针刺疗法在糖尿病肾病康复中的临床应用与作用机制概况

赵玉炜

（辽宁省朝阳市中医院内科，朝阳122000）

针刺疗法在糖尿病肾病康复中的临床应用与作用机制概况

赵玉炜

（辽宁省朝阳市中医院内科，朝阳122000）

针刺治疗糖尿病肾病古而有之，本文收集、整理、分析古今对于糖尿病肾病的认识与临床治疗取穴，分别从病因病机、古代治疗取穴、现代治疗取穴，与针灸治疗糖尿病肾病的作用机制四个方面进行了综述，笔者通过对比发现古代医家取穴多偏重于对于肾脏的治疗，而现代各家在继承古代理论思想的基础上加入了活血瘀血、化湿去痰、刺络解毒等方法，尤其对于脾虚导致DN非常重视，多采用健脾益肾的针法。从而丰富了糖尿病肾病的临床治疗手段，更好的指导临床研究与治疗。

综述；针刺；糖尿病；肾病；作用机制；消渴；水肿

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）最常见的慢性微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（end-stagerenal disease，ESRD）的主要原因[1]。我国约19%～42.4%的终末期肾病是由DN所致，并有上升的趋势[2]。DN的主要临床表现为水肿、蛋白尿、高血压、肾功能进行性损害[3]。本病属于中医学“消渴”、“肾消”、“肾劳”“水肿”、“尿浊”、“关格”等范畴。

祖国医药在改善糖尿病肾病患者的临床症状及指标方面具有独特的优势，是临床防治DN的重要干预手段。针灸作为中医药学不可分割的一部分具有双向调节、整体调节的作用，善于疏通经络、活血化瘀，使气血流通，阴阳调和，是非药物治疗的重要手段之一。针灸对于糖尿病肾病的治疗不仅可以作为辅助疗法增加疗效，还可从根本上解决和缓解DN的临床症状。本文综述了古今各家对于针刺治疗糖尿病肾病的临床应用及现代作用机制，为临床治疗DN提供新的思路和方法。

1 病因病机

古代中医学并没有确切的糖尿病肾病病名，但根据其临床表现多将其归结于“肾消”“下消”“肾劳”“水肿”“尿浊”“消痒”“关格”[4-5]，《景岳全书》云：“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。”《诸病源候论·虚劳病证候上·虚劳候》云：“肾劳者，背难以俯仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴湿囊生疮，小腹满急。”对于水肿的形成，宋代《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿。说明古人已经对消渴病导致的水肿有一定的认识。对于尿浊的描述明·戴原礼《证治要诀》言：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺桶中滚涌，其病为重，更有浮在溺面如猪脂。溅在桶边如烛泪。此精不禁，真元竭矣。”若肾消进一步发展，肾元虚损渐至劳衰，导致五脏受累，出现危证。属西医学肾脏衰竭，中医学“关格”的范畴。李用粹《证治汇补·癃闭》曰：“关应下而小便闭，格应上而生吐呕，此因浊邪壅塞三焦，阴阳闭绝，一日即死，最为危候”。

耿立芳[6]认为早期DN的基础病机是脾肾两虚，体内水谷精微的正常运行主要依赖于脾，DN的发生源于DM，认为脾虚及肾才是本病的关键所在。张智龙[7]同样认为脾虚升降失常为产生DN之本，而浊毒、痰湿、血瘀为DN之标。吕仁和教授[8]通过大量的临床观察发现：DN的发生主要与消渴病治不得法，阴津持续耗伤，加之肾元禀赋有亏，终致真元虚损。脾肾失养，浊毒内停，必诸症蜂起。诸芹[9-10]则认为本病的病机特点为本虚标实，虚实夹杂。气阴两虚是DN的基本病机，也是整个病程从重转轻，从轻转重的关键所在。柯杨[11]认为脾气虚、肾气虚为气虚中之枢要。

于敏[12]师从南征教授，其对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”的中医病名，主张从“毒”论治，认为本病病因为素体肾虚，痰、湿、郁、热、毒等各种病邪不能及时化解，损伤经脉，毒邪攻冲走窜，为此创立了“毒损肾络”的病机理论。

吉学群[13]认为肾虚血瘀为糖尿病肾病之根本，浊毒内蕴为糖肾之标。肾气亏虚，则精气衰败，气虚则津停血阻，阴虚则灼津熬血，势必产生“因虚至瘀”。肾虚必导致血瘀、浊毒内蕴，血瘀浊毒又加重肾虚，产生恶性循环。李秀华等[14]也认为瘀血阻络贯穿DN始终。

糖尿病的病机总责以阴虚为本，燥热为标，久而累积肾脏，导致肾阴亏损，肾失封藏，精微丢失。今人在前人的基础上不断继承与创新，发现脾虚、痰浊、瘀毒等因素也是导致和促使DN加重的重要原因。

2 针刺治疗

2.1 古代医家针刺治疗此类证候的针刺治疗古而有之，《素问》云“胃府虚，食斗不能充饥，肾脏渴，饮百杯不能止渴，及房劳不称心意，此为三消也……人中一穴、公孙二穴、脾俞二穴、中脘一穴、照海二穴、三里二穴治食不充饥，关冲、太溪二穴治房不称心。”《针灸甲乙经·卷十一·五气溢发消渴黄痒第六》又云“消痒，气塞喉咽而不能言，手足清，溺黄，大便难，中肿痛，唾血，口中热，唾如胶，太溪主之。《针灸逢源·卷四·经穴考正·足太阳膀肤经穴考》“中膂俞一名脊内俞，……。针三分，灸三壮，治肾虚消渴，腰脊强。”《针灸逢源·卷五·证治参详·三消》中“下消属肾，烦躁引饮，面黑耳焦，溺如膏，名曰肾消，亦曰内消。是皆心胃之火上炎，真阴不足也。承浆、金津、玉液、肾俞。”《勉学堂针灸集成·卷二·消渴》“肾虚消渴然谷、肾俞、腰俞、肺俞、中膂俞。”《百证赋》中：“行间、涌泉，主消渴之肾竭。”本方有清热滋阴之功，对肝肾阴虚、虚火内扰所致的小便多、消瘦、骨蒸、盗汗等症有效。后期导致的关格《针灸集成·卷二呕吐》：“上吐下闭关格，宜泻四关穴，谓合谷太冲是也。”范晨[4]检索《中华医典》中针灸推拿古籍中有关治疗糖尿病肾病的针刺治疗穴位统计有意义的条文共219条，其中涉及穴位47个，共计穴位次数353个。太溪穴出现频次最多27次，承浆穴26次，然谷穴23次，水沟穴20次。取穴多在肾经、膀胱经与督任四经。

2.2 近代医家的针灸治疗

2.2.1 从脾论治耿立芳[6]通过针刺胃脘下俞、肾俞、脾俞、膈俞等背腧穴，同时选取关元、足三里、三阴交、太溪、血海等腧穴加强健脾补肾活血对于治疗早期糖尿病肾病有很好的干预作用。

张智龙等[7]采用调理脾胃针法对早期DN患者进行干预，在取曲池、支沟、合谷、足三里、血海、阴陵泉、丰隆、地机、太冲、三阴交、天枢、膏肓、肾俞、白环俞及中脘、中极等穴，施以平补平泻法，留针30分钟，2次/d，1周为1疗程，共观察6个疗程。结果发现调理脾胃针法具有改善肾血流及肾小球滤过功能，抑制mcp-1过度表达，降低DN患者尿蛋白水平，改善糖、脂代谢，改善肾功能等作用。

2.2.2 从肾论治张瑞杰[15]认为二型糖尿病多为中老年发病，肾气亏损为根本，选肾俞穴、脾俞、肺俞、三阴交为主穴，以固摄肾气，培元补金；足三里，调节脾胃，以生津液。曲池配气海具有旺盛全身之机能，中脘配支沟以生津润肠。同时配合中药辨证施治，达到良好的治疗效果。

陈国超等[16]用西药配合针刺治疗糖尿病肾病30例，针刺肾俞、太溪、三阴交。糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，血肌酐，血尿素氮在两组治疗后比较，差异有显著性（P＜0105）。说明治疗组对肾功能有明显的保护作用。

2.2.3 脾肾同治何泽等[17]认为应在辨证论治的基础上施以体针或耳针治疗，体针法分为两型脾肾两虚型与肝肾阴虚型：前者应取穴中脘、肾俞、脾俞、足三里和三阴交；后者则取穴风池、曲池、太冲、阳陵泉、侠溪和三阴交。耳针法：如为肾病综合征表现者，取穴交感、肾、膀胱、神门及腹水；若为肾性高血压表现者，则取穴肾、神门及皮质下。并注重饮食的调养。

褚芹等[19]在控制饮食及使用降糖药物治疗的基础上，再行针刺治疗DN患者30例，在关元、脾俞、肾俞、足三里、太溪穴行捻转补法，在肝俞、胃脘下俞、阴陵泉、三阴交等穴行小幅度平补平泻捻转手法，治疗30天，留针20 min，1次/d，与采用常规治疗的24例患者比较，结果：针刺组总有效率为93.3%，对照组为66.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

邢晓梅等[18]在60例患者中采用针药并用的方法，中药组给以补阳还五汤和五苓散加减为主，配合针刺治疗，选择风池、脾腧、胃腧、肾腧、胰腧等穴，得气后施以平补平泻，共治疗30 d，结果治疗组总有效率为93.3%，西药组为的73.3%。针刺组明显优于西药组。

2.2.4 从瘀毒论治南征教授认为毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键，解毒通络保肾是治疗消渴肾病的根本大法。有因气虚致毒、因阴虚致毒、因瘀致毒，治以益气、养阴、祛瘀通络以解毒，总以祛毒外出，令无壅滞为要，刺络法为其首要治法，邪去则正安，使瘀血得去，新血得生。

吉学群等[13]认为肾虚血瘀为DN之本，浊毒内蕴是DN之标，治疗上应以补肾活血以治其本，分利浊毒以治其标，太溪、肾俞补肾，血海、地机活血，中脘、足三里补脏之虚，天枢、支沟通腑降浊，使邪毒由大便而去，白环俞、膏肓为降浊之经验效穴，中级为膀胱经募穴，助化气，利小便，洁净腑。从而达到扶正祛邪、标本兼治的目的。

3 针灸治疗糖尿病肾病的作用机制

近年来随着人们对DN认识的发展，针灸治疗DN的作用机制研究也更加深入，研究发现针灸治疗可以通过改善糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、影响血流动力学、氧化应激等方面来改善糖尿病肾病的病理改变，现对针灸治疗糖尿病肾病的作用机制综述如下：

3.1 改善糖代谢紊乱现代医学研究表明，DN是一种以微血管损害为主的肾小球病变，其发生、发展与血糖异常密切相关[19]。动物实验研究发现，针刺“胃脘下俞”能显著降低实验性糖尿病家兔的血糖、尿糖含量，同时有明显改善胰岛形态功能的作用[20]。

3.2 改善脂肪代谢紊乱DN病人常合并脂质代谢紊乱，血胆固醇浓度和低密度脂蛋白水平与肾功能的减退呈正相关[21-22]。刘晓亭等[23]通过电针治疗组与西药对照组大鼠的TC及LDL的水平明显低于模型空白对照组大鼠的水平（P＜0.05），表明电针疗法能有效改善DN大鼠的脂肪代谢紊乱，有助于预防和减轻DN大鼠肾脏的损害。

3.3 影响血流动力学高血糖引起的高渗透压可以增高肾小球滤过率（GFR），引起肾内血流高灌注、高血压及高滤过，使系膜基质扩张和GBM增厚，导致肾小球局灶性硬化[24]。潘海燕等[25]研究发现，针刺太溪穴可使双肾段间动脉和叶间动脉的血流得到明显改善，使肾脏血流灌注增加。

还有研究表明[26]，针刺使血管紧张素Ⅱ水平降低产生扩张出球小动脉，纠正肾小球内跨膜高压、高灌注、高滤过，减少尿蛋白，同时可减少滤过膜上非选择性滤过孔径比例使大分子物质滤过减少，降低基底膜通透性，从而减少蛋白滤出。

3.4 改善形态学异常方面的研究形态学变化，主要是肾小球基底膜增厚，系膜扩张，最后导致弥漫性和或结节性肾小球硬化[7]。电针治疗组与西药对照组大鼠在光镜下肾小球增大的程度及系膜细胞增生的程度较模型空白对照组有所减轻，反映出电针疗法能在一定程度上改善DN大鼠的肾脏损害[23]。陈以国等[27]通过针刺太溪穴与肾脏组织蛋白质变化相关性研究发现，针刺太溪可引起肾脏蛋白质NAD依赖型异柠檬酸脱氢酶和醌氧化还原酶的上调，可增强肾脏能量和物质代谢机能，提高肾脏解除醌类化合物毒性的能力，阻断氧化应激和亲电子应激，增强肾脏抗病能力。

3.5 抗氧化应激氧化应激（或氧化衍生的组织损伤）是指机体在受到各种有害刺激时机体高活性分子如活性样簇（ROS）产生过多，超出体内抗氧化系统的清除能力，使氧化系统与抗氧化系统平衡失调，从而导致组织细胞损伤[28]。庄严等[29]针刺糖尿病大鼠胰俞、肾俞、三阴交穴，检测空腹血糖、肾脏和红细LPO、SOD等指标，结果糖尿病组肾脏和红细胞LPO含量提高，SOD活性下降，较正常对照组有显著差异；针刺后其LPO含量下降，SOD活性提高，较模型组有显著差异；认为糖尿病大鼠体内存在脂质过氧化损伤，提示针灸具有抗氧化作用。

4 结语

对于DN的治疗，古代多重视肾脏的治疗，肾藏“先天之精”乃脏腑阴阳之本，生命之根，所谓“病久及肾”，古代医家多认为是由消渴病迁延日久，肾元亏虚而成，气不固精，气不行水，导致尿浊、水肿。其病总责之于气阴两虚，脾肾亏损，肾络痹阻。针灸治疗以肾经、膀胱经、任督四经为主，太溪乃肾之原穴，《灵枢·九针十二原》言：“五脏有疾也，当取之十二原”故用其最多。膀胱经乃人身最长之经脉，其背俞穴乃古今各医家常用来治疗脏腑病。任脉循行于人体前正中线上与脾胃肝肾联系密切。任脉为“阴脉之海”有益气养阴之功效，并循经抵达口部，有治疗消渴口渴症状之功效。督脉总司一身之阳经，具有有调节阳经气血的作用。诸穴合用共奏益气养阴，补脾益肾之妙。现代医家在古人的气阴两虚、脾肾虚弱、阴虚燥热的基础上丰富了对于DN的认识，加入了瘀血、痰湿、毒邪等致病因素，继承发展了对于糖尿病肾病的认识，尤其对脾虚导致的DN更为重视。石岩教授在多年的临床实践中，尤其重视从脾虚治疗糖尿病肾病，认为脾气虚不能运化水湿，湿停阻遏阳气，阳气郁而化热，久羁则耗气伤阴，累及肾脏导致阴虚燥热。而气虚则无力行血，阴虚燥热又会煎熬血液成瘀，导致病情进一步的恶化，在治疗时重点应用补脾活血的方法，从而在治疗上达到更加理想的效果。

针刺治疗糖尿病肾病的可行性。近年来随着人们对DN的认识越来越深入，针灸治疗DN的作用机制也取得了长足的发展，在改善血糖、血脂代谢紊乱，改善血流动力学异常、形态异常以及抗氧化应激方面显示出明显的治疗优势。

5 展望

尽管针灸治疗此类疾病古而有之，但在理、法、方等方面可进一步加以完善，例如《医学心悟》所说：“治下消者宜滋其肾，兼补其肺。”是否在DN的治疗中加入肺脏的治疗可以增加临床的疗效，还有待我们继续研究。在作用机制方面也存在的一些问题，如动物实验研究开展不够，临床缺少统一的疗效指标，动态研究和远期疗效观察鲜有报道。今后，应多运用现代医学的先进技术和手段，在中医理论指导下，不断完善针灸治疗DN的作用机制，充分发挥针灸疗法的优势，切实提高临床疗效，减轻患者痛苦、提高生存质量。

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Overview on the Clinical App lication and Mechanism of Acupunctu re Therapy in the Rehabilitation o f Diabetic Neph ropathy

ZHAOYuwei

(Departmentof InternalMedicine,ChaoyangCity Hospitalof TraditionalChineseMedicine,Liaoning Province,Chaoyang 122000,China)

Acupuncture in the treatment of diabetic nephropathy is not at all amodern one.This text collected sorted and analyzed the knowledge and acupoint selection for diabetic nephropathy clinical treatment of ancient and modern doctors,respectively.This article summarized the etiology and pathogenesis,Chinese ancient and modern clinical treatment of acupoint selection and themechanism of action of acupuncture treatment of diabetic nephropathy.Through these comparisons,the author found that ancient physicians prefer to treatment of kidney.On the basis of the theory of inheritance ancient thought,modern doctors joined the blood activating therapy,resolving damp and eliminating phlegm,stab winding detoxification method.Especially for DN caused by spleen deficient, the strengthening spleen and nourishing kidney acupuncture therapymethod wasused,so as to enrich the clinical treatment option of diabetic nephropathy,and to be better guide clinical research and treatment.

review;acupuncture;diabetes;nephropathy;mechanism;consumptive thirst;edema

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.049

1672-2779（2017）-05-0115-04

：李海燕本文校对：杨宇峰

2016-10-11）