张怀亮教授临床望诊经验

黄 坡 胡 晓 张怀亮

（1河南中医药大学硕士研究生2014级，郑州450000；2河南中医药大学硕士研究生2015级，郑州450000；3河南中医药大学第一附属医院，郑州450000）

张怀亮教授临床望诊经验

黄 坡1胡 晓2张怀亮3*

（1河南中医药大学硕士研究生2014级，郑州450000；2河南中医药大学硕士研究生2015级，郑州450000；3河南中医药大学第一附属医院，郑州450000）

目的系统总结张怀亮教授运用望诊技术诊治疾病的经验，更好的继承其临床经验。方法通过望二便、望舌苔、望面部颜色、望痰、望咽喉五个方面来总结张怀亮教授临床中通过以望诊为主诊治疾病的经验。结果张怀亮教授仅通过望诊诊病即获良好疗效。结论熟练掌握望诊技巧，并结合现代检查技术，对临床具有重要意义。

望诊；二便；舌苔；痰；咽喉；克罗恩病；湿热内蕴

张怀亮教授为国家中医药管理局指定的全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，国务院政府特殊津贴专家，临床经验丰富，尤其在临床望诊方面有着独到的见解和诊疗经验，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将张老师临床望诊经验介绍于下。

《素问·脉要精微论》：“视精明，察五色，观五脏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以决死生之分。”《难经·六十一难》中说“望而知之谓之神，……望而知之者，望见其五色，以知其病”，意在强调熟练地掌握望诊在临床辨证上的重要性[1]。清代名医林之翰在《四诊抉微·凡例》中亦言“四诊为岐黄之首务，而望尤为切紧”[2]。由此可见，望诊在临床治疗中具有重要的作用，应加以重视和提高。本文将通过望二便、望舌苔、望面部颜色、望痰、望口咽五个方面来总结张怀亮教授临床中通过以望诊为主诊治疾病的经验，以飨同道，以享新知。

1 望二便

《素问·玉机真藏论》：“凡治病，必察其下。”说明临床上通过审察二便情况，对诊治具有重要指导意义。大便为五脏六腑之浊通过大肠的传导作用经魄门排出体外之物，小便为人体水液代谢之浊经肾的蒸腾气化储藏于膀胱，经尿道排出体外之物，通过观察二便的异常可反映五脏六腑之功能状态。本文所论述的二便异常主要指已排出之二便的形与色的观察，着重强调望诊的重要性，至于排便时的主观异常感受不在本文论述范围，应属问诊范畴。

首先，张教授认为大便的望诊应注重其形与色的观察。1）就大便形状的异常情况而言，有干结如羊粪者，多属津亏肠燥；有热结旁流者，多属阳明腑实；有便溏不成形者，多属脾虚不运，但此时若大便粘滞便池，肛门灼热者，则多属湿热蕴肠；有完谷不化者，多属脾肾阳虚。2）就大便的色泽而言，若色焦黄者，多属邪热内结；若色黑状如柏油者，在排除因食物因素外，需考虑有无上消化道出血的可能，借助现代医学技术，及时完善大便常规，胃肠镜等检查；若色黄夹红者，需观察红之鲜、暗，以别先血、后血。其次，小便的望诊应主要注重其色泽的变化。若小便色黄者，多属热犯小肠；小便色清者，多属小肠火衰、寒邪内盛或阳虚阴盛；小便色红者，属于尿血范畴，多属火热内盛，从现代医学角度考虑，可见于尿路感染、肾小球肾炎、尿路结石、肾结核、肾脏肿瘤、以及血液病、心血管疾病结缔组织病等[3]，需完善尿常规，腹部及泌尿系彩超等检查；小便色白浑浊，存在大量白色泡沫者，属中医尿浊范畴，多属湿热下注、脾虚气陷或肾气不固，从现代医学角度分析，多见于泌尿系炎症、结核、肿瘤等[4]，亦常见于因尿蛋白增多的小儿急慢性肾炎、原发性肾病及紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、IgA肾病等继发性肾病等[5]；以上皆为临床通过望二便的形、色异常所分析出的常见病机；然临床中还存在一些常规辨证之外的变异情况，需仔细加以鉴别，必要时借助现代检查技术，以免误诊。张教授指出，在了解临床之常后，还需了解临床之变，如此方能知而不惑。

张师曾以望诊为主诊治1例克罗恩病患者，疗效颇佳。现介绍于下：郭某某，女，77岁。2014年12月31日中午无明显诱因出现持续性腹部胀痛，脐周为甚，嗳气恶心，偶有反酸烧心，无发热及呕吐等，大便为清稀便，量少次频，自行服用宽胸枳术丸、木香顺气丸等，症状未见缓解。入我院消化科住院治疗，因患者腹部胀甚，胃肠不通，既不能食，也需禁食，鼻饲管胃肠减压以除胀，大便量少，中药保留灌肠以排便。相继请普外科、消化外科等相关科室会诊，疗效不甚明显。患者疾病历时近月，痛苦异常，医者反复会诊，病情未减，待张老师前往会诊时，患者佯装耳聋，拒绝作答，偶有一语，也答非所问，自此四诊自减一诊。刻诊症见：形体消瘦，精神倦怠，面色萎黄，两颊颞部晦暗，额有苍青之色，面色不荣，咳吐少量白黏痰，腹部膨隆，青筋暴露，大便少量黄色稀水样便，小便色黄，舌暗、有瘀斑、无苔、有裂纹、不乏津，舌下络脉迂曲，左脉弦紧细数有劲象，右脉涩。辅助检查：电子结肠镜检查示：降结肠、部分乙状结肠粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、坏死，色苍白、晦；活检6块，质硬并内镜下止血，降结肠、部分乙状结肠皱襞消失，管腔狭窄，镜身未能通过（胶囊内镜可通过）。腹部CT示：少量腹水，腹腔部分肠管壁肿胀。听诊：肠鸣音亢进，彼未伏而此又起，肺部湿性啰音。中医诊断：臌胀（气臌），证属肝旺脾虚，胆热肠寒，肾阳亏虚，三焦壅遏。以疏肝清胆，温补脾肾，宣畅三焦。方药：小柴胡汤、四逆散、枳术丸、半夏泻心汤、四逆汤、痛泻要方加减。二诊：家属转诉患者服上方后精神、情绪好转，心烦急躁，喜热饮，身热，舌脉未见。中药守上方稍作加减，7付，水煎服，日1付。三诊：月余后患者在家人陪同下，自行前往门诊。精神较佳，晦暗及苍青之色已退，尽显黄白之色，腹胀消失，饮食增进，余无异常，继从肝脾调治，以巩固疗效。

张师根据肠镜和CT结果进行辨证，患者部分乙状结肠狭窄，取类比象，如人受寒后颈项拘紧、关节拘挛，即寒性收引之理，故管腔狭窄提示内寒；肠壁局部水肿、渗出，是为湿；充血色红，是为热；色苍白晦暗，是阳虚虚寒。此乃辨证之常也；望小便：尿色黄：非属热，实乃下焦阳虚无力化气行水邪火袭之；望大便：色黄：亦非属实热，乃阳虚有饮邪，饮郁化热。此乃辨证之变也。

2 望舌苔

中医学认为，舌苔乃脾胃之气上熏，胃津上潮，凝聚于舌面而生。五脏六腑皆受气于胃，故五脏六腑的病变皆可反映于舌苔，因此诊察舌苔的变化气血津液之盛衰，脏腑功能之强弱，病邪之寒热属性及其深浅，对临床的诊治及判断预后具有重要的指导意义。

现代学者认为，可根据其颜色、薄厚、质地等不同可组合成多种类型，但常见的舌苔类型主要有：薄白苔、薄黄苔、薄白腻苔、薄黄腻苔、白腻苔、黄腻苔、部分剥苔和全剥苔[6]。对于常见的舌苔类型根据中医诊断理论多可较快做出准确的判断与分析，然而针对腻苔的辨证则稍显复杂，因此本文着重将张怀亮教授在临床中如何正确辨析腻苔之经验分述于下。

首先，关于腻苔的最早中医文献记载为清代林之翰的《四诊决微》：“舌见白苔而腻滑者，痰也，二陈汤主之”[7]。往后追及对于腻苔的论述，当属张聿青的描述和辨析最为详尽。张怀亮教授深谙张聿青对腻苔的辨证之理，认为舌苔白腻而滑者，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞；舌苔黏腻而厚，口中发甘者，是脾胃湿热，邪聚上泛；舌苔黄腻而厚，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。此乃辨证之常。而临床中还存在辨证之变，腻苔虽大多主痰湿，然亦有主阴虚的一面。已有学者提出腻苔主阴虚的观点[8]，亦有学者提出黄腻苔主寒一说[9]。由此可见舌苔的辨证意义有一般规律和特殊规律之区分，临床不可忽视。

张师曾诊治一老年男性患者，为我院一退休老师，以头晕为主诉前来就诊，刻诊：头晕，行走不稳，双下肢无力，腰膝酸软，心烦急躁，纳呆，眠差，大便干，小便频，舌质红苔黄厚腻，脉弦细。辨证属阴虚火旺，治以滋阴降火，方用知柏地黄汤治疗，7付后诸症悉减，舌苔由黄腻苔转为薄白苔。诊后张师云：初察患者舌苔黄腻，按常理当属中焦湿热内蕴，当治以燥湿清热化痰之法，余先前亦常运用燥湿之品，如平胃散等，然治疗后症状不轻反重，舌苔更加厚腻，始知辨证之误，然于病机无法解释，按常法，厚腻之苔当忌滋阴之品，当读张聿青的论述之后方知阴虚虽无夹湿亦可出现腻苔，至此方明其理，本病的病机在于肾阴亏虚，虚火上冲，胃中之浊随虚火升浮所致，正如张聿青所言：“舌苔或黄或白或厚腻异常，有似阴虚之中，复夹湿邪为患，殊不知人必有胃，胃必有浊，浊随虚火升浮，舌苔自然变异，从可知浊乃假浊，虚乃真虚也”[10]。而至于我们常言之腻苔忌滋阴之品是针对脾胃湿热内蕴之证，属于不同的病机。因此，张教授指导我们，当临床中见腻苔或腐苔之患，从常规辨证治之，如消食化积、健脾化痰、芳香化湿、苦温燥湿、清热利湿无效时，需敢于突破腻腐苔主痰湿之常，从共性中寻找特性，方可拨云见日。

3 望面部颜色

张教授在临床中十分注重患者面色及面部所生之物的色泽和部位的观察。针对痤疮患者，张教授强调，第一注重痤疮的发病部位，根据《灵枢·五色篇》配布法，面部和脏腑相应的位置是：庭为面首，阙上为咽喉，阙中（印堂）为肺，阙下为心，下极之下为肝，年寿左右两侧为胆，年寿之下为脾，准头两侧为胃，颧下属大肠，大肠外侧为肾，明堂以上为小肠，鼻端以下为膀胱、胞宫。根据《素问·刺热篇》配布法，左颊为肝，右颊为肺，额为心，颏为肾，鼻为肺。第二需注重痤疮的颜色，黑头粉刺属湿重，色赤属热重，伴有脓疱者常因于湿热；局部囊肿、结节，直径较大多因于痰瘀。就上文提到的克罗恩病患者而言：①面色萎黄，两颊颞部晦暗——面部左颊属肝，右颊部属肺，两颞属胆，胆依附于肝，晦暗类黑，为肾脏之本色，累之两颊颞，实乃肾水之脏，病及母子，子盗母气而伤肺金，则右颊晦暗，母病及子而伤肝木，则左颊及两颞晦暗；②面色不荣——不荣即无光泽，润泽之意。患者面部晦暗，萎黄兼见青色而无光泽，气色分离，皆为恶色，正虚甚；③额头苍青之色——青者肝胆之色，风木之色。患者面色萎黄，而头有苍青之色，为肝旺脾虚之象，额头属心，青驻心境，实乃母病及子之征。

以上为望面部颜色之常理辨证，若患者表现为面部红赤，以两颞为主时，除可见于肝胆热盛外，还有阴虚阳浮的方面，此时当“壮水之主以制阳光”，应用引火汤滋阴潜阳。

4 望痰

痰在咳嗽一病的诊治中至关重要，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，因此对痰进行辨证分析有利于了解脏腑之虚实及病邪之寒热，而望痰之色与质又是重中之重。若痰清稀如涎，夹有泡沫，落地即化者多属寒饮；若为白痰易咯者，多属风寒表证；若为黄痰者，又需详加辨析：如无腥臭浓稠者多为风热表证；如黄痰黏稠者，多为痰热内蕴；如腥臭量多者多为热毒蕴肺；若痰质黏难咯，长丝不断者多为燥邪伤肺。以上乃辨证之常，临床中常遇外感患者出现咳嗽咳白痰，经应用辛温化痰之品无效，改用辛凉之品即获良效，此乃常中之变。张师曾治一青年女性，受寒感冒后出现咳嗽，咳白痰，无泡沫，咳嗽时气逆明显，患者诉每因胸中有股气体上冲致咳，咳声急促，痰出即止，余无明显不适。观张师所处之方乃桑菊饮加减，5付服后咳止痰消。因不解其辨证处方之理，张师答曰：常理白痰当属寒，宜辛温化痰之品，然观其咳声急促，当属有热，此即“诸逆冲上，皆属于热”之理。温病大家王孟英曾说：“以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠而。待火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反而黄稠，缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气尚微而缓：稀白之痰，火气反急而盛也。此皆当用辛凉。[11]”

5 望咽喉

中医认为，咽喉为肺胃之门户，肺肾之阴上滋于咽，方能言，肺腑功能失调，津液不足，虚火上冲，则出现咽肿喉痹；儿科患者多出现咽喉红肿、疼痛，甚至蕴结化脓，常见于小儿肺炎、疱疹性咽峡炎等。然针对内科患者，出现咽喉疾患时诊察咽喉情况亦至关重要。张怀亮教授临床中诊治咽喉类疾病颇多，且效果奇佳，尤其对于反复咽痛患者的治疗更是得心应手，经验丰富。

张怀亮教授认为，针对反复出现咽痛患者，临床中察其咽喉，或仅咽部干痛、无红肿充血，或轻微红肿疼痛，或红肿灼热疼痛，甚则生疮溃烂；同时伴有咽部不适、如有物堵，或咽干痛难以进食硬物，或进食食物无碍、然不可饮水，或咽红、生有滤泡，或兼有咽痒、频繁感冒者。以上种种不同，提示临床咽痛的同中之异，需详加辨析。张教授指出，对于咽喉的检查，应分四个方面进行。①观察咽喉之色泽：色淡白者，多见于小儿经常应用抗生素或大量清热解毒类中药后表现出的咽腔色泽；色鲜红者，兼有咽痒咳嗽、恶寒、发热时多为风热表证，兼有高热，面赤汗出时多为内热壅盛；兼有滤泡者，多为湿毒蕴结；色红的同时，见其咽后壁光亮少津者，多为燥邪伤肺；色绛红者，多为邪热内传营血；②观察咽腔之充血与否：临床中我们往往认为咽腔充血者为邪热亢盛，而咽腔无充血者为热邪不盛或无明显热邪。然张教授经长期临床观察发现其实未然。出现咽腔充血的原因主要有两个方面：一为邪热内盛，蕴蓄咽部，侵及血分；二为因咳损伤咽部络脉，出现络脉怒张。而咽痛并无咽腔充血的原因有四方面原因：外感风寒侵袭，腠理闭塞，阳气郁遏不宣，蕴蓄为热，而咽为肺胃之门户，待其热不盛时可仅表现为咽痛而无红肿，此时当遵“郁则发之”之理，断不可以寒凉折之。此其一也；外感风热侵袭，尚未侵及血分，亦可表现为只痛不肿。此其二也；平素起居不节或嗜欲过度，耗伤肾阴，少阴虚火循经上扰，可出现咽痛而红肿不甚。正如《伤寒论》310条云：“少阴病，下利咽痛，胸闷心烦，猪肤汤主之。”此类患者还可出现频繁感冒，此其三也；素体阴盛阳虚，或过用苦寒伤及阳气，导致阴盛逼阳浮越者，同样可表现为咽痛而无红肿，兼有两颧潮红，此时应以四逆或潜阳丹类散阴寒，潜浮阳。此类患者常诉其咽痛于饮水时更甚，所谓“水寒似火”，此其四也。张师曾治疗一例反复咽痛并频繁感冒的患者，平素易上火，心烦急躁，张师给予封髓丹加荆芥、防风，3剂而愈。张师指出，此类患者之所以出现反复感冒，缘于“壮火食气”，肺卫不固而易感外邪，若用玉屏风散类补之即上火。

7 小结

望诊是中医临床的基本功，中医望诊思想的基本特点是中医学“见微知著”的诊病思维模式[12]。医者通过对患者神、色、形、态等方面的观察和检查对患者的病情有初步的了解和判断，进一步推理五脏六腑之功能状态，做出病因病机、病位病性的诊断。而且，中医的望诊相对于西医更具人性化和个体化，通过患者的神情变化即可了解其内在思维活动，就克罗恩病患者而言，待张师会诊时只字不答，可推知其情志抑郁，对治疗的绝望，因此在后来的治疗中便加入理气解郁之品。

西医学通过借助如X线、CT、MR、B超、电子内镜技术将诊断定位、定性更加准确，可以使医生更加准确地了解患者的组织结构及病理状态[13-15]。而我们中医师亦应充分将中医望诊经验与现代医学的生化分析与实验室技术相结合，借助现代医学精微的检测仪器，丰富中医望诊的内容，延伸传统望诊所不及之处，提高医生的望诊水平。

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Clin ica l Experien ce o f Pro fesso r Zhang Huailiang by Using the Inspection to Diagnose Disease

HUANGPo1,HU Xiao2,ZHANGHuailiang3*

(1.Grade2014Graduate,Henan University of TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Grade2015Graduate,Henan Universityof TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450000,China; 3.The FirstAffiliated of Henan University of TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450000,China)

ObjectiveTo summarize the experience of Professor Zhang Huailiang using the inspection to diagnose disease,and to study his clinical experiences.M ethodsDiagnosis can be made by observing the patient's urine and stool,the tongue coating,color of face,phlegm and throat.Resu ltsProfessor Zhang Huailiang achieved great curative effect through inspection.ConclusionMastering the skill of inspection combined modern check technology willmake great significance.

inspection;urine and stool;tongue coating;phlegm;throat;Crohn's disease;dampness-heataccumulating in themiddle jiao

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.032

1672-2779（2017）-05-0074-04

：李海燕本文校对：杨克勤

2016-11-17）

*通讯作者：2805246911@qq.com