吕宏生教授经方辨治慢性肾病经验浅析※

彭贵军 张林落

（1河南中医药大学第一附属医院肾病内科，郑州450000；2南京中医药大学研究生2016级，南京210023）

吕宏生教授经方辨治慢性肾病经验浅析※

彭贵军1张林落2

（1河南中医药大学第一附属医院肾病内科，郑州450000；2南京中医药大学研究生2016级，南京210023）

吕宏生教授认为慢性肾病多以脾肾阳虚为本，气滞、血瘀、水停、湿阻为标，诸邪或单现，每每兼见同病，本虚标实。治疗上重视温补脾肾，“通”调气血水、调整阴阳。临床中善用经方辨治各类慢性肾病，尤喜用防己黄芪汤、一仙汤、当归芍药散等方加减。

吕宏生；慢性肾病；经方辨治；膜性肾病；慢性肾衰竭；水肿

吕宏生教授，主任医师，河南中医药大学第一附属医院国医堂名中医，中华中医药学会肾病专业委员会委员，出身于中医世家，曾师从于全国著名肾脏病专家钱桐荪教授，为全国名老中医吕承全教授学术经验继承人，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。吕教授德艺双馨，学验俱丰，学贯内难，精研伤寒，中西兼通，从事肾脏疾病临床教学六十余载，善用经方辨治各类慢性肾脏病及疑难杂症[1-7]。笔者有幸侍诊于旁，目睹吕教授运用经方加减辨治各类慢性肾病，效如浮鼓，获益良多。故将其经验论述如下。

1 病因病机阐发

吕教授尊内经之旨，结合自己多年临床实践，发现诸多慢性肾病发病，先有禀赋不足，加之感受外邪、饮食劳倦、情志所伤等后天失养而发病。病机方面，诸如肾病综合征、慢性肾炎、慢性肾衰竭等，多为脾肾亏虚为本，尤以阳虚为著，气滞、血瘀、水停、湿阻为标，诸邪或单现，每每兼见同病，内外合而发病，本虚标实。1.1脾肾内亏为本尤以阳虚为著《素问·生气通天论》云:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”即强调阳气为一身之本，阳气足，则精充神旺，不易感邪受病。而肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，内寓元阴元阳，为人身阴阳之根。肾为水脏，主蛰，封藏之本。先天不足，或久病及肾等，使肾失封藏固摄，精微外泄，故见蛋白尿、血尿；肾虚，气化失司，水液内停，泛溢肌肤，故见水肿。

《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃运化水谷精微，为后天之本，化生五味以养五脏六腑、组织官窍、四肢百骸。李东垣《脾胃论》曰“人以胃气为本”、“百病皆由脾胃衰而生也”。《内外伤辨惑论》亦云：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之，伤内为不足，不足者补之。”饮食劳倦等内伤，损及脾胃，气血生化乏源，累及他脏。及脾，则气虚不能统血，故见尿血；及肺，则肺虚失于宣降，故见风水水肿；及肝，则血虚失养，故见贫血。

吕教授认为诸多慢性肾病，常常有脾肾亏虚之根。或脾肾气虚，或脾肾阳虚，或阴虚火旺。而今人贪凉饮冷，劳逸失度，脾肾阳虚者多见，老年者尤为明显。1.2气血水湿为标《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。诸多疾病虽有内亏之本，常有他邪为害，或气滞、或血瘀、或水停、或湿阻，诸邪或单现，常常互为影响，兼见为病，内外合邪而发病。

《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”说明很多致病因素，皆可影响气机，使脏腑功能失调而致病。肾病中常有气滞为患，而见腹胀等症。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，肾病血瘀为患，故见舌质郁暗；血脉不通，故见血压升高，眩晕。气虚不能化水，或血不利则为水，而见水肿。湿热阻滞下焦，膀胱气化不利，而见尿频、尿热。气滞、血瘀、水停、湿阻，又可互为影响，兼见同病。

2 治疗大法

吕教授以脾肾为本立论，根据脏腑经络学说，辨证施治，攻补兼施，“通”调“三道”，调整阴阳，是其治疗慢性肾病的核心思想。

2.1 温补脾肾辨证施治吕教授在虚损病症中尤其强调温补脾肾。脾者，化生水谷精微以养诸脏，为后天之本。肾者，藏精，内藏命门之火，为先天之本，为元阴元阳之宅。张景岳《类经附翼·求正录》曰：“真阴真阳皆藏于肾。命门总主乎两肾，两肾皆属于命门。故命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。若命门亏损，则五脏六腑皆失所持，而阴阳病变，无所不至。”《景岳全书》亦云：“命门为元气之根，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”若脾肾阳虚，命门火弱，元气不足，则肾脏功能虚损，而见水肿、蛋白尿、血肌酐上升等症。

2.2 通调三道调整阴阳“三道”者，气道、血道、水道也。“通”调“三道”，即气机畅达、血脉流通、水化无阻。人体以“通”为贵，三道通，则体健不受邪。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《素问·调经论》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生。”升降出入，上下内外表里通达，气血调畅，水道畅通，运行不息，阴阳平衡，则不易受邪为病。吕师调畅气道，重在调脾胃升降之气和肝木之气。盖脾胃位居中焦，一升一降，为一身气机之枢纽；肝主疏泄，可调畅一身之气机。脾胃升降相因，肝气调达，则全身气机通畅。吕师运用活血之法，常常出人心裁，定处刺痛、舌质郁暗、脉涩等，血瘀指证明显者用之；久病体虚者、水肿者、高热者、阴虚者、湿阻者、高脂血症者、低白蛋白血症者虽未见明显血瘀征象，亦酌用活血化瘀之法。所谓“久病必入络，久病必有瘀血”，久病体虚者，气不能行血，常有瘀血内生。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“经为血，血不利则为水，名日血分”。水不利者，亦常有血瘀。高热则伤津，津血同源，津伤则血粘稠而不易行，而亦现瘀血。阴虚者，阴液伤而内热，血稠而易瘀滞。湿停者，阻滞经隧，而常常兼见血瘀。慢性肾病中常见高脂血症和低白蛋白血症者，亦渐渐血瘀，必用活血化瘀之法无疑。

3 经方释义

吕教授勤求古训，问道长沙，临床中常以经方灵活化裁，辨治各类肾病，效若浮鼓。尤喜用防己黄芪汤、一仙汤合方加减温补脾肾，六味地黄丸滋补肝肾之阴，四逆散、当归芍药散、桃红四物汤加减调和气血。

3.1 防己黄芪汤防己黄芪汤首见于《金匮要略》。《金匮要略·痉湿暍病脉证治篇》曰：“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治篇》亦曰：“风水，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。”该方由防己一两、黄芪一两一分、白术七钱半、生姜四片、大枣一枚、炙甘草半两组成。本方最初用来治疗风水水肿。脾肺气虚，卫外不固，风邪外袭束肺，肺失宣降，通调水液失司，脾失运化，故见水肿。吕教授在多年的临床实践中发现本方治疗脾肾气虚而引起的肾性水肿、高血压、蛋白尿等症，效验。防己，《神农本草经》曰：“主风寒温疟，热气诸痫。除邪，利大小便。”《名医别录》云：“疗水肿、风肿，去膀胱热，伤寒寒热邪气，中风手脚挛急，止泄，散痈肿恶结，通腠理，利九窍。”明言其可利小便而消肿。因现代药理研究防己有肾毒性，吕老师常用汉防己10 g。黄芪，大补脾肺之气，又善利水而消肿。《神农本草经》曰：“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘。补虚。小儿百病。”《名医别录》云：“主妇人子脏风邪气，逐五脏间恶血。补丈夫虚损，五劳羸瘦。止渴，腹痛，泄痢，益气，利阴气。”《药性论》云：“治发背。内补，主虚喘，肾衰，耳聋，疗寒热。”另外，对于肥胖性高血压属脾虚湿盛者，该方不仅降血压，又能健脾祛湿，减肥。吕教授常用本方治疗慢性肾病脾虚而见水肿、蛋白尿者，黄芪用量须在30 g以上。

3.2 一仙汤二仙汤为上世纪上海中医学院附属曙光医院所创。其组成为仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母。此方温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任。主治妇女绝经前后诸证，如头目昏眩、胸闷心烦、少寐多梦、烘热汗出、焦虑抑郁、腰酸膝软等。现代临床亦常用于治疗更年期综合征、抑郁症、中风后遗症、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、不孕症、不育症、白塞氏综合征等病属肾阴阳两虚者[8]。徐震宇等亦用本方加减治疗慢性尿路感染[9]。仙茅，温肾壮阳，《本草纲目》言：“性热，补三虚，命门之药也，唯阳弱精寒，禀赋素怯者宜之”。仙灵脾，《本草纲目》曰：“性温不寒，能益精气，真阳不足者宜之”。现代药物学研究：仙茅、仙灵脾具有性激素样作用，可改善微循环及提高机体耐缺氧[10]。巴戟天，补肾助阳，兼益精血。《本草求真》谓：“巴戟天，为补肾要剂，能治五劳七伤，强阳益精，此其使润故耳”。三药甘温益肾而壮元阳。当归，养血活血；知母，滋元阴，又制约阳药温燥之性。考虑仙茅有一定的肾毒性，吕教授常常去仙茅，而用平和的肉苁蓉或桑寄生，改二仙汤为“一仙汤”，可以起到同样的效果，又消除了本方的肾毒性。

4 验案举隅

4.1 膜性肾病案毛某，男，66岁，2015年12月15日以“双下肢水肿1年余，加重6月”为主诉就诊。患者2014年9月无明显诱因出现双下肢水肿，未予重视。2015年6月水肿加重，出现周身水肿，于当地住院治疗，诊断为“膜性肾病Ⅱ期”。给予强的松治疗半年无效。现症见：四肢水肿，按之凹陷不易起，夜尿1～2次，大便晨起稍稀，日1～2次，纳一般，日尿量约1000 ml，无尿频、尿急。有左肾结石超声碎石史。查尿常规示：潜血3+，尿蛋白3+，白细胞+-，白细胞计数159.9/μl，红细胞计数1615.6/μl。舌质暗红、苔薄白，脉沉细。中医诊断：水肿病脾肾两虚，水泛血瘀证。西医诊断：膜性肾病Ⅱ期。吕师拟“健脾温肾、化瘀利水”之法。方用防己黄芪汤、真武汤合五皮饮加减。处方：黄芪30 g，汉防己10 g，炒白术20 g，茯苓皮30 g，制附子9 g，炒白芍10 g，川牛膝15 g，桑寄生30 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，玉米须30 g，丹参30 g，肉桂粉3 g（冲）。21付，水煎服。服药后水肿减轻，后依证加减，2月后水肿消失，尿蛋白消失。

按：该患者西医诊断为膜性肾病Ⅱ期，用激素等治疗，效不显。根据舌脉，吕师辨证为脾肾两虚、水泛血瘀证。方用防己黄芪汤，益肺脾以利水消肿；以真武汤加肉桂、桑寄生温肾阳以化水；以“三皮”功专利水消肿；少佐丹参以活血。标本兼顾。肾阳一温，则阴霾自散。

4.2 慢性肾衰竭案王某，57岁，2016年3月12日以“眩晕伴尿中多泡沫1月”为主诉就诊。患者1月前无明显诱因出现眩晕，同时伴尿中多泡沫，无恶心呕吐等症。至省人民医院就诊，查血压221/120 mmHg，血液生化：血肌酐851 mmol/L，尿酸602 μmol/L，光抑素-C 5.0 mg/L，钙1.80 mmol/L，磷2.58 mmol/L；尿常规：潜血2+，尿蛋白3+。诊断：慢性肾衰竭；高血压病三级极高危。用药治疗1周，未见明显变化，随至我院。现症见：持续性头晕，无恶心呕吐，无视物旋转，无头痛，自觉视物不清，无四肢水肿，小便有泡沫，大便干，2～3日一行，纳眠一般，身乏力。舌质暗红，苔厚腻微黄，脉沉滑。中医诊断：肾衰病脾肾气虚，湿聚血瘀证。吕师拟补益脾肾，祛湿化瘀法。方用防己黄芪汤合当归芍药散加减。处方：黄芪30 g，汉防己10 g，炒白术12 g，当归10 g，赤芍15 g，川芎12 g，茯苓15 g，泽泻12 g，丹皮10 g，仙灵脾15 g，巴戟天12 g，钩藤30 g，酒大黄10 g。28付，水煎服。服药后眩晕减轻，后依证加减，2月后眩晕消失，血压、血肌酐恢复正常。

按：该患者西医诊断为“慢性肾衰竭；高血压病三级极高危”。西医用利尿剂、降压药等，效不显。根据脉症，吕师辨证为脾肾气虚，湿聚血瘀证。方用防己黄芪汤，益肺脾以利湿；用当归芍药散加酒大黄，活血化瘀以祛浊；仙灵脾、巴戟天以温肾阳以扶正气；钩藤祛风通络，又能降血压。诸方合用，脾肾得补，湿瘀得去，气血调达，阴平阳秘，诸症自除。

综上所述，吕教授以脾肾为本立论，注重升降出入，调畅气血水三道，以通为贵，调整阴阳，善用防己黄芪汤、二仙汤、真武汤、当归芍药散、四逆散等经方化裁治疗各类肾病。为医有道，法合而效彰。

[1]李瑞娟，王燕，吕昆.吕宏生教授辨治痛风经验[J].中医学报，2010（2）: 236-237.

[2]田中伟.吕宏生教授治疗常复发性肾病综合征经验[J].光明中医，2008（8）:1089-1091.

[3]田中伟.吕宏生教授治疗慢性肾功能衰竭的经验[J].中医研究，2008（12）: 52-54.

[4]李瑞娟，吕昆.吕宏生教授治疗特发性水肿经验[J].中医研究，2013（12）: 46-48.

[5]李瑞娟.吕宏生教授中医药辨治慢性移植肾肾病经验[J].中医研究，2015（12）:28-31.

[6]陈瑞华.吕宏生教授治疗尿崩症的经验[J].中医临床研究，2014（25）:111-112.

[7]李瑞娟.吕宏生教授治疗尿毒症心包积液经验[J].中医研究，2009（1）:56-57.

[8]时蔡林，王国斌.加味二仙汤治疗脾肾气虚型慢性肾小球肾炎临床研究[J].亚太传统医药，2015（18）:128-129.

[9]徐震宇，陈敏.二丁二仙汤治疗慢性尿路感染临床疗效评价及免疫调节作用研究[J].上海中医药大学学报，2013，27(1):30-33．

[10]张瑶，张维丽，马威，等.补肾健脾汤对去卵巢骨质疏松模型大鼠骨代谢指标的影响[J].中华中医药杂志，2016（3）:864-867.

Analysis on the Experience of Professor Lyu Hongsheng in Treating Chronic Kidney Disease with Classical Prescription

PENG Guijun1,ZhANG Linluo2
(1.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Graduate School,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China)

Professor Lyu Hongsheng believes the base of chronic kidney disease is spleen and kidney yang deficiency,and the symptoms are qi stagnation and blood stasis,fluid retention,damp obstruction.The evils express single or simultaneously with disease. Treatments focus on the methods of warming and tonifying the spleen and kidney,regulating qi and blood,adjusting yin and yang.He is good at the use of classical prescription to treat all kinds of chronic kidney disease such as Fangji Huangqi decoction,Yixian decoction and Danggui Shaoyao powder.

Lyu Hongsheng;chronic kidney disease;classical prescription syndrome differentiation;chronic renal failure;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.01.031

1672-2779（2017）-01-0071-03

李海燕 本文校对：王 峥

2016-09-13）

河南省郑州市科技局科技攻关项目【No：141PPTGG461】