剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展

黄娟

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展

黄娟

瘢痕子宫是子宫畸形矫正、剖宫产术、子宫肌瘤术后形成的子宫，常见为剖宫产术后形成的子宫。目前，国家开放二胎政策，使剖宫产率进一步升高，瘢痕子宫再次妊娠的发生率也越来越高，已经成为有关部门及国内外学者关注的焦点。如何选择正确的分娩方式，是产科医师当前面临的巨大挑战。本文就阴道分娩和再次剖宫产两种不同分娩方式的优缺点进行综述，对其研究进展情况进行总结，旨在为临床再次妊娠分娩方式的选择提供参考依据。

瘢痕子宫；分娩方式；妊娠；剖宫产

妇产科疾病中，瘢痕子宫是影响产妇再次妊娠的重要因素。瘢痕子宫的发生会导致产妇再次妊娠，此时需要合理选择分娩方式，否则容易造成严重的不良后果，如出现子宫切除、大出血以及子宫破裂等，这些都会对母婴的生命安全造成威胁。所以，合理选择瘢痕子宫再次妊娠产妇的分娩方式对母婴安全的保障具有重要意义。WHO公布的一项调查中指出，我国女性每年的剖宫产率为46.2%[1]。数据显示，我国的剖宫产率较高，且呈逐年升高趋势，不少地区的剖宫产率则高达60%以上。随之而来是的是，瘢痕子宫再次妊娠的发生率也有所提高。目前，再次妊娠的分娩方式有两种，即阴道分娩（VBAC）和再次剖宫产（PRCD）。两种分娩方式各具优点和不足，如何正确选择再次妊娠的分娩方式，成为产科医师面临的重大难题[2]。本文针对剖宫产后瘢痕子宫孕妇的有关问题，对其再次妊娠分娩方式相关研究的进展做一综述，以期为分娩方式的合理选择提供相关参考信息。

1 妊娠分娩方式

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式主要包括VBAC和PRCD两种方式。早有学者提出[3]：“一次剖宫产，次次剖宫产”。在严格控制相关条件的基础上，也有医师会选择阴道试产。PRCD可以降低新生儿缺血缺氧性脑病、子宫破裂等母婴并发症的风险，但术后患者住院时间延长、疼痛加重，且产后并发症较多，如产褥期感染、出血、盆腔粘连、子宫内膜异位症等。有关报道指出[4]，多次剖宫产可使胎盘植入、前置胎盘等胎盘异常增多，且大出血后需要切除子宫。VBAC则比较经济，其产后感染率、疼痛率明显降低。然而，试产失败是限制阴道试产安全性的一个重要因素，试产失败的女性容易发生子宫完全或不完全破裂情况。在一项调查报告中[5]，发现阴道试产成功的女性子宫完全或不完全破裂的发生率为0.1%；而剖宫产成功的女性子宫不全破裂的发生率为0.05%，一旦试产失败，子宫不全或完全破裂的发生率将分别升高至2.1% 和2.3%。国外研究[6]表明子宫破裂的发生几率不超过1%，但子宫破裂发生后，对母儿结局的影响却很大。受引产方式和种类的影响，试产失败、子宫未破裂并转剖宫产的女性术后切口感染率明显升高。有报道显示[7]：瘢痕子宫女性再次妊娠分娩伴有不同程度的并发症，其中PRCD的并发率为3.6%，VBAC的并发率为2.4%，阴道试产失败后，剖宫产为14.1%。新生儿经阴道试产发生缺血缺氧性脑病的病例占0.08%，与PRCD的0比较差异具有统计学意义；另外，在阴道试产患者中，新生儿呼吸系统疾病及产伤的风险更高。

2 不同分娩方式的指征

2.1 阴道试产指征

阴道试产指征包括：（1）试产孕妇身体健康，无子宫破裂史。（2）仅有一次剖宫产史，主要为子宫下段横切口。有文献表明[8]，剖宫产史超过一次，子宫下段竖切口或下段横切口的孕妇可以实施阴道试产。一项研究显示[9]，一次剖宫产后VBAC的成功率为76.5%，子宫破裂和子宫切除并发症发生率分别为0.72%和0.19%；二次剖宫产后VBAC的成功率为71.1%，子宫破裂和子宫切除并发症发生率分别为1.59%和0.56%；三次和二次剖宫产后VBAC的并发症发生率（子宫切除、输血等）差异无统计学意义。（3）前次剖宫产为下段横切口，术中切口无撕裂性损伤。（4）此次妊娠中无前次剖宫产的指征，此次分娩时间与前次剖宫产相距时间＞2年。（5）试产前进行B超检查，显示子宫瘢痕处厚度＞0.3 cm；实施血常规、尿常规等检查，提示宫颈Bishop评分＞9分，无妊娠相关合并症。（6）试产前预估胎儿体重不足4 000 g，骨产道检查无异常。（7）产妇提出或愿意进行阴道试产，且医院具备有相应的操作设备和能力。临床调查显示，阴道试产失败会严重影响产妇的妊娠结局，所以按照阴道试产指征合理确定分娩方式，预防子宫破裂等并发症发生，对母婴生命安全的保障具有重要意义。

2.2 剖宫产指征

剖宫产指征包括：（1）此次妊娠与上次剖宫产时间相距不超过2年。（2）上次子宫下段行T形或纵切口，术后切口愈合欠佳。（3）常规进行超声检查，提示存在剖宫产术式指征，如胎儿发育偏大、头盆不称等。（4）剖宫产分娩次数＞1次，合并有严重疾病，如冠心病、心脏病等。（5）孕妇不愿意进行阴道试产。

3 阴道试产的影响因素

再次妊娠阴道试产成功的影响因素包括有无阴道分娩史、年龄、身高、体重、超声检查结果、新生儿体重、孕周、宫颈条件和缩宫素的应用等。（1）有无阴道分娩史：多数研究表明[10]，孕妇试产成功率的提升与有阴道分娩史有关。一项VBAC评分模型的相关数据中，提示剖宫产试产成功率高的女性在产前和产后均有阴道分娩史，与无阴道分娩史的孕妇相比，有阴道分娩史孕妇试产成功率将提升9倍。在Smith公式中，试产失败所致的急诊剖宫产与无阴道分娩史有关[11]。（2）年龄因素：宫再次妊娠分娩与年龄存在一定关联，不同研究所得的结果也不尽相同。小规模研究中，瘢痕子宫再次妊娠分娩与孕妇年龄无关联；但大样本调查的结果显示，年龄＜40岁的孕妇试产成功率较高。有学者的一项研究中显示[12]，孕妇年龄每增加5岁，试产失败发生率就会越来越高。有调查显示，试产成功与孕妇年龄呈负相关。（3）身高和体重：一项多因素回归分析模型中[13]，孕妇身高是一个保护因素，孕妇身高每增加5 cm，试产失败率就会持续提高；另有研究指出[14]，体重指数偏小的孕妇，阴道试产成功率更高。（4）超声检查结果：分娩孕妇在膀胱充盈的状态下采用纵横切扫方式进行B超检查，如果孕妇瘢痕处肌壁均匀一致，其阴道试产的成功率就会越高。（5）新生儿体重及孕周：有研究表明[15]，阴道试产的成功率与孕妇孕周和新生儿体重呈负相关，孕周越短，则阴道试产的成功率越高；巨大儿阴道试产的成功率最低。（6）宫颈条件：相关文献报道[16]：宫颈条件是阴道试产成功的重要影响因素。研究认为，宫口扩张＞4 cm、宫颈管消退＞25%时，孕妇阴道试产的成功率较高；阴道试产的成功率会随着宫口的扩张而升高，有学者[17]对宫颈展平和非展平孕妇做了比较，发现前者阴道试产的成功率更高。（7）缩宫素的应用：瘢痕子宫孕妇在引产时，缩宫素的应用会造成子宫破裂，且这一几率呈一定程度的增长趋势。大样本研究中[18]，如果考虑产程因素，瘢痕子宫自然发动组与引产组在子宫破裂风险上差异无统计学意义；宫口扩张＜2 cm时，与自然发动组相比，运用缩宫素的瘢痕子宫引产组的子宫破裂发生率较高；宫口扩张＞4 cm时，自然发动组运用缩宫素的子宫破裂风险与引产组差异无统计学意义。

4 展望

关于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式这一问题，国内外的相关研究层出不穷，近年来也出现了许多新的进展。既往研究认为在引产时，应谨慎使用缩宫素或禁止使用缩宫素；但现有研究认为满足有关条件的基础上，运用缩宫素进行引产是可行的。有关文献指出[19]，孕妇试产中如果出现子宫破裂征象，只要在发现异常的30 min内及时进行手术处理，都不会对母儿预后造成严重影响。国外早在80年代后期对VBAC的风险进行了预测，但VBAC风险预测公式的参数因研究的不同而存在差异，且我国情况比较特殊，因此这些公式并不适用。由于当前缺少准确判定瘢痕子宫牢固性的方法，瘢痕子宫女性在分娩方式的选择上依然具有一定的盲目性，同时合并的剖宫产相关并发症也很多，这就要求医师必须采取科学的方法和手段对子宫瘢痕的愈合情况进行准确判断。未来产科技术将不断提升，同时结合B超进行产前诊断，准确评估子宫瘢痕的具体状况，有望进一步提高阴道试产的安全性及成功率。

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Research Progress of Cesarean Scar Pregnancy After Cesarean Section

HUANG Juan Obstetrics Department, Nanning Sixth People's Hospital, Nanning Guangxi 530031, China

Scar uterine uterine malformation correction, cesarean section, uterine fibroids after the formation of the uterus, common for cesarean section after the formation of the uterus. At present, the national opening of the second child policy, the cesarean section rate further increased, the incidence of scar uterine pregnancy is also getting higher and higher, has become the focus of attention of relevant departments and scholars at home and abroad. How to choose the right mode of delivery is a huge challenge currently faced by obstetricians. In this paper, the advantages and disadvantages of two different modes of delivery of vaginal delivery and cesarean section were reviewed, and the progress of the study was summarized. The aim of this study was to provide reference for the selection of clinical pregnancy mode.

scar uterus; delivery mode; pregnancy; cesarean section

R714

A

1674-9308（2017）05-0098-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．05．053

广西南宁第六人民医院产科，广西 南宁 530031