我国医疗保险制度的法理探究

王岳丽

中共湘西州委党校，湖南 湘西 416000

我国医疗保险制度的法理探究

王岳丽

中共湘西州委党校，湖南 湘西 416000

随着我国社会保障体系的完善，创建有中国特色的医疗保险制度，解决“看病难、看病贵”等医疗问题迫在眉睫。但是当前我国医疗保险制度存在统筹层次低、地区差异大、监管不严而乱象重生等问题，其原因有体制机制缺陷、监管缺位和法律体系不完善等诸多方面。但本文旨在分析其法律层面的原因，主要有法律体系不健全、立法层次低、立法原则和立法理念与现实不匹配等，故而作者提出从立法角度入手，建立“以人为本，公平公正”的立法理念、提高医疗保险的立法层次、完善立法体系，促进以法促管等，以此来促进医疗体制改革，推进健康中国建设。

医疗保险；社会保障；法律体系

没有全民健康，就没有全面小康。医疗保险制度的完善是全面建成小康社会的重要一环，是进一步改善民生问题的重要举措。当下我国医疗保险事业得到国家和社会的高度关注和大力支持，正向着利好方向不断发展。趋势虽好，但不足犹存，我国医疗保险事业还存在诸多问题。一方面是制度体系问题，如缺乏统一完备的医疗保险法律体系，医疗保险的统筹层次低和制度缺乏契合性等；另一方面是落实层面的问题，如医疗保险基金和定点医疗机构监管不严而导致乱象丛生，医疗保险资源缺乏合理配置使得行业发展受阻，社会医疗救助制度未得到重视等等。就以上两个层面的问题而言，究其原因却涵盖了制度建设不足、监管缺位、市场投机的影响以及法律体系不健全等诸多方面。本文着重分析法律层面的原因，以此来理清医疗保险发展与完善的途径。

一、我国医疗保险制度现存问题的法理分析

(一)现有法律与立法理念不匹配

我国一直坚持以人为本和公平公正的立法理念，但是在医疗保险的立法过程中对这一理念的贯彻不够深入，主要体现在几方面：首先，我国在医疗保险中坚持自愿为主的参保原则，因此很难普及所有人的利益，特别是对应迫切需要医疗保险的群众的利益；其次，医疗保险统筹层次低，不利于基金的统筹管理，不利于流动性较强的人员的就医和报销，如农民工、异地就学的学生等群体；再次，地区间、部门间、行业间的差异，使得不同居民不能享受同等医疗保险待遇等等。这一系列的现象都体现了，当前的医疗保险法律与以人为本、公平公正的立法理念不相匹配。

(二)部分立法原则欠妥

当前我国在医疗保险的立法中，主要坚持参保自愿原则、缴费等级、政府主导等原则，虽然在一定程度上体现了医疗保险通过社会再分配，促进社会公平的作用，政府主导，坚持财政补贴，也有利于医疗保险基金的平稳有序保障，展现其公益性与公平性的原则。但是，在自愿参保的原则下，愿意积极参保的多是家庭病痛较多或者老弱病残的人群，而家庭成员身体、经济条件较好或经济困难的群众则不会参保，这无形中加重了政府财政和医疗保险基金的压力，也与“人人为我，我为人人”的初衷相悖。

(三)行政规章多，立法层次低

我国医疗保险的立法起步较晚，层次低，且较为散乱，尚未形成系统的法律体系。截至目前，虽说关于医疗保险的行政规章较多，但是由全国人大及其常务委员会或由国务院颁布的法规仅有《中华人民共和国社会保险》，目前全国范围内关于医疗保险的相关政策仅仅依靠国务院各部门制定的规章条款或分散在《社会保险法》中的部分零散的条文等。其他各地保险工作的开展还是依赖于各地方制定的规章，如厦门和青岛等城市分别制定了该市的陈城镇居民医保暂行办法，由此导致统筹层次低，地区间待遇差距大和基金接轨困难等问题。

(四)法律体系不完善，缺乏统一规范的法律

享受医疗健康保障的权利是人身权利的重要组成部分，国家和政府应当履行其保障职责，但在当前的《宪法》中却没有明文规定。虽说我国目前的社会主义法律体系已基本建立，但是针对医疗保险的专门法律却一直是个空白，现有的关于医疗保险的法律规章多以各级政府的行政法规方式存在，严重影响医疗保险制度的落实与推广，为工作造成不小阻力。即使在已有法律的司法实践中也存在一些漏洞和不足，如缺少对挪用、占用以及骗取医疗保障基金形式方面和制度衔接方面的具体操作规定，增加了司法实践难度，也影响了相关法律的权威性和操作性。

二、完善我国医疗保险制度的立法构建

我国当前实行的是公费医疗、劳保医疗、合作医疗三种制度并行，随之产生了覆盖人群不一、待遇差别和制度衔接与转换不畅等问题。由此可见，做好顶层设计，建立健全统筹层次高、协调性强的医疗保险法律体系，是推动我国医疗保险体现进一步完善的必要举措。具体建议有如下四个方面：

(一)建立“以人为本，公平公正”的立法理念

医疗保险其本质是降低人民群众的疾病风险和经济压力，保障人民群众的健康与发展是其宗旨所在，所以“以人为本”是必不可少的。在法律制定过程中要坚持以人为本和公平公正的信念，努力构建和谐社会和法治中国。在此过程中，不仅要保障人民群众的切身健康利益，同时也要注意可持续的发展，做好法律的统筹和制度的衔接，既保证形式上的公平正义也落实实质上的公平正义，保障人民群众获得公平公正的平等权利和发展机会。充分展现医疗保险制度作为再分配环节的促进公平的作用，实现“一方有难八方支援”和“我为人人，人人为我”的社会大义。

(二)完善立法原则，扩大法律适用范围

我国作为大陆法系国家，法律具有滞后性这是不可避免的弊端，因此我们更应通过总结社会发展规律，结合国家政策规章，完善立法原则，以扩大其适用范围，弥补法律滞后性的漏洞。当前我国医疗保险中的实行自愿参保原则，由此可能会产生一些投机行为，不利于参保群体的结构优化和参保对象的全覆盖，也无法体现医疗保险“集约风险、分散风险”的基本原理。英国是福利国家和全民医疗保障体制的鼻祖，它在推行全面医疗时就是全程有政府主导，由此充分保障了医疗保险制度的顺利落实和医疗保险福利的全覆盖。所以，在此情况下政府主导或许比自愿参保原则更为合适。政府主导可以通过帮扶特殊困难群体，对有意规避保险的进行政策法规宣传，使其树立参加医疗保险是公民的一项基本义务，因此对于我国医疗保险实现预期目标和价值将是大有裨益。

(三)建立中央统筹的立法体系，提高医疗保险的立法层次

针对目前我国医疗保险存在的行政法规多、立法层次低的现状，仅仅依靠《社会保险法》和国务院或各部委的政策法规显然远远不够，必须建立全国统筹的法律体系，提升医疗保险的立法层次，不仅可以提升医疗保险的权威性，也便于法律的落实。在西方发达国家实行的社会医疗保障模式或全民免费医疗保障模式，其都有全国统一的法律作为制度执行的保障。所以，我国首先应在现有《社会保险法》的基础上，全国人大需根据立法原则制定《中华人民共和国医疗保险条例》等法律作为全国统筹的基本准则，各地方政府结合实际情况，制定补充性的法规和条例，完善法律落实的最后一公里的制度设计，做好制度的融合与衔接，确保各项制度间的转换对接顺畅。由此实现医疗保险立法的真正意义，切实满足人民群众的实际需求，促进医疗保险在全国范围走向统一。

(四)完善立法体系，促进以法促管

当前我国在医疗保险方面的法律系统尚不健全，仅仅依靠现有的《社会保险法》中的部分章节或其他零散法规条例，很难适应当前复杂的社会环境，以至于社会中出现骗保、套现、挪用基金等问题。法律是治国之重器，良法是善治之前提，完善立法体系，推动依法促管是现实社会的需求。所以我们要通过从中央再到地方建立一整套完善了专门针对医疗保险的法律体系，明确总体原则和具体细则，明确责权体系和追着机制是十分必要的。因此，要立足现有的法律原则和《社会保险法》，进一步明确限定医疗保险基金的使用形式，细化医疗保险工作落实的具体细则，提前做好漏洞防范，增加不法分子的违法违规成本，以此来推进医疗保险工作的有序开展和基金管理的持续运行。

医疗保险制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。我国经过20多年的改革和发展，已经初步建立了与社会主义市场经济相适应的社会保障制度框架，而医疗保险制度作为社会保障制度中最重要的制度之一，倍受政府和人民的关注。建设有中国特色的医疗保险体系，是一项巨大的社会系统工程，它关系到我国广大人民群众的切身利益，关系到社会稳定与和谐，是一项任重而道远的系统工程，需要政府、企业和个人多方发力，攻坚克难，久久为功。

[1]母玉清.我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势[J].中国初级卫生保健，2016(02)：16-17.

[2]杨林，姚华，齐新红.我国医疗保险制度存在的问题及对策[J].中国社区医师，2014(35)：191-193.

[3]王杰敏.当前我国医疗保险制度存在的问题及解决途径探析[J].经济师，2011(07)：73-74.

[4]王洪敏.构建城乡一体化居民医疗保险制度研究[D].贵州财经学院，2011.

[5]宋晓杰.医疗保险法律制度研究[J].法制与社会，2008(01)：92.

[6]郭永松，马伟宁.论医疗保险中的道德风险及对策[J].中国医学伦理学，2004(02)：40-41.

F842.6

：A

：2095-4379-(2017)26-0083-02

王岳丽(1982-)，女，湖南郴州人，硕士研究生，中共湘西州委党校，讲师。