痹证理论及其中医证治研究进展

吴迪王键

痹证理论及其中医证治研究进展

吴迪1王键2*

（1安徽中医药大学研究生部，合肥230038；2安徽中医药大学中医临床学院，合肥230012）

痹证（Arthralgia）包括西医学中的风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病，是临床上的常见病及多发病之一。中医在整体观念与辨证论治的基础上，采取中药内服与外治的方法对其进行治疗，优势显著。本文回顾并总结了近十年来痹证理论与论治的新进展，作一综述以深入分析其研究近况，提出展望，以期补充与完善。

痹证；诊治理论；研究进展

痹证，是指由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，凝涩营卫，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。本病相当于西医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风、增生性骨关节炎等具有痹证表现的一系列临床疾患，其中又以风湿性关节炎、类风湿关节炎最为常见。痹证作为常见的肢体经络疾患，发病率颇高，病情缠绵，而中医诊治痹证独具特色，临床收效佳良。现参考国内辨治痹证的资料，将其理论与证候方面的研究状况作如下总结。

1 病因病机

《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《素问·论痹》又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。痹证的发生，是多种因素交互作用的结果，或外邪，或内因，或内外合邪，最终导致机体阴阳气血失调，气血痹阻而发病。

1.1 风寒湿热外邪合病《素问·痹论》曰：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。久居潮湿之地，严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、暴雨浇淋、水中作业或汗出入水等，使外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿痹；久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、着痹之别。风胜行痹者，以肢节疼痛游走无定处为特点；寒胜痛痹者，以疼痛剧烈为特点；湿胜著痹者，以酸痛重著，麻木不仁为特点。若素体阳盛血热，复感风寒湿邪，从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，蕴而化热，亦可发为热痹，以关节红肿热痛为特点。张著伯[1]认为风邪单邪致病是痹证发病和治疗的关键，认为风性偏泄，专攻隙处，是他邪入脏之引，无风则邪孤，只成中寒，中湿，热中等病。

1.2 正虚营卫失调为本《类证治裁·痹证》云“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞。气血凝涩，久而成痹”。平素体虚之人，卫外不固，营卫气虚或失常，腠理疏松，经脉涩滞，筋骨肌肉、脏腑失于濡养温煦，易受风寒湿热之邪侵袭发为痹证，即所谓“至虚之处即是容邪之处”；痹证日久，耗伤气血，损及肝肾，肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，肝肾气血大伤，骨节空虚，可呈现以正虚为主的虚痹，正虚邪恋，虚实夹杂。杨杨[2]认为脾虚是发病之本。脾胃阳虚则生内寒；脾主四肢，营卫之气不生，气血不化，血虚生风；脾胃健运失司，湿浊内生。劳逸损伤也是导致正虚的重要因素。劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不固；或剧烈活动后汗出肌疏，外邪乘袭，防御机能降低；恣食肥甘厚腻或酒热海腥，脾运失健，痰热内生；或跌仆外伤，损及肢体筋脉，痹阻气血。

1.3 痰浊瘀血为病理产物《临证指南医案》指出：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留着，气血俱伤。其久为败瘀凝痰，混处经络……”。风致血不行；寒邪客于经脉，凝滞收引，以致瘀血；热邪循经入血，伤津耗液，使血液黏稠凝滞，瘀阻经脉；湿性黏滞，日久生痰，痰阻经络，甚而痰湿血瘀交结；久病气血不足，血流迟缓，终致瘀血。痰浊与瘀血是机体在病邪作用下的病理产物，又是机体的病变因素，可作用于痹证发病的各个阶段，导致正气不宣，机体防御能力减弱，病情缠绵难愈。叶天士指出痹证日久入络，络者主血，血伤则燥则瘀，津困为痰为饮，痰浊瘀血相结而阻塞经络，筋骨失荣，不荣则痛[3]。章平衡等[4]认为脾虚是产生痰浊瘀血的重要基础，或化源匮乏，气虚血少，血运无力致瘀；或统摄无权，上溢下渗滞留成瘀；或阳气虚衰，寒从内生，寒凝气滞血瘀。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾气虚损则清气不升，浊气不降，气滞血瘀；痰浊瘀血生成，阻碍气血输布，加重脾虚，形成恶性循环。

1.4 毒邪内伏是诱因《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”；《杂病源流犀烛·诸痹源流》言：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得……或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处”。临床所见痹证，多因外邪引动内邪，内外因合邪，蕴毒为痹。刘维[5]认为风寒湿等仅为痹病外因，痹病反复发作的核心病机责之于毒，包括风毒、湿毒、热毒、寒毒、浊毒、瘀毒、痰毒等交错为患。痹证乃毒邪壅堵经络不散，气血津液停滞不行，化生痰浊瘀阻不通，故为痹痛。或日久正虚，湿浊瘀血相互搏结，蕴结成毒，交错流注，毒入血脉，凝结而成痰核、结节、痈疽；毒伤脏腑，则“脚弱体痹不仁……胸中满塞不通，食辄吐失味”。《中藏经》亦最早论及内伤七情产生邪毒之气，发而为痹。现代社会竞争激烈，忧郁焦虑困扰，可致气机郁结，阻滞脉络，产生瘀毒。

此外，地理环境因素也是痹证发病的重要原因，是致使毒邪积聚体内的自然背景。《素问·异法方宜论》指出东方、西方、北方、南方、中央所处不同地域环境和生活条件对发病的影响。谢丽萍[6]等人发现广西地区痹证患者以湿热阻络多见；李静[7]等人发现重庆地区痹证患者以寒热错杂证为主，而稳定期多见寒证；邢丽丽[8]等发现辽宁地区痹证患者以寒湿痹阻证多见；高萍[9]发现青岛地区的痹证患者风湿痹阻证较常见；陈彦德[10]发现香港地区痹证患者以脾肾两虚、湿注骨节型居多。总体东北寒冷之地以寒湿痹阻证为主，沿海地区以风湿痹阻为主，其余多见正邪交争、寒热错杂和湿热证，基本符合不同地域气候环境特点。

2 中医证治

痹证以风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾宣痹通络。治风重视养血活血，即“治风先治血，血行风自灭”；治寒结合温阳补火，即“阳气并则阴凝散”；治湿结合健脾益气，即“脾旺能胜湿，气足无顽麻”。久痹正虚者，重视扶正，常补肝肾、益气血。

2.1 辨证论治以往常将痹证分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻证和肝肾亏虚证，分别治以祛风散寒、除湿通络之法，祛风除湿、清热通络治法以及培补肝肾治法。近年来对痹证证候的分型逐步具体化，整体性与动态性相结合，对其中医证治的研究有所突破。娄多峰[11]把痹证的病因病机概括为虚、邪、瘀，将痹证分为正虚型、邪实型、瘀血型进行论治，临证从兼病病位、病性寒热、虚实偏盛几个方面辨治，基本治法是活血化瘀，并按具体情况配合其他治法。杨国军[12]将本病分为湿热互结型、外虚内损型、痰瘀交阻型和阳虚寒盛型。刘维[13]等提出燥痹证，认为其由燥邪损伤气血津液而致阴津耗损，日久阴损及气，形成气阴两虚因此在滋阴润燥之上，配以清热解毒之法。亦有学者依据痹证分期辨治此病。晁卫红[14]等认为初期、活动期多为热毒痰瘀痹阻，晚期、稳定期多为脾肾阳虚、痰瘀互结。杨瑾[15]等将痹证分为急性期、恢复期、缓解期，急性期以风寒湿型、风湿热型为主；缓解期或恢复期以寒湿伤阳型、脾肾两虚型、瘀热伤阴型为主。曲生[16]将本病分为筋缩期与筋急期，筋缩期以祛邪主，法为清肝胆、利湿热、养筋，常用祛风涤热汤化裁；筋急期，则以和流营卫、滋润筋络为法。廖迈传[17]认为痹证治疗以宣气为主，郁则痹，宣则通也，尤其要使湿热之邪外出，必须让下焦水道保持通畅，开通一上一下两个环节，宣肺气、开支河。

2.2 中药内服治疗痹证常用防风汤、薏苡仁汤、白虎桂枝汤合宣痹汤等加减治疗，临床上运用一些中成药、自拟方、验方或单味药的特效治疗痹证亦取得了不错的效果。如周乃玉自制“痹玉康Ⅰ号”方用于临床治疗类风湿关节炎中晚期寒湿痹阻证；刘健[18]研制新风胶囊治疗类风湿性关节；李学荣[19]等用复元胶囊治疗气虚血瘀型痹证；朱良春[20]自制益肾镯痹丸治疗痹证；张雄[21]用益肾活血通痹汤治疗肩周炎；苏晓[22]等自拟补肾通络方治疗类风湿性关节炎。此外，治疗痹证常用的经方还有身痛逐瘀汤，桂枝芍药知母汤，乌头汤，独活寄生汤，加味黄芪桂枝五物汤，阳和汤等；常用的中成药有骨痹舒片，蠲痹颗粒，金藤通痹胶囊等[23]。单味药方面，李生茂[24]提出葛根“主诸痹”的合理性，认为葛根主入脾、胃经，具有发散升提之性，在升清之中，使胸中阴霾之浊下降，从而消除胸痹；葛根性味辛甘发散，辛能行血通痹，甘能和血缓急，既可解表，又可通里，外能舒筋活络，内能通行血气，且其辛甘而润，升阳伸津而无破血之弊。

2.3 中药外疗《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药，所异者，法耳”。中医外治的一般指在中医学基本理论的指导下进行的或为中医治疗过程所用的外治活动，中医外治的方法包括整体治疗，皮肤、官窍粘膜治疗，经络治疗等，传统中药的剂型有散、膏、丹、条、棒、针、灸、熨、糊等。中医外治法辅助内治，在治疗痹证、缓解痹证引起的疼痛症状方面安全方便，适用范围广泛，可改善患者的局部血液循环，达到疏通经络、消肿止痛的效果。湿热痹阻证外治以清热除湿、通利关节为主，活血止痛药为辅，通过热熨、外洗、外敷、物理疗法等使药物有效吸收，迅速缓解关节的肿胀热痛；寒湿痹阻证以散寒除湿、通利关节药为主，辅以温经通脉药，通过熏蒸、外洗、外敷、物理疗法等使药物有效吸收，迅速缓解关节的冷痛肿胀；瘀血痹阻证以活血化瘀，舒筋活络为主；肾虚寒凝证温肾散寒除痹为主[25]。焦娟、周彩云、曾昭洋、王守志[26-29]分别用复方雷公藤外敷剂、奇正青鹏膏、敦煌痹定痛酊、草皮清痹洗剂治疗湿热痹；黄颖[30]用苗药五藤散、喻建平[31]用喻氏外敷颗粒治疗寒湿痹；李斌[32]用东乐膏、刘卫[33]用活血通痹膏、王少敏[34]用痹痛消散剂治疗瘀血痹阻型痹证；郑琼[35]采用地附饮合艾灸治疗肾虚证；张月娟[36]在刮痧及拔罐的基础上外涂万应止痛膏治疗痹证。各外治方法配合口服中药，能更为明显地改善患者痹证症状，收效迅捷。

3 展望

痹证致病总以正虚为本，邪实为标，肝脾肾亏虚为病之本，风寒湿热、痰瘀毒滞为病之标，临床上以西医学所述风湿性关节炎、类风湿性关节炎发病居多，中医各家依据不同的病证特色采取不同的治法与治疗方式，积累了丰富的临床经验，取得了较为突出的疗效。本病治疗以改善机体功能，减轻病痛症状，从而提高患者的生存质量为主要目的，常运用中医内外兼治的综合疗法以彰显中医治疗痹证的优势。新的理论与研究为临床治疗带来新的思路，但仍存在一些问题与不足急需攻破，主要包涵三个方面：(1)受治群体范围较小，治疗经验的重复性差，样本研究缺乏科学规范；(2)中药验方以及新制剂的取效机制不明确，难以推广，缺乏足量的实验研究；(3)疗效评价体系不完整，缺乏理化指标的判定。随着现代医学理论、诊疗技术的飞速发展和学者的共同努力，中医药研究的步伐愈发坚挺，相信挖掘中医痹证的临床治疗特色的前景无限光明，会取得令人振奋的飞跃。积极从传统中药中提取有效成分，开发新的中药制剂或外用药，可以成为今后深入研究的方向与推广路径。

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Research Progress on Traditional Chinese Medicine in Treating Arthralgia

WU Di1,WANG Jian2*
(1.Graduate School,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230038,China; 2.Clinical College of Traditional Chinese Medicine,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230012,China)

The arthralgia includes rheumatoid arthritis,ankylosing spondylitis,gout and other diseases of Western medicine.It's one of the most common diseases in clinic.However,the treatment of traditional Chinese medicine(TCM)takes advantages by oral Chinese medicine or external treatment.This paper reviewed and summarized the progresses in the theory and treatments of arthralgia in the past ten years to analyze its research status and make supplement.

arthralgia;treatment theory;research progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.067

1672-2779（2017）-07-0147-04

：李海燕本文校对：夏美勇

2017-02-17）

*通讯作者：wangjian6301@163.com