病毒性心肌炎心电图的表现分析

（南京同仁医院 心血管内科心功能室，江苏 南京211102）

病毒性心肌炎心电图的表现分析

马倩

（南京同仁医院 心血管内科心功能室，江苏 南京211102）

病毒性心肌炎属于感染性心肌疾病，其临床表现轻重各异，临床上主要根据心电图、标志物及超声心动等显示的心肌损伤进行诊断。心电图是可反应出心脏电活动的一种常用的临床检查方法和技术，主要是运用心电图机，从体表记录心脏每一个心动周期的电活动变化图形。对于病毒性心肌炎患者而言，在发生心肌细胞损伤后，将影响其心脏的电活动，导致心电图变化。因此，临床中也将心电图作为病毒性心肌炎诊断的重要参考指标，同时也用于预后评估及疗效监测。

心电图；表现分析；病毒性心肌炎

0 引言

病毒性心肌炎的多发人群为儿童及青少年，发病率有逐年上升趋势，为儿科患者发生猝死的一项重要诱因。研究显示[1]，病毒性心肌炎患者通常无典型的临床表现，并且缺乏具有特异性的临床检查方法，因此，导致临床诊断中易出现漏诊或误诊的情况，研究显示[2]，在临床确诊的病毒性心肌炎患者中，通常具有心电图异常的表现，并且与心肌酶相较敏感性更高，可将其作为病毒性心肌炎的筛查、诊断及随访的一种重要方法，故笔者分析了病毒性心肌炎的心电图表现，以供临床诊断及治疗作为参考，现将报道如下：

1 病毒性心肌炎心电图的改变机制

病毒性心肌炎是由于多种病毒对心肌细胞造成直接的损害，或由于病毒触发人体的自身免疫反应，而导致的心肌损害。其心电图表现随着心肌损伤程度而呈现不同变化。其改变机制包括：（1）嗜心肌病毒直接损害心肌细胞，病毒触发人体自身免疫反应，导致心肌坏死、受伤及超微结构改变，从而破坏细胞的完整性，引起心肌动作电位的异常。（2）病毒在心肌细胞内繁殖或者分泌毒素，引起心肌间质炎症及心肌弥漫性或局限性的损害，从而造成心肌除极的改变及心肌复杂程序的改变，导致心脏传导失常，或者心脏激动形成，心电图表现为ST-T改变、Q-T间期延长及各种心律失常[8]。患者病情严重的情况下，可发生心肌细胞变性与心肌细胞坏死，甚至呈现梗死样改变。患者心衰的情况下，可呈现心室肥大样改变。（3）病毒侵犯心脏组织导致炎症、水肿等症状，包括心内-外膜、心肌与传导系统或其周围组织等，造成传导系统压迫，并且加重了传导系统本身病变的损伤性。另外，心肌损伤的部位、程度也可能造成病毒性心肌炎心电图改变，可表现为心电图的易变形、多样性与多变性[9]。其中，病毒对心肌细胞造成直接损害与病毒触发人体自身免疫反应而造成的心肌细胞及其间质病变最为重要。（4）钙离子超负荷也可能是一种心电图改变重要机制。

2 病毒性心肌炎心电图的诊断标准

病毒性心肌炎的心电图诊断标准包括：（1）以R波为主的主要导联，具有≥2个的ST-T改变，并持续4d以上伴动态变化[10]。（2）窦房及房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞或左束支传导阻滞。（3）成联律、成对、多形、多源，或者并行性期前收缩。（4）非房室结、房室折返而导致的异位性心动过速、异常Q波与低电压，注意，新生儿排除在低电压范围之外。另外，对于小儿病毒性心肌炎患者而言，其明显征象为心电图发生窦性心律转变为完全性房室传导阻滞后再转变为窦性心律，并同时具有异位性心动过速的表现。

3 病毒性心肌炎心电图的表现

病毒性心肌炎心电图的表现可详细反映出心肌受损程度，与临床症状相较更具有显著性，可作为疾病治疗及进展的有益参考。期前收缩是心肌炎心电图异常较为常见的类型，窦房阻滞是心肌炎心电图异常的重要原因并且为临床常见的传导阻滞，具体如下：

房性期前收缩：心电图可提前出现房性P波，因房性期前收缩落于房室交界区相对不应期，从而P-R间期可能超过0.12s，P波出现较早并且无QRS跟随可称之为传导受阻型房性期前收缩。（1）二度Ⅰ型窦房传导阻滞的心电图可显示为P-P间期缓慢且缩短，并且最后出现一个较长P-P间期，而P-P较长间期后可能又开始缩短，从而形成循环状态，或者虽然P-P间期出现缩短，但在长P-P间期前未出现变长或者缩短后才出现P-P间期。（2）二度Ⅱ型窦房传导阻滞的心电图特征相似，心电图保持3：2传导比例的心室率较保持5∶4比例传导的缓慢。（3）不完全性右束支传导阻滞QRS波时间短于0.12s，V1导联QRS波呈rSR型、宽大且具有切迹R波；V2导联室壁激动时间为0.06s或以上，V5、V6导联前半部S波宽大粗钝且TB为8R[7]。（4）肢体导联。以R波为主，导联通常有粗钝S波；以负向波为主，导联通常有终末粗钝R波。（5）ST-T改变。表现为V1、V2导联S-T段降低而T波倒置；V5、V6导联S-T段抬高而T波直立；大体上在QRS波群终末向量的相反方向。

室性期前收缩：（1）源自右心室的QRS主波在Ⅰ导联向上而Ⅲ导联向下，QRS波群主波在V1导联向下而V5导联向上；（2）源自左心室的期前收缩的QRS波群在Ⅰ导联向下而Ⅲ导联向上，QRS波群主波在V1导联向上而V5导联向下；（3）源自心尖部的QRS波群主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下而aVR向上；源自心底部的QRS波群主波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上；（4）合并房性期前收缩，逆行波出现于过早QRS波之前，P-R间期为0.09-0.12s，主要原因可能为激动传导先到达心房后传至心室。

4 病毒性心肌炎心电图与临床治疗及预后的关系

病毒性心肌炎临床表现的严重程度通常具有较大差异性，临床表现严重程度轻的患者可能没有自觉症状，呈亚临床型[3]，临床表现严重程度重的患者可能有严重的心律失常、心源性休克、心力衰竭等表现，甚至急性期死亡、猝死。部分慢性心肌炎患者可能形成扩张型心疾病，而其中的多数患者可经过针对性治疗原发疾病，给予心肌营养改善等治疗获得良好预后，最终治疗后心电图恢复至正常并达到临床治愈，仅少数患者可能发生迁延，导致慢性心疾病及扩张性心疾病，严重者甚至死亡。

心脏在机体心肌受损的累积过程中会受到一定影响，包括心脏的心肌细胞除极、复极过程及传导系统等，此时可出现心电图异常[12]。一般情况下，在患者病情出现变化时，其心电图也会随之改变，P-P间期、P-R间期与ST波等改变，均可反映出现心肌炎的进展。因此，在病毒性心肌炎的临床诊治中，不仅可将心电图异常变化作为临床诊断的依据，同时可利用不同时期的心电图异常变化情况，对患者临床治疗效果进行判断，有利于预后进展，即通过对比分析不同的心电图，详细的将患者病变类型进行分类，从而针对不同患者，提出或制定具有针对性的治疗方案与预后方案。病毒性心肌炎可分为缺血型、早搏型、阻滞型、混合型，利用心电图对病毒性心肌炎进行分类，并给予患者针对性治疗，例如缺血型给予5%葡萄糖、维生素C及复方丹参注射液等[4]，有利于获得更加确切的临床治疗效果。值得注意的是，在病毒性心肌炎患者的病变初期，或者是患者病变尚未累及心脏的情况下，其心电图通常无显著性的异常改变，甚至有少数患者在心脏已经有炎症时依然呈现心电图为正常状态。例如早期的病毒性心肌炎患者在心电图检查中未出现异常，提示在病毒性心肌炎的临床诊断中，心电图存在一定的局限性[5]。建议在确诊时结合其他临床检查结果进行分析，不仅要对心电图的诊断价值加以肯定，同时需对其局限性保持充分认识，避免误诊。

5 小结

病毒性心肌炎的心电图改变可出现各种类型的心电图异常，其为非特异性并且在不同的疾病分期中可呈现不同的表现。病毒性心肌炎患者中以心律失常最多，其中室性期前收缩所占比例最高，其次为窦性心动过速、房性期前收缩及传导阻滞等。在动态心电图分析中，病毒性心肌炎主要包括室性期前收缩、室上性期前收缩、室性心动过速、室上性心动过速及Ⅱ房室传导阻滞、Ⅱ窦房传导阻滞、Ⅲ房室传导、ST-T改变[6]。急性病毒性心肌炎在临床上常表现为房室传导阻滞。由上述可见，病毒性心肌炎的心电图改变主要包括室性及房性期前收缩、房室传导阻滞及ST-T改变，其次则为部分导联QRS低电压、Q波异常及个别心室颤动、心房颤动。

总之，病毒性心肌炎发病的早期，部分患者在无临床症状时，其心电图就已经具有了显著性的改变[11]。在患者疾病的早期，心电图筛查可显著提高临床诊断病毒性心肌炎的准确性，对其临床用药指导、心肌受损程度评估及预后等均具有重要意义。

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Analysis of Electrocardiogram Manifestation of Viral Myocarditis

MA Qian
(Heart Function Room, Cardiovascular Medicine Department, Nanjing Tongren Hospital, Nanjing, Jiangsu211102)

viral myocarditis is a kind of infectious myocardial disease, with different severities of clinical manifestations, which can be diagnosed clinically by electrocardiogram, markers and myocardial damage of ultrasonic echocardiography mainly. Electrocardiogram is a kind of clinical common examination method and technique reflecting cardiac electrical activities, records electrical activity changes of each cardiac cycle from body surface with electrocardiogram device. Cardiomyocyte injury may affect cardiac electrical activity of viral myocarditis patients, cause ECG changes. Therefore, ECG can be an important reference diagnosing viral myocarditis clinically, which is also applied for prognosis evaluation and effect monitoring.

Electrocardiogram; Performance analysis; Viral myocarditis

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.09.36