结合《经方实验录》看曹颖甫对仲景学术思想的阐发※

刘媛 刘巧娟 司国民

结合《经方实验录》看曹颖甫对仲景学术思想的阐发※

刘媛1刘巧娟2司国民3*

（1山东中医药大学博士研究生2015级，济南250355；2山东中医药大学博士研究生2014级，济南250355；3山东省立医院中医科，济南250021）

《经方实验录》是近代经方研究的重要著作，影响深远。该书重实证不重空谈，对还原经方证做出重要贡献，故被后世视为“考验实用”的典范。事实上，曹氏还在仲景学术思想的基础上进行了一定的发挥，为经方的理论研究和临床实践提供了启发。本文举例说明了曹氏对仲景学术的阐发，主要包括对太阴病之桂枝汤证的阐发、对大承气汤证燥热上冲病机的阐发、对大陷胸汤证上湿下燥病机的阐发以及阳明病死证的阐发，等等。

经方实验录；伤寒论；曹颖甫；姜佐景；大承气汤；大陷胸汤

《经方实验录》为近代经方家曹颖甫及其门人姜佐景共同撰写，选取曹氏数十年临证经方验案，佐以医理论述而成。该书重实证不重空谈，一方一案，契合经典，遣方精纯，药简力宏，对还原经方证做出重要贡献，故被后世视为“考验实用”的典范[1，2]。事实上，曹氏还在仲景学术思想的基础上进行了一定的发挥，既不违背经方的思维方式，又有一定的创见性，有较高的学术价值，为经方的理论研究和临床实践提供了启发。

1 阐发太阴病之桂枝汤证

《伤寒论·太阴篇》中云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”经文虽明言方证，然而临证据此施治之医案似不多见。《经方实验录》桂枝汤证之四、六（均为姜佐景医案），可谓太阴病桂枝汤证之佳案，与经文互参，更加深对此条文的理解。

桂枝汤证之四[3]，患者恶寒下利，腹痛后重，似太阴见证，然而诊其脉，不沉而浮，据“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，处以桂枝汤，表解利稀而瘥。姜佐景以此发明桂枝汤之用，认为桂枝汤之能，在于“促进血运，温和肠胃”。生姜、大枣、甘草同为温和肠胃之圣药，桂芍则能激励血运，故桂枝汤不仅能治表证之发热、汗出、恶风者，亦能治疗该案中之胃肠虚寒者，打破了桂枝汤仅为解表之方的印象。曹氏云：“桂枝汤一方，外证治太阳，内证治太阴”，可谓经验之谈。桂枝汤证之六[3]所治者为一妇女，无表证而背微恶寒，月事后期而少，纳谷减而脉缓。据经文似非桂枝汤表证，而姜佐景判断其病机为“血运迟滞，胃肠虚弱”，处以桂枝汤和之而愈。曹氏指出此案亦属太阴病之桂枝汤证。上案犹有条文为据，而此案之用更为灵活。此案之机理在于肝气犯胃而血运虚少，因此不待风寒侵袭而常自萧瑟恶寒。桂枝汤之用，功可疏肝补脾，而使周身温暖，经脉舒畅，故而可谓“桂枝汤直是一首补方”，对于太阴病之证大有裨益。这些认识均拓展了桂枝汤的应用范围。

2 阐发大承气汤证之燥热上冲病机

《伤寒论》之大承气汤，后世医者多畏惧其峻猛而不用。曹氏敢用而善用大承气汤，于重症急症亦往往有一剂瘥、二剂已的效果[4]。且曹氏通过临床实践，在传统认识的基础上，扩展了对此方的理解和应用。以往多认为大承气汤主治阳明腑实证，胃肠有燥屎者。曹氏在临床应用时则发现，凡阳明燥热之气上冲，此方均可治疗，而不待其燥屎已成。

如治其幼女若华头痛一案，证见满头剧痛，恶见火光，口中燥，身无热，脉微弱，不似阳明见证，而曹氏审证之后，判断此属“阳明悍热之气上循入脑”，故处以大承气汤，下水浊而愈。曹氏认为，此证为“肠中有湿热蕴蒸……如汤沸于下，蒸气已腾于上”，故此案为肠中湿热而燥气上冲之例。又如治疗一妇人，壮热汗出，满头剧痛，目中不了了，大便不行而无腹胀。曹氏判断为“阳明燥气上冲巅顶”，故以大承气汤“釜底抽薪，泄去胃热”，胃热平则上冲之燥热之气无以为继，因而随之俱下。此为胃热积于下而燥热上冲之例。此二案均非典型阳明腑实之证，而曹氏均以大承气汤一剂而愈，关键在于抓住“燥热上冲”的关键机理。正如曹氏云，“无形之气与有形之积，宜加辨别，方不至临证茫然也”，无形燥气上冲与有形实邪积聚，均为承气汤的适应证，不必拘泥于后者。这为扩大大承气汤的临床应用提供了启发。

3 阐发大陷胸汤证之上湿下燥病机

大陷胸汤，医者畏惧其峻烈，有甚于承气汤，而曹氏用之则颇为自如。曹氏认为，但凡辨证为“胸膈有湿痰，肠胃有热结之证”，均可使用大陷胸汤，以此“上下双解”，可收到良好疗效。

如治陈姓孩一案，虽有大热汗出，口干脉大，右足不得屈伸，大便不行，类似阳明，然口渴而不欲饮水，胸部如塞，又类似悬饮内痛。故断其病机为“太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病”，上湿下燥，不攻其湿而燥热难除，故处以大陷胸汤。服后大便通畅，燥屎与痰涎俱下，病遂霍然。又治一袁姓男，证见病延一月，不饥不食，小便多而黄，大便不行而但转矢气。辨证为膈上湿痰、下焦燥屎，予大陷胸汤，先呕浓痰，再下燥屎及溏粪，病遂愈。

单以《伤寒论》条文来看，大陷胸汤证多表现为危急重症为主，如“心下痛，按之石硬”“从心下至少腹硬满而痛不可近”等等。且条文言其病机，为太阳病误下所致，更使医者犹疑再三，不敢妄用。然而曹氏在应用时则发现，但凡见“胸膈有湿痰，肠胃有热结”之上湿下燥，即可用之，而不待其成危重之势。然而该方力峻，非审证精确不可轻用，如案二之证似无典型湿痰表现，若无对证候的精准把握，实难辨析；书中又列举某医亲试大陷胸汤一案，病未除尽之时服此方，下黑色如棉油碗许，自觉胸中霍然，疼痛大减，至病已去十之八九，再服一剂，则“心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，痛苦不可名状”，此方之峻可知。故王慎轩言“苟无曹师只能而妄效曹师之方，则杀人更甚于庸医”，为警醒之言。

4 阐发阳明病之死证

古人云“阳明无死证”。曹氏以善治阳明病著称，积累了丰富的经验，“历年治阳明实证，十九全愈”。然而曹氏在临证中发现，阳明证并非全然无死证，并在《经方实验录》中报道了阳明证治之不愈之案例。曹氏自曝其短，留下了宝贵经验，对后世有重要的警醒作用。

第一案为阳明病呕多。证见哕而腹满，渴饮而小便多。据“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”，处以大承气汤，然而并未出现哕止二便调，反而下后呃逆不止，二日死。事后追思，此证实为胃气衰竭之哕逆，据“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，不可妄行攻逐，当先以一味吴茱萸降其胃中上逆之虚气，方可再议攻下。第二案为阳明津竭。证见手足汗出而谵语，头痛而不大便。虽似典型大承气汤症，然而下后仍谵语如故，舌干不润。欲以白虎加人参汤生其津液，然因病家贫苦，只得以天花粉等代人参，终以津液枯竭而死。于此案可见津液之重要性。少阴病有三急下证，总以顾护津液为主，因此使用大承气汤时，当先查其津液，津竭不可用之，或以攻下而兼顾津液之方代之。第三案为阳明鼻衄。证见壮热不大便，脉洪大，证虽属阳明，而下后阳明之气上冲脑部，而出鼻衄。虽以白虎汤类清之，终至不起。此为下厥上竭，“阴从下竭，阳从上脱，未有不死者也”。事后追思若以犀角地黄汤治之，或可有救。由此可见，阳明下后有阳气上脱之危险，不可不知。

曹师通过临床应用，既指出大承气汤之广泛用途，开拓了阳明病的治疗思路，又对其险症作出报道。以上三案虽主要表现不同，然而其共同点为邪盛正衰。一者为胃气衰竭，二者津液枯竭，三者热气上攻而下厥上竭，此三者具有很强的代表性，可谓仲景之注脚。

[1]王金水，莫鹏利.曹颖甫学术思想研究[J].河南中医，2011，31(9):981-982.

[2]顾国龙，胡磊，徐春霞，等.经方名医曹颖甫生平与学术思想解读[J].中医药临床杂志，2012，24(1):2-4.

[3]曹颖甫.经方实验录[M].北京:学苑出版社，2008:6-16，64-67，124-133，211-218.

[4]高宇，张公奇.曹颖甫运用经方峻猛剂的临证经验[J].现代中医药，2008，26(6):1-2.

Illustration of Cao Yingfu on Academic Thought of Zhang Zhongjing inJingfang Shiyan Lu

LIU Yuan1,LIU Qiaojuan2,SI Guomin3
(1.Grade 2015 PhD Candidate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250355,China; 2.Grade 2014 PhD Candidate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250355,China; 3.Department of Traditional Chinese Medicine,Shandong Provincial Hospital,Ji'nan 250014,China)

The Jingfang Shiyan Lu is a famous medical work,which focuses on the application of the decoctions in Treatise on Exogenous Febrile Disease.In this book,Cao Yingfu not only recorded medical cases using classical prescriptions but also illustrated and added the theory created by Zhang Zhongjing,which provides inspiration for theoretical research and clinical practice.For example,he illustrated the pathogenesis of syndromes of Guizhi decoction,Dachengqi decoction and Daxianxiong decoction,and expanded the range of application of the decoctions above.

Jingfang Shiyan Lu;Treatise on Exogenous Febrile Disease;Cao Yingfu;Jiang Zuojing;Dachengqi decoction;Daxianxiong decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.024

1672-2779（2017）-08-0060-02

张文娟 本文校对：武翔宇

2016-12-27）

国家中医药管理局齐鲁伤寒流派工作室建设项目【No：LPGZS2012-34】

*通讯作者：sgm977@126.com