床症状：微恶风、高热、无汗，头痛、口渴、鼻塞、咽痛、咳嗽，无痰，纳寐欠佳，小便黄。入院查体：T 39.3°C，舌淡红，苔薄黄微腻，脉浮数。咽红，双侧扁桃体无肿大，双肺未及干湿性啰音。HR116次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无水肿。入院查：血常规:WBC 10.51× 109/L，NE 7.08×109/L，NE%74.61%，LY%16.41%，RBC 3.64×1012/L，PLT 202×109/L。生化全套、凝血系统、粪尿常规均未见明显异常。心电图示：（1）窦性心律不齐。（2）部分导联T波轻度改变。腹部B超示：宫内早孕，左附件区囊性肿物。入院后西医予以“青霉素”抗感染。中医予以“双黄连”清热。患者外感时邪，邪在卫分，卫气被郁，肌腠开合不利，故见恶风寒，无汗[3]。邪热侵袭咽喉故见咽痛不适。舌淡红，苔薄黄微腻，脉浮数均为邪在卫表之征。据《素问·至真要大论》“风淫于内，治予辛凉，佐予甘苦”。时邪多夹秽气，故予以“银花、连翘辛”凉透表、清热解毒，芳香辟秽；“荆芥”助“金银花、连翘”发散表邪，透热外出；“薄荷、牛蒡子”味辛性凉，疏散风热，清利头目，并解咽喉之毒；“板蓝根”清热利咽；“竹叶”清上焦热；“桔梗”宣肺止咳；“甘草”调和诸药。方用“银翘散”加减，药物如下：金银花12 g，连翘12 g，竹叶6 g，荆芥10 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，板蓝根10 g，桔梗10 g，甘草3 g。2剂，水煎服，日1剂，早中晚顿服。

二诊：经治疗2 d，测得最高体温为：T38°C，患者咽痛、口渴消失，鼻塞明显，但发热有所消退，于午后明显，全身重痛，胸闷不饥，不渴，不欲饮水。舌淡，苔白，脉濡。复查血常规示：WBC 10.71×109/ L，NE 7.67×109/L，NE%71.54%，LY%12.04%，RBC 3.17×1012/L，PLT 153×109/L。上级医师查房示：患者为孕妇，多进膏粱厚味，形体肥胖，里湿较盛。外感时邪，邪热与内湿相搏，湿热内蕴，据薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。现患者发热减轻，全身重痛明显，午后为甚，为湿重，热轻。治法当予以宣畅气机，清利湿热，药用“杏仁”宣上焦肺气，气化则湿化，“白豆蔻”芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气，通草疏导下焦，使湿热从小便而去，以助清热利湿之力；“滑石”性寒，利湿清热；“厚朴、半夏”行气化湿，助化湿，又使“滑石”之寒凉而不碍湿。同时用“柴胡”既解表，又和解少阳以助退热。诸药合用当宣上畅中渗下，使湿热之邪从三焦分消，故诸症自解。同时鼻塞明显加用“苍耳子”宣通鼻窍。方用“三仁汤加减”，药物如下：杏仁10 g，白豆蔻10 g，苍耳子20 g，滑石10 g，通草5 g，厚朴花10 g，柴胡12 g，黄芩12 g，姜半夏6 g，神曲30 g，甘草3 g。3剂量，水煎服，日1剂，早中晚顿服。至第4天，患者发热明显消退，全天最高体温为：37.3°C，无全身酸痛等不适。经治疗5天，咽拭子回报为阳性、确诊为“甲流”。患者无发热、恶寒、全身酸痛等不适，偶有咳嗽、遵循感控规定，带二诊中药2 d，予以居家隔离。后期随访，患者于第7天，无任何不适。复查咽拭子阴性。

按：据2010年版，“甲型H1N1流感诊疗方案”所示：孕妇为甲流重症患者，其中危重症病死率高达70%。因考虑抗病毒药物对胎儿不良后果，故选择抗病毒药物受到明显限制，患者要求保胎，故未予以西药抗病毒治疗，中药治疗尤为关键。病情不断进展变化，不可拘泥一方，当辨证施治，方可获得全效。

案3代某，女性，81岁，小商贩。以“恶寒、发热、全身酸痛2天”为主诉2009年12月21日住院。临床症状：往来寒热、寒重热轻，胸胁苦满，不欲饮食，口苦，咽干、心烦，恶心欲呕，全身酸痛，疲乏无力，小便黄。入院查体：T 38.8°C，舌红，苔薄白腻，脉沉弦，咽红，双侧扁桃体无肿大，双肺未及干湿性啰音。HR112次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无水肿。入院后查：血常规示：WBC 10.01×109/L，NE 9.10×109/L，NE%90.91%，LY% 3.52%，RBC 3.49×1012，PLT 101×109/L。生化示：随机血糖11.95 mmol/L、CRP 262.40 MG/L，BUN 7.30 mmol/L、CR 98 umol/L、UA 98 umol/L、TB 58.3 g/L、AB 27.8 g/L、K+3.10 mmol/L、Na+128.60 mmol/L、余未见明显异常。心电图示：（1）窦性心律，（2）加压肢联低电压。（3）部分导联ST-T改变。（4）电轴左偏（-10度）。胸片示：（1）考虑双下肺感染。（2）心影增大。入院后西医予以“头孢噻肟钠”抗感染及“维生素B6”补液营养支持等治疗。并予以静滴“清开灵”清热解毒治疗。前3 d，患者拒绝中药配合治疗，体温反复升高，最高达39.4°C。至4天后，咽拭子回报示阳性，遂按感控要求，单间隔离，加用“军科奥韦”抗病毒治疗。同时予以服用中药治疗。患者邪在少阳，病在半表半里之间，邪正相争，正胜欲入里并阴，故见寒热往来。邪在少阳，枢机不利，郁而化热，心胆之火上炎故见心烦、口苦，咽干。心火犯胃，胃失和降，气逆于上故见默默不欲饮食。患者年老体弱，正气不足，邪气旺盛故见全身疲乏无力，故见脉沉。据《伤寒论》：上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。故予以“柴胡”透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，而使少阳之邪得以疏散；“黄芩”苦寒，清泄少阳之热，升清结合达到和解少阳；“半夏、生姜”和胃；“白芍”柔肝缓急；寒重热轻，故予以“桂枝”解表通阳；年老久病，正气亏虚，故予以“党参、大枣”扶助正气祛邪，同时御邪内传；年老脾虚，苔腻不欲饮食，故予以“苍术、白术”健脾燥湿，以求“得一分胃气，便得一分生机”。诸药相合，祛邪为主，兼顾正气，和解少阳，兼和胃气，使邪气得解，枢机得利，脾胃调和，诸症自除。方取“柴桂各半汤”加减，药物如下：柴胡30 g，桂枝15 g，姜半夏20 g，党参10 g，白芍20 g，黄芩10 g，炒白术12 g，苍术15 g，生姜3片，红枣4个，炙甘草10 g。3剂，水煎服，日1剂，早中晚顿服。

服中药后第2 d，患者最高体温为38.9°C。第3天体温下降至37.8°C，至第4天，体温降至37.3°C。乃守前方，并将“党参”加量至20 g以加强扶正治疗后，2剂，水煎服，日1剂，早中晚顿服。治疗中西医结合治疗5 d后，患者无发热、恶寒、全身酸痛、咳嗽等不适，复查血常规大致正常、胸片示：双肺感染明显吸收。复查咽拭子阴性。临床治愈出院。随访后，患者病情稳定，无发热不适。生命征平稳。

按：高龄患者，合并肺部感染的为甲流重症范畴，死亡率高。故治疗上，当重用“柴胡”可达30 g，“葛根”可达20 g，“桂枝”可用至20 g。同时对于年龄大的反复发热者，仍正邪相争之象，当予以解表的同时，注意扶正祛邪，以利于邪气外出。对于确诊的病例，当予以“军科奥伟或奥司他韦”抗病毒治疗。中成药可予以“莲花清瘟胶囊”口服，“清开灵，痰热清”静滴。

讨论：据陈愉生主任医师研究福建新型H1N1流感临床病例特点所示：高热患者平均退热时间为：（6.8+3.2）d[3]。而我们所观察病例来看，中西医结合治疗退热时间为2～5 d，明显短于单纯西医治疗。有较强临床意义。例1病人，发病于九月份，南方尚属于暑天，故患者暑热之邪为患症状明显；例2病人，素食高粱厚味，形体肥胖，内湿较盛，感受外邪，易与湿相搏结；例3病人，年老体弱，正气不足，表现为太少两经合病。故中医治疗，应重视辨证，除了遵循中医治疗甲流指南指导原则外，更要因人因时因地制宜，不可拘泥一方才能获良效。

[1]钟南山，李兰娟，王辰，等.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)[J].中华医学杂志，2009，89(45):3173-3175.

[2]林培政.温病学[M].北京：中国中医药出版社，2004（5）：229.

[3]陈愉生，翁恒，裴新亚，等.福建省127例新型甲型H1N1流感病例临床特点分析[J].中华结核与呼吸杂志，2010，33(2):1656-1658.

Experience Summary of Combining Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Influenza A(H1N1)for 3 Cases

WU Huiyi,CHEN Qihui
(Respiratory Department,the Affiliated Nanping People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fujian Province, Nanping 353000,China)

A/H1N1flu outbreak early often deal with the first symptoms of fever,clinical misdiagnosis and easy,especially when just broke out in 2009.The author in the process of using the method of combining traditional Chinese and Western medicine treatment of patients with a fever,often found in these patients diagnosed after pharyngeal swab in 3 representative patients,one female case is raising pig,one case aged person and one case for pregnant women.They all adopted combining traditional Chinese and Western medicine treatment.The fever subsided,aspects and so on symptoms improvement has achieved good curative effect.

combining traditional Chinese and Western medicine treatment;influenza A H1N1;experience summary

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.054

1672-2779（2017）-08-0129-03

张文娟 本文校对：陈硕

2016-12-23）