浅谈病例讨论在妇产科住院医师规范化培训中的作用

刘维 刘睿娟 袁利

浅谈病例讨论在妇产科住院医师规范化培训中的作用

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住院医师规范化培训是每一位年轻医师进入临床的必经阶段，是临床思维形成和基本技能锻炼的重要时期。将病例讨论这种传统的教学模式进行改良，运用于妇产科住院医师培养中，可有效提高住院医师的业务水平和心理素质。异位妊娠是妇科常见急诊。文章以一例初步诊断为“异位妊娠”，但最后诊断为“卵巢畸胎瘤合并异位妊娠”的病例讨论为例，分析病例讨论在妇产科住院医师学习中的重要性。

病例汇报；住院医师规范化培训；教学；妇产科

住院医师规范化培训是指高等院校医学类（ 含临床医学、口腔医学、中医学和中西医临床医学等）专业本科及以上学生，在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份，在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[1]。对于刚刚结束校园生活，进入临床工作的规范化培训住院医生来说，培训和学习的方式多样。现就在临床培训中以病例讨论为教学方法的心得作简单介绍。

病例讨论是一种启发性教学，为住院医师提供了一个开放式的学习过程，是带着问题的教学模式，在教学过程中可以充分调动住院医师的积极性、主动性和创造性[2]。现就以妇科最常见的“异位妊娠”作为讨论病例，分析病例讨论在妇产科住院医师临床教学中的作用。

1 病例的选择

进行讨论的病例通常是由带教老师选择的。需要选择有代表性的病例，在锻炼住院医师临床基本功的同时又要启发住院医师的临床思维和独立思考能力。异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床[3]，为了让住院医师对这个说法有深刻的理解，所选的病例初诊为“异位妊娠”，但最终诊断为“卵巢畸胎瘤合并宫内妊娠”。对于初步诊断为“异位妊娠”的患者，还需进一步做何种检查及何种治疗均需深入讨论。

2 疾病的诊断

2.1 病史的采集

在疾病的诊断中，病史的采集占有非常重要的位置。需要从问诊中获得信息、提炼出患者的主诉，就诊的主要原因及疾病发展的经过。以“异位妊娠”为例，患者主诉经常为：“停经后出现腹痛或伴有阴道流血”。还应询问：具体停经时间，腹痛性质，若有阴道流血则流血量、有无肉样组织排出等，这些伴随症状可以鉴别与妊娠相关的其他疾病，带教老师应提醒住院医师在临床工作中，需详细询问现病史及既往史。患者的主诉决定着疾病诊断的方向，但也可以由于患者描述不准确或年轻医生缺乏经验、问诊不详而导致诊断方向的错误。故对患者的主诉要抓住核心问题，对患者的问诊也需抓住重点，以结合相关检查做出正确的诊断。

2.2 专科检查

对于到妇科就诊的患者，除了在月经期间或者患者强烈拒绝情况以外，都需要进行妇科检查，同时进行相关的辅助检查。

对于“异位妊娠”的患者，妇科检查可以初步判断子宫的改变是否与妊娠应有的相关表现相符，有无宫颈举摆痛，阴道后穹窿是否有触痛，附件区能否触及包块，包块的质地、大小、边界、有无压痛等。有停经史的患者，都需行血HCG检测判断是否妊娠，若最终确诊为异位妊娠，还可以作为选择何种治疗方案的条件。同时还需行阴道B超检查，确认妊娠部位是否异常，若为异位妊娠，还需识别是何部位的异位妊娠，异位妊娠所形成的包块有多大。临床上输卵管异位妊娠占绝大多数，而根据输卵管的解剖部位又可分为间质部、峡部、壶腹部及伞部妊娠。血HCG值的高低及阴道B超提示异位妊娠包块直径的大小可以决定患者是需要手术治疗还是可以药物保守治疗。故对于住院医师来说，妇科检查是基础，是轮转妇科的住院医师必须掌握的临床技能。而对于血HCG和阴道B超的解读也需要在工作中日渐熟悉并掌握。

本例患者30岁，自诉停经40天，有轻微下腹部隐痛，无阴道流血。平素月经不规律，自测尿HCG阳性。妇科检查：子宫稍增大，质软，无压痛，无明显宫颈举摆痛，于左附件区扪及一包块，直径约4 cm，活动可，轻压痛，边界尚清，质韧。测血HCG 3 567 IU/L，阴道B超提示宫腔内暗区，左附件区有一直径约5 cm包块，混合回声，可见血流信号。结合患者病史、查体、及辅查，初步诊断异位妊娠，且具备手术指征。

3 发现问题

虽然该患者初步诊断为异位妊娠，但是需要提示住院医师的是：阴道B 超提示宫腔内暗区。对于阴道B超这一声像图的解读不能除外患者可能是宫内妊娠，也就是说患者可能是异位妊娠合并宫内妊娠，这在临床中是存在的。还有一种可能是患者仅仅是宫内妊娠，附件区的包块可能不是异位妊娠。那么该患者下一步选择何种治疗方案呢？若为第一种情况，则需手术治疗以防异位妊娠包块破裂危及生命；若为第二种情况，则可观察，适时复查阴道B超观察宫内胚胎发育情况。与患者及家属沟通后，其选择硬膜外麻醉下行剖腹探查，探查结果左附件区包块为成熟型畸胎瘤，行畸胎瘤剥除术。术后1周复查B超提示宫内可见卵黄囊。这时病例讨论才真正结束。

一直以来，教育模式都是以教师为主，学生积极性不易被调动，教学内容与临床应用无法有机结合[4]。学生缺乏发现和解决问题的创新精神。临床教学中，应该教会学生临床思维，以学生为主，要着重启发学生思路，发现问题、分析问题、解决问题。以“授人以渔”为主要模式。

4 病例汇报

病例汇报需要进行幻灯制作与现场演讲，这也可以培养和提升住院医师的逻辑思维和语言表达能力，是就诊过程的升华。幻灯要文字与图片结合，表达要言简意赅。在病例汇报过程中，住院医师要做到让听众跟上思路、抓住重点、掌握知识。要思维逻辑清晰，可与台下听众互动，带动大家一起思考。适当的提问可调动大家积极性，各抒己见，为疾病诊断提供思路。另一方面，对疾病诊断、处理存在的问题可以集中探讨，分享经验，避免以后再犯。

妇产科学是一门知识面广、临床实践要求高，需要不断累积经验的学科。刚进入临床的规范化培训住院医师由于缺乏临床经验和临床整体思维能力，往往难以发现疾病本质。本文浅谈了“以病例讨论式为基础的学习（case-based discussion and learning，CBDL）”教学模式[5]，即“以教师为主导、学生为主体”病例讨论形式的教学[6]。这种教学方法以住院医师为主体，在讨论前先将病例讨论议题告诉他们，给他们充足的时间查阅相关资料，在查阅资料过程中发现问题并进行理论上的总结，将这些问题及总结带到讨论中，大家可以相互学习并分享学习过程中的心得，同时与带教老师给予的临床经验结合起来，将理论与实际密切结合起来，这样住院医师的理论基础及临床思维能力均得到了提高。该方法促使住院医师主动、自觉地进行学习，能够帮助住院医师们在繁忙的工作之中构建一个良好的学习氛围。病例讨论中的病例汇报环节可以很大程度上提升住院医师的语言表达能力、逻辑思维及心理素质，这些对临床工作都有益，尤其体现在与患者的沟通过程中，良好的医患沟通能力也是规范化培训考察的一部分。在这样的教学中，提高了住院医师的表达、沟通能力，同时还可以规范病例书写，建立科学严谨的工作态度，培养团队协作精神[7]。当然，这种启发式教学，也要求带教老师在病例讨论前充分备课，只有教师全面了解本学科国内外研究新进展，才有能力组织讨论，培养学生的临床分析能力[8]。病例讨论的教学方式浅入深出，能提高住院医师学习的兴趣，他们自己提出问题，对问题进行讨论，在带教老师的帮助下分析和解决问题，整个学习过程互动性好，气氛活跃、轻松，大家教学相长，规培学员及带教老师的综合素质都能得到提高。如果在妇产科规培医生培训中大力推广病例讨论式教学，相信对住院医师及带教老师来说都会有很明显的成效。当然，对这一成效的评估还有待进一步研究和分析。

[1] 国家卫生计生委． 《住院医师规范化培训管理办法（试行）》[Z]．2014．

[2] 于静，赵博文，洪洁，等． 浅谈病例讨论在眼科住院医师临床教学中的作用[J]． 中国斜视和小儿眼科杂志，2016，24（3）：43-44，29．

[3] 谢幸，苟文丽． 妇产科学[M]． 8版． 北京：人民卫生出版社，2013：51．

[4] Frame T，Cailor S，Gryka R，et al． Student perceptions of Teambased Learningvs Traditional Lecture-based Learning[J]． Am J Pharm Educ，2015，79（4）：51．

[5] Vora MB，Shah CJ． Case-based learning in pharmacology ：Moving from teaching to learning[J]． Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S21-S23．

[6] Bullock A，Barnes E，Ryan B，et al． Case-based discussion supporting learning and practice in optometry[J]． Ophthalmic Physiol Opr，2014，34（5）：614-621．

[7] 冯志红，黄海霞，王涛，等． 疑难病例讨论在临床教学中的运用[J]． 医学教育管理，2017，3（1）：60-63．

[8] Crowther E，Baillie S． A method of developing and introducing case-based earning to a preclinical veterinary curriculum[J]． Anat Sci Educ，2016，9（1）：80-89．

The Efficiency of Case Discussion in the Clinical Education of Standardized Training of Resident in Department of Gynaecology and Obstetrics

LIU Wei1LIU Ruijuan2YUAN Li1
1 Department of Gynecology, The Hospital Affiliated to Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou 563000,China; 2 Department of Ultrasound, Liupanshui Municipal People’s Hospital, Liupanshui Guizhou 553001, China

Standardized training of resident doctors is the necessary stage for clinical skills learning, it’s an important period of the establishing for clinical thinking and skills. Case discussion is a traditional teaching mode,it can efficiently improve clinical skills and psychological quality for resident doctor training after appropriate improving. Ectopic pregnancy isa common emergency. The paper will show a case that primary diagnosed is “ectopic pregnancy” but final is “teratoma of ovary is concomitant with ectopic pregnancy” in order to set out the importanse of case discussion for the resident doctor training.

1 遵义医学院附属医院妇科，贵州 遵义 563000；2 六盘水市人民医院超声科，贵州 六盘水 553001

case discussion; standardized training of resident; teaching;department of gynaecology and obstetrics

G726

A

1674-9308（2017）29-0007-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．29．004