《傅青主女科》医方集解系列（Ⅶ）带下证※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405）

《傅青主女科》医方集解系列（Ⅶ）带下证※

刘春生

（北京市房山区周口店镇社区卫生服务中心，北京102405）

傅氏认为，“带下俱是湿症”，复因“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”损伤任带而成带下之病。治带五方，完带汤以脾虚湿盛为主，兼理气机；清肝止淋汤滋补阴血为主，兼清虚火；加减逍遥散疏肝解郁为主，兼利湿热；易黄汤补涩为主兼有清利，利火汤清热解毒、燥湿止带为主，兼健脾化湿，活血通经。最后介绍了夏氏及杨氏的带下辨治经验。

完带汤；加减逍遥散；易黄汤；利火汤；清肝止淋汤

（上接第6期）

傅山先生认为“带下俱是湿症”，复因“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”损伤任带而成带下之病。

经云：“诸湿肿满，皆属于脾”，仲景云：“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮者，皆水湿之类，故傅山先生治带必治湿，治湿则温之、补之、和之，所用之药以白术、山药、芡实、茯苓、人参，苍术为主，且多炒用，以增其温燥健脾之性。“查傅氏带下五方的用药，总计30味，其中为达到祛湿、防湿之目的尽达20味之多(其中尚不包括间接除湿之品)，占总计药物的2/3，说明傅氏对带下证总的机理认识。[1]”

傅氏五种带下以五色名之，分为白、青、黄、黑、赤五带，以应五行、五脏，又不局限于五行、五脏。以“湿”为基础病因，在治疗过程中重在调脾、调肝、调肾。因为“带下俱是湿症”，所以治疗带下五方，总以治湿健脾为主线，临床又有虚实的不同见症，决定了带下五方的不同组成。辨证虚的方面有脾气之虚，肝血之亏，任脉之虚，带脉失约，肾之不足，从实的方面有湿浊之盛，肝气之郁，热毒之亢，肾之虚火。论治或健脾，或舒肝，或益肾，或清热，或利湿。傅氏组方简易、配伍严谨，用药平和，量大或小，补必补足，消必邪尽，补不壅滞，消不耗正。其方药的惊奇之处全在精巧的组方，严谨的配伍，药量的轻重。

完带汤以脾虚湿盛为主，兼理气机；清肝止淋汤滋补阴血为主，兼清虚火；加减逍遥散疏肝解郁为主，兼利湿热；易黄汤补涩为主兼有清利，利火汤清热解毒、燥湿止带为主，兼健脾化湿，活血通经。

然五者不可完全分开，概而言之，完带汤和清肝止淋汤多虚少实。二方一为脾气虚，一为肝血虚；利火汤邪热盛实为主而少虚，加减逍遥散气郁与湿热各半；易黄汤补益脾肾，固涩清利并用。临症应用要悟透方义，随症治之，或原方，或合方，或加减，或增益。

若外阴瘙痒、生疮者配合相应外治法。

傅氏带下五方除治疗带症外，根据方义和病机，还可广泛的应用到临床各科，只要辨证准确，用方灵活，效果非常好，这从上面篇章中所示医案可见一斑。

除以上傅氏创制的治带五方，还有其它诸多医方为医家所重视，在辨证的基础上可以选择应用，仅列方名于下，供参考。

肾着汤，参苓白术散，补中益气汤，附子理中丸，四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁），龙胆泻肝汤，黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子），《证治准绳》之桂附汤（肉桂、熟附片、黄柏、知母）、三补丸（黄连、黄芩、黄柏）、三黄解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄），《妇科玉尺》之二黄三白汤（黄连、黄柏、白石脂、白术、白芍、椿根皮、侧柏叶、香附、），《医学入门》之侧柏樗（chū）皮丸（樗皮即椿白皮、侧柏叶、黄柏、黄连、香附、白术、白芍、白芷），《丹溪心法》之固经丸（黄芩、白芍、龟板、椿根白皮、黄柏、香附），《医学衷中参西录》之清带汤（生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草），《黄帝内经》之四乌鰂一藘茹丸（乌贼骨4份、茜草1份）、《医方集解》之金锁固精丸（沙苑子、芡实、莲子、莲须、龙骨、牡蛎）、《世补斋不谢方》之止带方（猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝）和既济丹（鹿角霜、煅龙骨、煅白石脂、益智仁、茯苓、山药、当归、远志、菖蒲）等方。

值得注意的是，因为带下证往往是妇科其病症的表现，临床当中一定要明确现代医学诊断，做到心中有数，中西合参，有的放矢，必要时中西联合治疗，扬长避短，才是最佳的医疗状态。明确诊断非常重要，切不可盲目为之。

以下引用其它医者的论述。

1 夏桂成临证经验

“夏师对带下过多的辨治主要责之于湿浊为患。经行产后胞脉空虚，或用具不洁，或久居阴湿之地，湿浊之邪乘虚而入，损伤任带，发为带下。带下日久必影响到肾、肝、脾三脏，致虚中夹实。在脏腑整体功能失调中，脾虚、肾虚、肝郁三者常互相影响，如肝郁脾虚相兼，脾虚与肾虚相兼，有的称为脾肾不足；肾阴虚与肝火旺的相兼，即阴虚火旺。所以炎症性带下病有其复杂的一面。在非炎症性带下中，特别是慢性炎症反复发作时，湿热与湿毒亦常兼夹肝郁、脾虚、肾虚的变化，有的既有脾肾两虚，又有湿热内蕴。

1.1 辨证方面一般首先在于辨别量、色、质、气味四者。量多或时多时少者，一般多属实证；量多或甚多者，虚证居多。色黄或黄绿或深黄者，湿热居多；色淡黄者，脾虚为主；先白后黄，系湿蕴生热之象；黄中夹赤，乃火旺伤络之征；色白者，大多为虚、寒、痰湿之证也，亦有属湿热或湿毒之轻者；色赤或赤白相杂，大多属湿热伤络，或血瘀伤络，亦有属于阴虚火旺者；五色杂下，多为湿毒所致。带下质稀，属于虚证；带下质黏腻，属于实证。带下有臭气者，属热证、实证；无臭气者，属虚证、寒证。明确了四方面病变的辨证意义，就可以把四者联系起来，得出初步的结论。然后结合全身症状、舌苔脉象以及检查，不难做出明确诊断。

1.2 治疗方面湿浊必须以化湿为主。湿重者，用止带方；热重者，宜龙胆泻肝汤；夹有热毒者，当合五味消毒饮（银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）。此外，针对带下的特殊性，可加入墓头回、蜀羊泉、薏苡仁、炒扁豆衣、鸡冠花、龙葵、芡实等治带专药，疗效将有所提高。脾虚者宜健脾燥湿，可选完带汤、补中益气汤，如加入炒芡实，炒白果等止带之品更为合适。肾虚者宜补而涩之。肾阳偏虚者，常用内补丸（鹿茸、菟丝子、潼蒺藜、白蒺藜、黄芪、肉桂、桑螵蛸、肉苁蓉、附子、紫菀）补肾固涩。五子补肾丸平和，但固涩有余，补养不足，故应加入怀山药、熟地黄、鹿角霜、巴戟天之属。肾阴偏虚者，常伴火旺，知柏地黄丸（汤）最为合适，加入水陆二仙丹（金樱子、芡实）疗效更好。肝郁者本虚标实，在服药的同时必须时行心理疏导，解除思想顾虑，情志舒畅，才能获取良效。

单纯的典型的证型虽然存在，但临床上更多的是兼夹证型，即在带下的量、色、质、气味四者间存在冲突。如带下量多，色白夹黄，质稀夹黏，一般无臭气，偶或有之，此乃虚中夹实，常为脾肾虚夹湿热的证型。带下时多时少，色赤白相杂，质稀夹黏，或有臭气，此为实中夹虚，常是湿热夹气血虚或脾肾虚的证型。带下量多，色白夹黄，或赤白相杂，质清稀如水，无臭气，此为虚中夹虚，常是阴虚脾弱的证型。带下量多，色黄白或紫褐，质黏腻，有臭气，此为实中夹实，常是湿热夹血瘀的证型。上述证型治疗可参考月经病复杂证侯的临床体会。这一类病症更需要与辨病相结合，排除顽固性炎症和肿瘤，以免贻误病情。

1.3 预防与调护（1）加强妇女保健工作，避免长期涉水或阴湿环境作业。（2）经常保持阴部清洁卫生，经期、产褥期、流产后尤其需要重视。（3）注意性伴侣的卫生，防止交叉感染。（4）注意饮食卫生，防止过食生冷、辛辣、油腻之品，以免助湿生热。[2]

2 杨氏治疗体会

2.1 辨证结合辨病结合现代医学的认识，带下过多病可分为炎症性带下和非炎症性带下两大类。炎症性带下与细菌、病毒、原虫等感染有关，着重在局部的病变，一般而言以湿热、湿毒为主证型。非炎症性带下主要是由于雌激素偏高，或孕激素不足而雌激素相对升高，使黏膜中腺体细胞分泌增多或盆腔充血类疾病而致，中医辨证大多属于肾虚、脾虚或肝郁。

2.2 辨证要点带下量多，色白质稀，无臭气属于虚证，若质清稀如涕多属脾虚湿盛；质清稀如水，冷感多属肾阳虚。带下量多，绵绵不断，色黄，质黏稠，有臭气，属湿热证；若黄绿如脓或浑浊如米泔水多属湿毒。带下量多，色赤白相兼，质黏腻，有臭气，属湿热伤络之象。

2.3 治疗特点着重对“湿”的治疗。外湿的治疗，重点使用清利湿热、解毒杀虫之法，同时应结合外治法以提高疗效。内湿的治疗，着重在调理肝、脾、肾三脏之功能，治肝宜疏达，治脾宜升燥，治肾宜补涩。治疗虽以除湿为主，但用药不可过于温燥，以免助邪火消灼阴血，以致火升水降，凝结浊物；体虚者，除湿不可过用苦寒克伐脾阳；湿热或湿浊征象较明显者，忌过于收涩，以免留邪。再者在方剂中可适当选用“风”药，取其“风能胜湿”。[3]

[1]常滨.《傅青主女科·带下篇》方证初探[J].天津中医，1988（2）:35.

[2]夏桂成.夏桂成实用中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：338-339.

[3]杨利侠，马戈云.带下病治疗之我见[J].时珍国医国药，2007，18（11）: 2845.

Collected Exegesis of Recipes ofFu Qingzhu's Obstetrics and Gynecology(Ⅶ) Vaginal Discharge

LIU Chunsheng
(Fangshan District Zhoukoudian Town Community Health Center,Beijing 102405,China)

Fourier thinks that"vaginal discharge is wet disease",which is induced by injury of"spleen qi deficiency,liver qi depression,invading of wet qi and heat qi".There are five prescriptions for treating vaginal discharge.Wandai decoction is given priority to deficiency and wet of spleen and regulating qi.Qinggan Zhilin decoction is given priority to nourishing yin and blood and cleaning body fluid.Modified Xiaoyao powder is given priority to dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation and dampness-heat.Yihuang decoction is given priority to astringing and eliminating pathogens.Lihuo decoction is given priority to clearing heat-toxicity and invigorating the circulation of menstruation.Finally,syndrome differentiation experience of Xia's and Yang's was introduced.

Wandai decoction;modified Xiaoyao powder;Yihuang decoction;Lihuo decoction;Qinggan Zhilin decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.027

1672-2779（2017）-07-0059-03

：李海燕本文校对：冯亚红

2017-02-17）

（未完待续）

国家中医药管理局国医大师孙光荣传承工作室项目