运用五诊十纲临床思维鉴别心衰病与心胀病

郑耿东 郭 珍 吴 伟

经典温课

运用五诊十纲临床思维鉴别心衰病与心胀病

郑耿东1郭 珍2吴 伟3*

（1 广州中医药大学第一附属医院心血管科，广州 510405；2 广东省广州市正骨医院药剂科，广州 510405；3 广州中医药大学第一附属医院心血管科，广州 510405）

心衰病与心胀病，在历代医家著作中由于临床表现相似，故二者在传统四诊八纲中极易混淆，给临床的教学和治疗工作带来了很大障碍。本文运用“五纲十诊”辨病辨证体系，将现代医疗技术及治未病、现代预防医学观点运用于心衰病及心胀病的鉴别中，旨在客观反映二者区别，以证同道。关键词：心衰；心胀；五诊十纲；鉴别诊断

心衰病在临床上常以胸闷、心悸、双下肢浮肿等症状多见[1]。此类症状散见于历代文献中，多数与心胀病、心悸病、胸痹心痛病等心系病证合而论之，直到现代才根据症状、病因病机将心衰病单独命名。一些医家认为，《黄帝内经》中所论的心胀与心衰密切相关，据《灵枢·胀论》所载，认为心胀病位在心，其气不通则突发心烦、气短、气喘、不能平卧等，临床表现与心衰病极为类似。

心胀病实则类似西医之扩张型心肌病，其起病隐匿，病死率高，5年存活率仅为40%[2]。由于患者就诊时，大多出现心悸、胸闷、双下肢浮肿等充血性心力衰竭症状。故临床上，运用中医传统的望闻问切四诊，往往会错误地将心衰病与心胀病相混淆，导致错判病因，延误患者治疗。邓铁涛教授在长期临床实践中，将现代医学手段、治未病思想与传统中医四诊八纲辨证思路相融合，提出五诊十纲[3]的诊疗原则。现将此原则运用于心衰病与心胀病的鉴别中，以期为同仁于临床及教学工作中提供新思路。

1 历史沿革

心衰病的有关论述，散在于历代医学古籍中，古代医家常将心衰病归于“支饮”“水肿”“喘病”等相关论述中。心衰病有关症状，最早可见于《素问·逆调论》：“夫不得卧，卧则喘，是水气之客也”，其后，直至孙思邈《备急千金要方·心脏门》：“心衰则伏”，心衰病名首次被单独列出，然而其仍与现代心衰有所区别[4]。而心悸、动则喘甚、胸胁支满不能平卧虽皆为心衰主症，但不能根据这些症状准确概括出心衰病的病名。

心胀病名最早出自《灵枢》：“夫心胀者，短气烦心，卧不安”，在历代记录心胀病的文献中，亦大多以气短、喘促、心悸为主要表现，更有学者认为，心胀病与现代重度心衰密切相关，应将二者综合考虑，不能完全割裂[5]。故单纯从望闻问切传统四诊难以将两者相鉴别，临床记录混乱，不利于后人的学习。由于古代条件有限，在无法明确诊断的情况下，将二者合而治之，严重影响了中医的疗效。

2 辨病因病机

心衰病，最早在《素问·水热穴论》：“水病，下为跗肿大腹，上为喘，不得卧”中即指出心衰病症见之喘息、气促、不能平卧等症状是由于饮停于体内引起。至《金匮要略》：“血不利则为水”认为血液瘀滞、脉络不畅可导致水肿。《血证论》曰：“水病累血，血病累气”，明言水停与血瘀互为致病因素。《伤寒明理论》：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而也”，指出起病日久，耗损心中阳气，阳虚温煦作用不足，出现四肢厥冷、乏力、紫绀等一系列的症状，阳虚是导致心衰不可或缺的因素。《诸病源候论》曰：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，……风邪搏于心，则惊不自安，惊不已则悸动不定”，此乃风邪为诱因引起心衰加重。随着医学发展，人们将对心衰病病因病机的认识越加深刻，至明清时期，时人总结前人的观点，将心衰病的病因病机归纳为本虚标实，认为先天禀赋不足为根本，外感六淫、内伤七情为重要致病因素，血瘀、痰浊、水饮为患，病位在心，涉及肺脾肾三脏[6]。而心胀病的病因病机早在《灵枢·胀论》中就已论其发病机制为：“厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”指出先天禀赋不足，营卫、气血、阴阳失调是心胀发病的基础。后者《医醇剩义·胀》：“经曰：心胀者，烦心短气，卧不安。心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也。”提出了外感六淫是心胀发病的诱因。《临证指南医案·肿胀》载：“胀病之因更多，所胀之位各异。或因湿因郁因寒因热因气因血因积因虫，皆可为胀。”强调胀病病因众多，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等皆可导致胀病的发生，心胀也不例外。综上所述，心胀病病因复杂，或因于七情内伤，或因于饮食劳倦，或因于禀赋不足，或因于失治误治。其病位在心，与肺、脾、肾三脏密切相关。病性不外虚实两端，虚者因于气、血、阴、阳亏虚，实者在于水湿、痰饮、瘀血等[7]。心衰病与心胀病病因极为类似，临床难以区分。

由于在病情发展的不同阶段，各种病因可单独出现也常相互为患，虚实常常难以区分。用中医传统的辨证理论体系理论阐释比较抽象，难以被学生接受。在四诊的基础上加入查诊，结合现代化的诊疗手段，帮助我们迅速发现致病因素，找到治疗突破点。如通过抽血检验脑钠肽、心脏彩超可以得知患者是否存在心脏衰竭、心腔扩张症状。基因检测等方式可提前发现是否存在可导致心肌细胞凋亡的遗传基因位点突变。若心脏彩超未提示心腔扩张，则应继续查找心衰病因，检查是否存在诱发和加重心衰因素如病毒感染、宿主免疫反应等。消除病因，控制症状，是临床有效治疗的重要手段，可帮助我们于发病病因中查找鉴别二者的关键点。

3 辨未发之病

心衰病在临床上大多表现为心悸、胸闷气喘及双下肢浮肿，而早期心胀病常无特殊症状，至后期合并有充血性心力衰竭时方出现心衰病症状。邓老于“五纲十诊”中强调为“辨别已未，防病传变”。未发之病，即利用现代医学手段，早期诊断，通过正确的调补，延缓病情进展，如通过血常规等各种检验发现感染细菌或病毒导致心肌炎或肺炎，增加心脏负荷诱发心衰，与外感六淫而发病相符合；情绪激动，如暴怒、大喜大悲等导致心律失常，诱发心衰等与内伤七情密切相关。加之患者平素不良生活习惯如暴饮暴食、吸烟、酗酒、嗜食肥甘厚腻等类似中医脾胃损伤、饮食失节；随着年龄增长，高血压，高血脂及高血糖等因素加快动脉硬化，而发为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病等器质性病变，契合先天禀赋不足，后天调养失节，心肾亏虚，发为心衰；而为早日明确病因，可在临床运用基因检测、日常检查及询问家族病史等手段，筛选是否存在家族性心脏病及相关遗传性疾病。在治疗已病方面，通过心理问卷评估、日常生活调查等可以发现过度焦虑或劳逸过度，容易加重心脏负荷而诱发心衰，与中医学的情志失调，劳逸过度不谋而合。心衰病为已发之证，或为心胀病，或为心悸病，通过“五诊”中的查诊，查明病因，可以帮助鉴别二者区别。早期诊断，通过正确的调补，延缓病情发展，减轻患者痛苦。

心衰病与心胀病，既相互区别，又相互联系。二者在历代描述中由于时代条件的限制，症状表现类似，难以明确区分。但结合现代论述可知心胀病是在反复发作的过程中不断进展、迁延不愈，逐渐发展为心衰，心衰病是各种心脏疾病的最终转归和其他脏腑疾病的危重阶段，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压病等心系疾病控制不佳均可导致心衰病。二者病因病机类似，可概括为先天禀赋不足，后因外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等因素诱发，痰浊、水饮、瘀血为患。但心胀病早期无明显不适，直至后期方合并有胸闷气喘、不能平卧，双下肢浮肿等充血性心力衰竭症状，二者早期可通过五诊十纲的辨证手段，在病人尚未发病前即于体检中使用心电图、冠脉造影、超声心动图等现代辅助医疗技术，寻找是否存在心腔扩大等早期心胀病的体征，可及早对心衰病及心胀病进行准确的鉴别。同时进行良好生活方式如积极运动、健康饮食、控制烟酒、低盐低脂饮食等干预；对于亚健康的未病个体，可以通过气候、环境、饮食、运动、人体体质等方面进行调摄，减缓指导无症状体征之病体的用药调摄等多方面手段，共同达到减少疾病发生，减轻疾病严重程度，减轻病人痛苦，改善患者预后的目的。通过于四诊八纲的基础上加入查诊和已未，有利于提高临床治疗的准确性，有利于在传统中医的基础上，利用现代医学的便利，为中医学服务，完善传统中医理论与辨证体系，为新时代中医的发展做出贡献。

[1]郝丽梅，毛静远，王贤良.中医学对心力衰竭认识的历史脉络考略[J].中医杂志，2013，54(8):637-639.

[2]陆曙，戴飞.《灵枢》“心胀”探析[J].中华中医药杂志，2013，28(11):3172-3173.

[3]郑耿东，李荣，吴辉，等.五诊十纲在中医内科学心衰病教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017，15(2):21-22.

[4]冯秀芝，李文杰.心衰病中医病因病机探讨[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(11):102-103.

[5]沈会.心力衰竭古今中医文献的整理与研究[D].北京：北京中医药大学，2006.

[6]杨娜.心力衰竭中医病机探析[J].中外医疗，2015，34(26):196-198.

[7]张行，杨宝，杨传华.浅析“心胀”中医辨证论治[J].天津中医药，2017，34(4):242-244.

Identification of Heart Failure and Cardiac Distention with the Application of Five Diagnosis Ten Principles

ZHENG Gengdong1,GUO Zhen2,WU Wei3
(1.Cardiovascular Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;2.Department f Pharmacy,Guangzhou Orthopedic Hospital,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;3.Cardiovascular Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

Heart failure and cardiac distention,share similar clinical features in many famous medical writings,thus they are easily confused in the traditional"four diagnosis ten principles" methodology and bring huge obstacle for clinical teaching and treatment.This article demonstrated the"five diagnosis ten principles" system,applied modern medical technology and preventive treatment of disease to diagnose heart failure and cardiac distention,in order to reflect the difference objectively.

heart failure;cardiac distention;five diagnosis ten principles;identification

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.028

1672-2779（2017）-20-0066-03

*通讯作者：452124069@qq.com

2017-08-04）