自编自演SSP在中医内科学见习中的应用价值※

关秋红肖永华朱立孙慧怡赵进喜储真真

（北京中医药大学东直门医院中医内科教研室，北京100700）

自编自演SSP在中医内科学见习中的应用价值※

关秋红肖永华*朱立孙慧怡赵进喜储真真

（北京中医药大学东直门医院中医内科教研室，北京100700）

中医内科学见习主要包括搜集四诊资料和书写病历两大部分，前者是基础，问诊在四诊中尤为重要，而学生对于见习内容的掌握存在诸多问题。对此，将自编自演学生标准化病人（SSP）教学模式引入见习课程，结果发现，该举措不仅提高了学生问诊能力，加深了对病证的理解，提高了病历书写能力，激发了学生自主学习；而且促进良好的医患沟通，提升了团队意识，促进了学生全面发展，同时也极大提高了教师综合素质，具有较高的应用价值。

自编自演；学生标准化病人；中医内科学；见习；教学模式

学生标准化病人（student standardized patient，SSP）是指以学生作为标准化病人，来对医学生进行一系列基本临床实践技能和多项临床综合能力的训练、指导，是由标准化病人而延伸出的一种较新的教学模式[1]。我们将自编自演SSP教学模式应用于中医内科学见习，取得了满意效果，现将实践活动实操过程及师生心得与同道分享如下。

1 存在问题

医学教育以能力培养为目标（Competence-based E-ducation），以培养能力为基础[2]，中医内科学是以实践为目的的课程，是中医基础到临床的桥梁，对于学生中医临床思维的形成和临床技能的培养具有决定性地位[3]。中医内科学包括课堂教学与临床实践教学两部分，后者即临床见习，在中医内科见习中，既要掌握通过四诊搜集病史资料，又要学会书写规范化中医病历，四诊中问诊是基础，首先要学生掌握问诊技巧，既往老师要反复示范、不断讲解，却难以调动学生的积极性，如何让广大中医学子参与其中，兴趣盎然，既传承博大精深之中医学，又历练与患者及家属的沟通能力，成为优秀临床医生，是中医学传承教育亟待解决的问题。自编自演学生标准化病人（student standardized patient，SSP）教学模式应用于中医内科学见习，通过生动具体的就诊场景，极大地激发了学生从理论学习向实践技能学习的兴趣与热情，训练学生的临床应变能力和沟通能力[4]。

2 教学实践

到目前为止，我们已将“自编自演”SSP教学模式试行了5个学期，分别在2011级七年制班，2011、2012级教改班，2011、2012级台港澳班，2012、2013级岐黄班，2012、2013级卓越班等多个班级进行试点，均获得良好教学效果。参与人数超过500人，完成38场模拟临床就诊汇演，留存影像资料超过40 h，课时超过150学时，所有影像资料可作为教学资料，供课堂教学用，具有较好的可持续性。

“自编自演”SSP教学模式是以学生为见习主体，教师提前5周布置教学任务及具体要求，以见习学生小组为单位，通过团队协作、精选病例，编写剧本、情景设置、角色扮演（患者、医师、患者家属、跟诊学生），完整地模拟某个具有典型证候特点的病证的就诊过程。每组学生经过多次彩排演练，可应用多媒体，最终在中医内科见习课上，以汇报表演的形式进行展示。表演前需上交剧本、完整病历，表演过程全程进行录像。

角色的重点主要是患者和医师，对于剧本的设定、排练、汇报演出中存在的问题，教师给予专业指导，最终在中医内科见习课上，首先由其他组学生在对该案例完全不知情的情况下，对SSP进行模拟诊疗，主要是问诊；然后由本组的医师角色与其他角色共同展示模拟诊疗过程。现场有5位教师（包括博士生助教2位）参观表演后对两次诊疗过程进行对比、点评，依据剧本内容，结合现实问题组织深入分析和讨论，提出改进意见，师生各抒己见，分享创作历程及彩排演出后的收获，之后由组长为该组每个成员打分，整个过程一般需要4个学时。

3 学生积极参与综合素质提升

学生普遍认为自编自演SSP教学模式新颖，教学方式生动有趣，通过自编自演，不仅对书本知识加深了理解，而且整个活动以小组为依托，增进同学友谊，提高了团队协作意识，历练了医患沟通能力，综合素质得到提高。

3.1 提高问诊能力加深对病证症的理解自编自演SSP教学模式整个实施过程包括典型病例的选择、完整规范病历的书写，剧本编写、彩排，就诊时的望、闻、问、切等四诊信息的采集等环节均由见习学生，以小组为单位完成。这一过程，有的小组每个同学选择一个病例，然后小组民主讨论，选出优秀者，改编成剧本，这一过程督促学生主动进行理论知识学习、文献检索，从而保证病例的规范性、专业性。在采集四诊信息进行辨证论治过程中，问诊尤为重要，患者起病情况（时间、诱因、起病缓急、当时症状），主要症状及其发生、发展变化情况（部位、性质、程度、持续时间、加剧或缓解的因素），伴随症状，发病以来诊治经过及其结果，此次就诊的主要症状、伴随症状及一般情况均由问诊获得，此部分的编写就是规范问诊过程的再现，使同学们对于围绕主诉展开问诊的具体实施有了清晰的认识，提高了问诊能力。通过对典型症状、发病特点的理解，对组成证候的一组症状及舌脉之间的有机联系的深入分析以及与相鉴别病证的深入学习，又使同学们加深了病、证、症的概念及其相互关系的理解，培养良好的中医临床思维。

3.2 增强团队意识历练沟通能力该教学模式在组长带领下，由团队协作完成，各小组成员分工合作，第一步：由同学或从临床跟师中，或检索文献中搜集典型病例，完善病例内容；第二步编写剧本，将规范、专业化的病例转换成能搬上舞台、有剧情、接地气的剧本，需要具有文才且专业知识过硬的同学们反复推敲，角色设定主要包括患者、医师、患者家属、医师跟诊学生。医生和患者的“台词”主要围绕疾病的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史展开，其中穿插望、闻、切诊内容。患者家属协同描述病情。医师通过四诊，并与跟诊学生进行辨病辨证分析，得出病证、证候诊断，确定理法方药及调护方案。

剧本敲定后，进入第三步：推选导演，选演员、剧务，导演具有核心作用，演员选定后，进入第四步：彩排，排练过程中有的组演员可能几经易人，甚至汇报演出当天早晨还在修改排练；第五步：演出，提前由剧务安排场景，负责摄像，播放PPT(剧情需要)，如舌脉均非演员本人情况，需在屏幕显示。表演前上交剧本、完整病历。

整个过程中每组学生大多需要花费3~4周的时间，每个小组成员积极自主参与，组内激烈讨论、书写和拟定剧本，反复彩排试演，以臻完美，加强了团队协作能力。

在排练过程中，团队成员之间，既是同学，又是医患，还是师生，每一句台词，每一场对白，都是即将走上的临床岗位情景展现，在整个过程中，体味患者的经历，感同身受的体会，切合实际的交流，历练了医学生的人文素养，提升了医患沟通的能力，为今后的工作打下良好基础。

4 教师采用DOPS教学相长

在中医内科临床见习中，以往为了让学生掌握四诊技巧，老师不断讲解、示范，学生却领会不深，而该教学模式中，教师脱离了以往的讲解者的角色，而是从观察者、评委的角度[4]审视学生模拟临床诊疗的全过程，从中发现学生四诊中存在的问题，及时纠正，使其提高临床技能，这一过程正是有效反馈法中诊疗技能直接观察法（DOPS）[5]。DOPS指在临床实践技能培养中，学生作为教学活动的主体，教师扮演“观察者”的角色、实践技能训练的主导者和组织者，引领学生为患者进行高效率地有效诊疗，提高学生的实践技能。DOPS具有评价系统、全面，标准明确的优点，并且能够包含医患沟通等评价内容[6]。作为观察者，教师从以下几个方面着眼，发现并指导学生：

4.1 观察医师在SSP展示过程中，医师处于主导地位，通过观察医师接诊过程，教师可从以下几个方面进行观察。

4.1.1 仪表作为医生要具备良好的修养，仪表是给病人的第一印象，在SSP过程中，有的同学为了展示医生的炫酷，学影视作品，工作服扣子敞开，很拉风地坐在诊桌前。教师立即提出批评，医生必须着装整洁，同时要表情自然、淡定，这样才能让患者对医生产生信任，这是医疗活动得以正常进行的第一步。

4.1.2 交流交流主要通过问诊以语言为媒介完成，语言包括口头表达和肢体语言。问诊时吐字清晰，语速适中，提出问题后，让病人有思考的时间；语气和蔼，给病人营造一个舒缓的就诊氛围，避免审讯式问诊。问诊还要避免专业术语，用通俗的语言提问，患者才能做出有效、准确的回答。问诊过程要注意肢体语言，与患者眼神的交流，适时点头予以肯定、鼓励。4.1.3问诊顺序以不寐为例，医生在问诊时，首先以“您哪里不舒服？多久了？”开头，以获取“主要症状及持续时间”即主诉：“难以入睡5个月。”下一步就要开始围绕主诉展开现病史的问诊，首先问发病情况：发病诱因（工作情况、熬夜），最初的症状及特点；何时出现新的症状；发病常见诱因；从发病到现在病情发展与演变：最初偶尔发作，逐渐发展到持续发生；诊治经过：理化检查情况、诊断情况、用药、药后疗效；本次发病的诱因。

接着是刻下症，包括主症、兼次症和一般情况，问主症特征：入睡困难？寐而易醒，醒后难以入睡？彻夜不眠？次日晨起状态，如头沉沉的，没有精神。本次发病的严重程度，缓解方式、发病后的活动能力。兼次症主要是指伴随症状，如由于失眠，有无出现心烦、口苦、眩晕、头重、头痛及胸闷、痰多等。一般情况包括：精神状况、恶寒、发热、汗出、饮食、二便情况。到此围绕主诉进行的现病史才算结束。

现病史中没有涵盖的其他疾病需要在既往史中问诊，其中包括疾病史、过敏史。疾病史中要注意问诊技巧。比如有同学问：“有传染病史吗？有梅毒、艾滋吗？”一定要要注意问诊方式方法，注意保护患者隐私。问过敏史时要问及药物和食物两个方面，问清对哪些药物、食物过敏，具体有哪些表现。有的SSP中常常缺少详细询问。这在临床中一定要注意。

在个人史中涉及婚育史、烟酒史，不可妄加评论，可以给予指导。

家族史中要问及三代内亲属的发病情况。

在整个SSP展示过程中，问诊是最主要内容，教师在观察中时刻注意问诊顺序，使其养成良好的习惯，将使医学生受益终生。

4.1.4 四诊合参中医内科见习重要的环节是四诊资料的搜集。望闻问切不可偏颇。望诊除了望舌之外，还表现在医生与患者交流的整个过程中。虽然SSP过程中舌象并非病例中内容，但望舌的过程必须到位，舌象内容可以通过PPT展示；闻诊包括鼻子和耳朵两个器官获取的内容，也是通过问诊过程获得。个别组在展示时没有准备脉枕，老师及时指出：“您是中医，脉诊是四诊之一，必不可少！”这样学生毕业后就不会问诊后就开方，让患者疑问是否为中医大夫。所以SSP突出中医特色，是中医临床思维形成的重要途径。

4.1.5 信息确认SSP过程中有一个重要环节：信息确认，就是四诊结束后，进行系统回顾，将重要信息与患者进行确认。目前住院病例中已将此项记录在案，可以有效防范因信息不确切导致医患纠纷。这一内容在很多SSP过程中被遗漏，老师需要及时提示，养成良好的习惯。

4.1.6 人文关怀人文关怀并不是停留在口头上，它是展现在医生接诊的每一个环节，认真倾听，得当的安抚，保护患者的隐私，如“阳痿”的病例，医生为了打消患者顾虑，让跟诊学生去帮老师打水，这个细节的安排充分体现了医生对患者的尊重。在接诊过程中对患者进行恰当的健康宣教，也是医生人文素养的重要方面。

通过得体的仪表、恰当的语言、流畅的接诊、温暖的人文关怀，医患沟通的障碍大大消除，优秀的医生即脱颖而出。

4.2 观察患者和家属患者的“台词”主要围绕所展示病证的发病情况（发病时间、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因），主要症状及其发展变化情况（发生的先后顺序、描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况），伴随症状，发病以来诊治经过及结果，此次就诊的主要症状、伴随症状及一般症状。患者家属可以协同描述患者的病情。剧情展现的真实程度，反映了学生对病证理解的程度。只有对病证理解透彻，才会表演到位。患者可人为改变叙述病史的方式，加上略显夸张的表演，以增加医师收集四诊信息的难度。

4.3 观察跟诊学生跟诊是每个医学生必须的经历，通过观察跟诊学生可以了解学生希望的带教方式。不仅仅是问诊断和鉴别诊断，还要问问辨证分析，理法方药，调护。这些对于老师临床带教大有裨益。

通过观察SSP展示过程，教师对于学生诊疗过程中言语、态度、四诊应用、病情了解程度等各方面的细致观察，判断学生专业知识掌握程度、临床实践技能、交流沟通能力以及团结协作精神、宣传教育能力等多方面能力，最后给予相应的肯定或者针对性地提出积极的改进措施。

值得注意的是，在以DOPS为主要工具的有效反馈中，最重要的角色——观察者，即教师作为观察者的敏锐性和专业程度将直接决定有效反馈的质量高低。所以为了做好观察者，教师必须加强自身修养，真正体现教学相长的教育理念。

5 SSP与SP及临床见习

SSP教学是由SP延伸出来的一种新的、以能力培养为突出特色的教学模式。SP要求没有医学背景人员扮演病人，培训时间长，但可以让更多学生参与问诊活动，费用昂贵。而SSP这种教学模式新颖有趣，教学气氛活跃，通过教师、SSP和学生近距离的互动、交流、反馈和指导，能激发学生主动参与学习的积极性，把理论知识真正转化成自身的临床实践能力，不足为仅是医生扮演者得到了充分练习。

SSP和SP一样，不能完全模拟真实病人的所有临床症状和阳性体征，如舌象和脉象，且选用的病例都较典型，会使学生缺乏对临床疾病多样式的认识，病人不会按照书本患病，我们实际面对的患者相比SP、SSP的临床表现复杂多变，故作为标准化病人目的是让学生掌握典型常见病种典型表现，之后方能知常达变，所以SP、SSP不可能代替临床见习。相反只有在临床见习中认真观察，潜心思考，才能搜集更多素材、编写出优秀剧本，也只有通过观察病人的表现，才会进入角色，表演真实，所以我们可以把SSP作为考核办法，以此检验学生临床见习的效果。

6 小结

在中医内科学教学中，随着医学教学改革的逐渐深入，越来越以学生为中心，加强临床实践教学，培养医学生临床思维能力与实践技能操作训练已成为评判医学教育质量的标准之一[7]。在SSP教学过程中，评选出的优秀作品可以刻录，制成音像教学光盘，成为多媒体教学的宝贵资料，作为课堂教学片使用，丰富教学手段，让枯燥的教材变得生动有趣，让更多的学生获益。

总之，自编自演SSP教学模式在中医内科学见习课程实践中，提高了学生的自主学习及临床实践能力，激发了学习的热情及兴趣，促进了医患沟通，同时SSP教学过程也是DOPS的应用过程，教师需要不断学习，加强修养，提高综合素质，才能成为优秀的观察者，这一过程正是教学相长的真正体现。

[1]Ellen Strober Escovitz.UsingSenior students as clinical skills teachingassistants[J].Academic Medicine，1990，65(12):733-734.

[2]陈咸川，石冬梅，赵琛，等.中医内科学课程运用形成性评价教学的实践刍议[J].医学教育探索，2010，9（10）：1369-1371.

[3]周小琳，周新强，韩华刚.中医思维模式下的中医内科学教学评价体系的构建[J].中医临床研究，2014，6（4）：126-127.

[4]杨丽，仰曙芬，隋树杰.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势[J].中国高等医学教育，2008，28（3）：97-98.

[5]KIERAN WALSH.Oxford textbook of Medical education[M].boxfod:Oxford UniversityPress.31，2013.

[6]MELISSA NOTHNAGLE，SHMUELREIS.Development ofthe GPSE：A tool to improvefeedbackonproceduralskillsinresidency[J].FamilyMedicine，2010，42（7）：507-513.

[7]孟晓丽，李蔚，张媛.探索临床教学管理模式加强临床基地建设[J].内蒙古中医药，2007(1)：51-52.

The Application Value of Self-composed and Self-directed SSP in the Practice of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

GUAN Qiuhong,XIAO Yonghua,ZHU Li,SUN Huiyi,ZHAO Jinxi,CHU Zhenzhen
(Department of Internal Medicine of TCM,Dongzhimen Hospital of TCM,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

Clinical probation in internal medicine of TCM mainly includes collecting four diagnostic information and writing medical records,the former is the foundation,and interrogation is more important in the four methods of diagnosis,but there are many problems for the students to master the content.In this regard,the"self-composed and self-directed"student standardized patient (SSP)teaching model into practice course found that the move not only to improve the students'inquiry ability,deepen the understanding of disease,improve medical record writing ability,stimulate the students'autonomous learning,promote good doctorpatient communication,enhance the consciousness of team,and promote the all-round development of students,but also greatly improve the overall quality of teachers,and has great application value.

self-composed and self-directed;students standardized patients;Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine; practice;teaching model

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.004

1672-2779（2017）-07-0007-04

：李海燕本文校对：田秀英

2016-11-25）

北京中医药大学院级教育传承课题【No：JX114】

*通讯作者：water_aqua@126.com