超声引导在肌间沟臂丛神经阻滞教学中应用的效果评价

王宁 张珍妮 袁浩铮 吕建瑞

超声引导在肌间沟臂丛神经阻滞教学中应用的效果评价

王宁 张珍妮 袁浩铮 吕建瑞

目的探讨超声引导在临床实习医生肌间沟臂丛神经阻滞临床教学中应用的效果。方法 选取麻醉科实习医师10名，采取超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞教学，观察教学效果。结果 实习学生对教学的满意率为100%，麻醉效果优良率为90%，并发症发生率为0%。结论超声引导在麻醉科肌间沟臂丛神经阻滞临床教学中教学效果良好，具有明显优势。

超声引导；肌间沟臂丛神经阻滞；临床教学

肌间沟臂丛神经阻滞是临床上肢及肩部手术常用的麻醉方法之一，亦是麻醉临床教学的重要内容[1]。传统盲探异感法主要依靠解剖定位，掌握此项技术要求对技术的适应证、禁忌证、操作部位的解剖结构、穿刺方法及并发症等有全面熟练的了解，但仍存在一定的失败率以及神经损伤，尤其是肥胖及解剖变异的患者。实习学生多数认为是此项技术是学习的难点。近年来，超声引导技术在麻醉中广泛使用，超声引导肌间沟臂丛神经阻滞提高了阻滞成功率的同时亦也降低了并发症的发生[2-3]。该方法在麻醉临床教学中显现了一定优势。本文通过观察超声引导在肌间沟臂丛神经阻滞临床教学中的教学效果，探讨超声引导肌间沟臂丛神经阻滞用于麻醉临床教学的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月—2017年1月在我院麻醉科进行轮转规培的住院实习医师共10例（男4例，女6例），均为应届毕业硕士研究生，按照国家规范化培训要求来我麻醉科实习轮转，均为首次进入麻醉科，进入我麻醉科前均未接受过肌间沟臂丛神经阻滞的培训。

1.2 肌间沟臂丛神经阻滞教学方法

对实习学生采用超声引导肌间沟臂丛神经阻滞教学法。所有实习学生均由高年资副主任医师授课，带教前统一备课。

1.2.1 在临床操作前教学秘书带领学生进行2学时的理论知识复习。内容包括肌间沟臂丛的解剖特征，肌间沟臂丛神经阻滞的解剖定位、穿刺方法、适应证、禁忌证及并发症，肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉药物选择、使用方法和麻醉效果评判，超声仪的基本工作原理、探头的种类、操作方法以及注意事项等。

1.2.2 观看肌间沟臂丛神经阻滞录像。内容包括肌间沟的解剖定位、肌间沟神经阻滞的操作流程以及超声的使用方法等。

1.2.3 系统学习后进行肌间沟神经阻滞的操作。肌间沟臂丛神经阻滞对象为同期在我院行择期上肢或肩部手术患者50例（男27例，女23例），年龄18～55岁，体重指数19～27 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无神经阻滞禁忌。所有患者均知情同意，允许并配合实习学生在教学老师的指导下进行操作。患者术前0.5 h给予患者咪达唑仑0.02 mg/kg及阿托品0.5 mg肌注，入室后常规生命体征监测。患者平卧，头转向健侧，手臂自然放置于体侧。实习学生采用超声引导臂丛神经阻滞的教学方法进行臂丛神经阻滞，选择Acclarix8便携型超声仪（理邦公司，中国），探头为频率5～10 MHz的线阵探头。探头垂直于肌间沟部位行斜向轴平面扫描，在胸锁乳突肌下的前、中斜角肌之间寻找三个圆形或类圆形的低回声区，周围被高回声影环绕，此即为目标神经干[4]。穿刺针于探头外侧进针，进针方向与探头长轴方向一致，进针同时根据超声图像调整进针的角度及深度直到目标神经干。注入局麻药利布合剂（2%利多卡因10 ml+0.75%布比卡因10ml）20 ml，在注药过程中观察超声图像上药物扩散情况，微调穿刺针角度及深度使得局麻药包绕臂丛上、中、下三干。每个学生操作5例。阻滞完成后，观察并记录患者的麻醉效果及并发症发生率，50例患者中麻醉效果优良率90%，无一例发生神经阻滞并发症。

1.3 评价方法

采用满意度测评评判教学效果。培训结束后，对实习学生进行主观问卷调查。问卷内容包括肌间沟臂丛解剖内容掌握自评（满分20分），肌间沟神经阻滞操作方法掌握自评（满分20分），超声仪器掌握情况自评（20分），临床操作满意程度自评（满分20分），对教学方法的评分（满分20分）。计算总分了解学生对其所受教学效果的满意程度（满意80～100分,比较满意60～80分,不满意0～60分），并计算满意率（满意率=满意或者比较满意或者不满意例数/学生总例数×100%）。

2 结果

学生对超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞教学的满意率为100%。其中肌间沟臂丛解剖内容掌握自评项平均分为（18.9±0.3）分，肌间沟神经阻滞操作方法掌握自评项目的平均分（18.1±0.4）分，超声仪器掌握情况自评项目的平均分为（18.5±0.4）分，临床操作满意程度自评项目的平均分为（15.6±0.9）分，对教学方法的评分项目的平均分为（20±0.0）分。计算每个实习学生的总分，80～100区间有10名学生，满意率为100%。

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉技术是麻醉实习学生必须学习掌握的内容之一，传统盲探异感法需要清楚的解剖定位，但盲探式操作带有很强的未知性，失败率高，并发症发生率高[5]。实习学生在学习操作时多是穿刺前心中忐忑、穿刺后心中无底的状态，遇到肥胖、解剖定位不清楚的患者，实习学生多数不敢下针穿刺。一次失败后，学生的自信心大大受挫。带教老师也倍感压力。

随着超声可视化技术的发展，超声引导肌间沟臂丛神经阻滞在提高穿刺精准性和麻醉效果、降低并发症的同时也改善了教学困境。超声引导下，肌间沟结构及周围解剖组织清晰可见，可精准定位到臂丛神经干[6]，实习学生通过超声影像对所学解剖知识有了具体的感官认知，记忆加深。有了超声影像的协助，在穿刺过程中，带教老师可以指导学生实时调整穿刺针的进针方向、角度及深度，准确抵达臂丛神经干，避开血管及肺尖，提高成功率降低穿刺风险。注药时，还可根据药液扩散分布范围及时微调进针角度，使得臂丛神经干三干均被阻滞[7-8]。如此的教学方法，使得师生双方心理压力均得到缓解，操作成功率高，学生的操作信心也得到加强。本文研究显示,超声引导肌间沟臂丛神经阻滞得到了实习学生的普遍认可，实习学生反映操作时有了超声的协助，解剖结构定位清楚，进针穿刺有章可循，信心倍增，麻醉效果优良以及极少发生并发症更是增加了学生们下一次穿刺的信心，多数学生反馈肌间沟臂丛阻滞并没有想象中的难以掌握，对教学效果百分百满意。因此，采用超声引导进行肌间沟臂丛神经阻滞进行临床教学，效果良好，优势明显，是提高教学效果的好方法，应大力推广，普及到麻醉专业的临床教学中。

[1] 刘思兰，稽富海． 超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学[J]． 中国科技信息，2012，28（21）：164-165．

[2] 杨纲华，王立勋，卢增停，等． 超声引导下行肌间沟臂丛神经麻醉在肥胖患者中的应用效果[J]． 广西医学，2015，37（12）：1738-1740．

[3] Seunguk Bang，Jihyun Chung，Jaejung Jeong，et al． Efficacy of ultrasound-guided fascia iliaca compartment block after hip hemiarthroplasty：A prospective，randomized trial [J]． Medicine（Baltimore），2016，95（39）：e5018．

[4] 张海清，丁庆民． 超声引导下不同径路臂丛神经阻滞的应用进展[J]． 医学综述，2016，22（18）：3659-3662．

[5] 栗付民，徐炳欣，赵艳，等． 超声引导在臂丛神经阻滞中的临床效果[J]． 中国实用医刊，2016，43（18）：59-61．

[6] 刘涛，王祥和，丰浩荣． 超声引导不同径路臂丛神经阻滞的应用进展[J]．解放军医药杂志，2016，28（1）：106-110．

[7] Wong AK， Keeney LG， Chen L， et al． Effect of Local Anesthetic Concentration (0．2% vs 0．1% Ropivacaine) on Pulmonary Function，and Analgesia After Ultrasound-Guided Interscalene Brachial Plexus Block: A Randomized Controlled Study[J]． Pain Med，2016，17（12）：2397-2403．

[8] Hahn C，Nagdev A． Color Doppler Ultrasound-guided Supraclavicular Brachial Plexus Block to Prevent Vascular Injection [J]． Western Journal of Emergency Medicine: Integrating Emergency Care with Population Health，2014，15（6）：703-705．

读者 作者 编者

撰写医学论文的基本要求

一、科学性 指论文所介绍的方法、论点，是用科学方法来证实，经得起实践的考验。这就要求：

（1）进行科研设计时有周密的考虑，排除可能干扰结果的不利因素；

（2）设立必要的对照组，甚至双盲对照研究；

（3）对实验和观察的数据，要进行统计学处理；

（4）无论是理论研究或实验研究，对结果的分析要从本课题资料出发，得出恰当的结论，切忌离题空谈设想和抽象推理。

二、先进性（创造性） 是指论文是否达到一定的科学水平，一篇论文尽管具备了科学性，但不一定是先进的，因为这个工作可能在数年前甚至十几年前已被别人证实过了。医学论文的先进性，可以从两个方面来衡量：

（1）是理论水平，如原理探讨，疗效机制等是否有新的突破；

（2）是实践水平，如诊断水平或治疗效果是否高于一般水平及技术操作是否特别先进；但不论是实践水平或是理论水平的衡量，均应与同类成果现时的水平相比较，如与国外的、国内的、本地的同类课题水平比较才能给予评价。

三、实用性（应用性） 一是与临床联系的课题，二是可重复性。

Teaching Effectiveness Evaluation of Ultrasound Guided Interscalene Brachial Plexus Anesthesia

WANG Ning ZHANG Zhenni YUAN Haozheng LV Jianrui Department of Anesthesiology, The Second Afliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China

ObjectiveTo evaluate the teaching efectiveness of ultrasoundguided interscalene brachial plexus anesthesia in anesthesiology department clinical teaching.MethodsTeaching of ultrasound- guided interscalene brachial plexus anesthesia was used in 10 interns in anesthesiology department, in order to observe the teaching effectiveness.ResultsThe satisfaction rate for teaching was 100%, the excellent rate of anesthesia effect was 90%, and the occurrence rate of complications was 0%.ConclusionTeaching of ultrasound-guided interscalene brachial plexus anesthesia has good teaching effectiveness and obvious advantage in anesthesiology department clinical teaching.

ultrasound guided; interscalene brachial plexus; clinical teaching

G642

A

1674-9308（2017）04-0044-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．023

西安交通大学第二附属医院麻醉科，陕西 西安 710004

吕建瑞，E-mail：ljr2011@139．com