论患者自主决定权

2017-01-27万静

法制博览 2017年33期

关键词：决定权有权医疗机构

万静

华北水利水电大学法学与公共管理学院，河南郑州 450000

论患者自主决定权

万静

华北水利水电大学法学与公共管理学院，河南郑州 450000

近日，医疗纠纷事件不断增多，医患关系也日益紧张，患者对于医疗活动的自主决定权引起了广泛关注。我国法律对于患者自主决定权并没有明确规定，缺乏保障机制。针对这一现象，笔者将对患者自主决定权的完善展开讨论，以期引起公众对患者自主权的重视，保障患者切身利益，创建更加和谐的医患关系。

患者自主决定权；立法缺陷；同行监督

现如今由于侵害患者自主决定权而引发的医疗纠纷日渐增多，“患者自主决定权”的完善亟需提上日程。

一、患者自主决定权的概念

患者的自主决定权是指在医疗活动中，具有完全民事行为能力的患者经过自主思考和理性判断，同意或者拒绝将要发生在自己身体的一系列侵袭性的医疗行为并选择具体的治疗方案的权利。

二、患者自主决定权的法律依据

我国宪法规定，国家尊重和保障人权。患者的自主决定权是患者对自己身体自由支配的权利，保障患者的自主决定权就是保障人权的重要表现。

《民法总则》第130条规定，民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。这就是自主决定权在《民法总则》中的体现。作为一种对世权，权利人有权决定自己所享有的全部民事权利，在医疗领域，患者同样享有这样的权利，任何人都不得剥夺或者阻碍患者的自主决定权的行使。

三、自主决定权的内容

从我国相关法律法规的规定看，患者的自主决定权可以大概归纳为以下内容：

(一)有权自主选择医疗机构、医疗服务和医务人员。

(二)有权自主决定同意或拒绝任何一项医疗服务。但在特殊情况下，患者无法作出决定时，可由患者家属决定。

(三)有权拒绝或接受任何指定的药物、检查和治疗，并了解相应的后果及副作用。

(四)有权拒绝接受非医疗性活动。

(五)有权自行决定出院时间。但患者只能在医疗终结前行使该项权利，且必须签署书面说明或声明，说明患者的出院与医疗单位判断相悖。

(六)有权自付费用与其自主指定的专家讨论病情。

(七)有权决定转院治疗，但在病情极不稳定或随时有危及生命可能的情况下，应当在临床医师的充分说明和理解基础上作出转院决定，并签署转院证明。

(八)有权接受来访及与外界联系，但不得违背医院规章制度。

(九)有权自主决定其遗体或器官如何使用。

(十)其他依法应当由患者自主决定的事项。

四、患者行使自主决定权的阻碍

(一)立法本身的缺陷性

《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

依据该条，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，不仅必须征得患者同意，而且还应当取得家属或者关系人同意并签字，这也是争议所在。

医疗知情权的代理行使是考虑到医疗行为的特殊性。在医疗活动中，患者很有可能陷入一种无意识或者非理性状态，无法自主决定或者无法理性决定，这时候由代理人从患者切身利益出发作出决定，更有利于保护患者的生命健康。在这种理想状态下，医疗知情权的代理规定无疑是一种良法。

可是这样的立法初衷却与《民法总则》第130条民事主体的自主决定权相违背。并且《侵权责任法》第55条“医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”也明确将患者的意见放在了第一位，其次考虑的才是家属。虽然这两部法律都比1994年的《医疗机构管理条例》出现时间晚，但是既然国家的基本法已经做出了明确的新的规定，那么国家的行政法规就应该及时作出修改，从而保持下位法和上位法的一致性。

(二)医疗机构更趋向于承担更小的责任

在日常生活中，对患者实施医疗行为与否不是患者一个人的事情，其手术费用的承担、术后康复治疗的费用、术后日常生活的照料问题或者拒绝治疗的恶性后果等，都与患者家属息息相关，并且在某些特殊情况下，可以说是完全成为了家属的责任和义务。医生承担的只是一种过程义务而不是结果义务。为了防止实施医疗行为之后出现责任无人承担、患者无人照料的情况，在仅有患者本人的意见时，医疗机构确实也有必要综合考虑家属的意见。

并且为了保护处于弱势地位的患者及其家属，在《侵权责任法》中规定医疗机构承担过错推定责任。在没有代理人签署的知情同意书的情况下，为了承担更小的责任，医疗机构不敢轻易实施医疗行为。这就导致，比起患者依据自主决定权所作出的决定，医疗知情同意权代理人(一般为其家属)的决定更为重要。

(三)医务人员的紧急救治权

我国法律赋予了医务人员在特殊情况下的“紧急救治权”。《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”

可见，这种紧急救治权是对患者自主决定权的善意干涉。为了防止干涉的滥用，法律规定其行使必须要具备“不能取得患者及其近亲属的意见”的前提条件，但是对于具体情况并没有详细说明。甚至如果患者近亲属做出了明显不利于患者本人的利益的知情同意时，医疗机构是必须拘泥于程序尊重其近亲属意见或者是可以直接启动紧急救治权对患者实施最佳救治方案等这些问题，法律都没有明确规定。

五、患者自主决定权的保护及完善

(一)在立法上明确规定患者的自主决定权

在相关法律中，准确界定患者自主决定权的概念和内容，提高人们对于患者自主决定权的重视。其次，在尊重患者自主决定权的同时，还要确保患者的自主决定权是在其进行了充分的理性思考和慎重斟酌之后，做出的决定。对于明显不合理或者在其他显然不可能作出理性决定的情况下的患者自主决定权的行使要予以排除。最后，不管是在尊重患者自主决定权还是在排除患者决定权时，都应该从患者本人的切身利益出发，确立患者利益最高地位原则。

(二)设立医疗活动的同行监督

为了加强医患之间的信任，在其之间设立一个与双方无利害关系的中立的监察机构是十分有必要的。在商业经济领域和学术领域，已经出现了不同形式的同行监督，也取得了不错的效果。笔者认为同行监督在医疗领域也同样可以适用。同行监督可以保证对于医疗活动中的专业技术方面问题做到防患于未然，这就解决了单靠专业知识不足的患者及其近亲属无法对医疗活动作出实质性监督的问题。而且同行监督也更有利于证据的保存和固定。在发生医疗事故或其他严重后果时，可以更加明确双方权责，避免纠纷的产生。也能使医疗机构承担更加确定的风险，并且可以及时有效地作出风险避免措施，从而大大减少医疗人员的心理负担，防止在治疗过程中束手束脚耽误最佳治疗时机。

(三)适当扩大医生紧急救治权的范围

法律规定“紧急救治权”的初衷当然是为了保护患者本人的最佳利益。在对紧急救治权进行限制的时候可以对一些情况进行列举，以确保在具体的医疗过程中对于不同的情况可以采取类推的方式作出启动或者不启动紧急救治权的决定。

在考虑患者及其近亲属意见的时候，对于一些明显不利于患者的不符合常理的知情同意决定可以直接予以排除。防止家属为了互相推脱逃避责任而对患者本人的生命作出极其不负责任的决定。另外，可以对具有不同风险的医疗活动分别指定不同的知情同意权代理人标准，对于风险非常大的医疗活动，应当把最为关注患者本人利益的家属作为知情权代理人的首要选择。例如，在产妇生产的过程中，可以把患者的父母优先于其配偶作为该产妇手术知情同意权的代理人，在发生紧急情况时，优先考虑患者父母的意见，力求保证患者利益最大化。