经方治愈顽固性眩晕兼慢性肾盂肾炎1例

张华

经方治愈顽固性眩晕兼慢性肾盂肾炎1例

张华

（辽宁省大连市妇幼保健院中医科，大连116032）

老年女性，慢性肾盂肾炎病史30年，长年使用多种抗生素无效。此次自觉有气聚于胃脘部，每日不定时上冲头部多次，随即出现头晕头痛，尿急，尿不净，西医诊断为非系统性眩晕（心源性眩晕可能性大），慢性肾盂肾炎。予疏肝解郁胶囊、倍他司汀片、银杏叶片常规口服4月余无效，运用经方之茯苓桂枝白术甘草汤合五苓散，同时酌加清利湿热之品20余天痊愈，随诊1年未复发。

经方；眩晕；慢性肾盂肾炎；五苓散；茯苓桂枝白术甘草汤；淋证

石某某，女，79岁，2013年12月23日来诊。既往患有肠结核，间质性肺炎病史、应用抗结核药剂引起药物性肝炎病史，以上疾病目前病情稳定，近2~3年未发作。慢性肾盂肾炎病史30年，曾并发急性肾盂肾炎菌血症在我院ICU病房住院，尿频，尿急，尿不净反复发作30年，长年使用多种抗生素无效。

此次因“发作性头晕，头痛4月”来诊。患者诉自觉有气聚于胃脘部，每日不定时上冲头部多次，随即出现头晕头痛，无视物旋转，卧起活动后可加重。病人来就诊于大连医科大学附属医院，大连大学附属中山医院，神经查体：双侧嗅觉正常，双眼视力正常，视野无缺损，双眼睑无下垂，眼球各方向运动自如、双眼无复视及眼震，DIX-HOLLPIKE试验、ROLL TEST未见到相一致的眼震；双瞳孔圆形等大，D=3.0 mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射灵敏。面部感觉正常，咀嚼有力，张口下颌不偏，角膜反射存在。双侧额纹对称，眼裂对称，鼻唇沟对称，示齿不偏，舌前2/3味觉正常。粗测双耳听力正常，Rinne试验气导>骨导，Weber试验居中。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在。转颈、耸肩有力。伸舌居中，舌肌无束颤及萎缩。四肢肌容积正常；四肢肌张力正常；四肢肌力5级；无不自主运动。双侧指鼻试验及跟-膝-胫试验稳准，昂伯氏征睁闭眼均稳，步态正常。躯干、四肢痛、温、触觉正常，音叉震动及位置觉正常，图形觉、实体觉、定位觉正常。双侧肱二、三头肌腱反射、桡反射及双侧膝、跟腱反射对称引出，无亢进及减弱。腹壁反射对称引出。双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(-)，双侧Chaddock征(-)，双侧Oppenheim征(-)，双侧Gordon征(-)，双侧掌颌反射(-)。吸吮反射(-)，强握反射(-)。颈软，克氏征、布氏征(-)。理化检查：头颅CT（-），颈部血管彩超：颈动脉硬化伴硬斑形成。综上排除后循环缺血（PCI）、前庭性偏头痛、前庭阵发症（VP）、良性发作性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病（MD）、前庭神经炎（VN）等。考虑该患为非前庭性眩晕疾病中精神源性眩晕可能性大。予疏肝解郁胶囊、倍他司汀片、银杏叶片常规口服无效，病情渐重，症状发作频繁；伴见心悸、气短，休息后可缓解，口渴饮大量温水，尤其夜间明显，尿急，尿不净，尿液混浊，尿液静置分2层，下层为白色沉淀物，上层为油状物，伴腹部胀满感。现内科查体：未见异常。理化检查：尿常规：WBC：20~ 28/HP，PC 10~12/HP，余(-)。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：1）眩晕。2）淋病。西医诊断：1）非系统性眩晕；2）慢性肾盂肾炎。病人拒用抗生素，要求中药调整。辨证为阳气不足，气化不利，水饮上冲于胃脘、头部；膀胱气化无力，水饮内停，蕴久湿热内停。予经方之茯苓桂枝白术甘草汤合五苓散温阳行气利水，平冲降逆，同时酌加清利湿热之品。方药如下：桂枝10 g，茯苓15 g，车前子（包煎）15 g，白术15 g，猪苓10 g，泽泻20 g，炙甘草10 g，黄芪30 g，萆薢10 g，蒲公英15 g，麦冬15 g。3付。慢火30 min煎取300 ml，每服150 ml，早晚分2次口服。

2013年12月27日二诊：服药后病人头晕头痛，有气上冲症状减轻；尿急，尿不净，尿频，尿液混浊好转，仍口干口渴，舌质暗红、苔黄微腻，脉浮滑，沉取无力。尿常规回报WBC：20~25/HP PC:1~2/HP，B超残余尿量显示尿潴留100ml，在上方基础上增强平冲降逆、清热利湿作用，兼以扶正，方药如下：茯苓25 g，猪苓15 g，泽泻15 g，炒白术15 g，桂枝15 g，黄柏10 g，知母10 g，肉桂5 g，车前子（包煎）10 g，萆薢15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，石莲子15 g，生甘草15 g。4付。煎服法同上。

2013年12月31日三诊：头晕头痛无发作，心下满闷基本消失，尿液仍浑浊，可见絮状物，舌脉同前。病人补述长期畏寒，酌加温补肾阳之品，同时酌减清热之品以防伤正，方药如下：茯苓25 g，炒白术15 g，黄柏10 g，知母10 g，肉桂5 g，车前子（包煎）10 g，萆薢15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，制附子15 g，小茴香5 g，补骨脂10 g，生贯众15 g，炙甘草10 g。3付。煎服法同上。

2014年1月3日四诊：头晕头痛未再发作，无心下痞满，尿频略减，诉有排尿“来不及”感，尿液仍有浑浊，怕冷，大便每日2~3次，成形便。舌质淡红，稍暗，苔薄白，脉沉弦细。目前病人湿热明显消退，脾肾阳虚之象明显，方药中附片、肉桂加量，以增强温补肾阳之功；加益智仁，暖肾缩尿。方药如下：茯苓25 g，炒白术15 g，黄柏10 g，知母10 g，肉桂10 g，车前子（包煎）10 g，萆薢15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，赤芍15 g，制附子20 g，小茴香5 g，补骨脂10 g，生贯众15 g，益智仁10 g，炙甘草10 g。4付。煎服法同上。

2014年1月8日五诊：无头晕及头痛，无心下痞满，无尿频及尿不净感觉，查尿常规：WBC 1~2/HP基本恢复正常。目前病人下焦湿热已清，舌质暗红、苔薄白，脉沉，方药减少清湿热用药，加黄芪、党参扶正健脾之品。方药如下：茯苓25 g，炒白术15 g，黄柏10 g，知母10 g，肉桂10 g，车前子（包煎）10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草20 g，赤芍15 g，制附子20 g，小茴香5 g，补骨脂10 g，益智仁10 g，黄芪30 g，党参20 g，炙甘草10 g。7付。煎服法同上。

2014年1月15日六诊：述说仅略有畏寒感觉，余无不适感，嘱服金匮肾气丸善后。随诊一年未再发作。

按语：《伤寒论》67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。[1]”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。[1]”患者来诊时症状，舌脉特点完全符合上述条文，采用经方方证对应辨证方法取茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散主之。

细分析其病机为脾肾之阳气虚衰，运化敷布失职，水饮内生，饮停心下，阻碍气机，则心下胀满；土虚不能制水，水气上冲，故见心下逆满，气上冲胸；阳虚不能升清于上，清窍反被上冲之水气所蒙，见头眩，起则加重。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“脉得诸沉，当责有水”[1]。脉沉主水，示本证为水邪为患。综合分析，病机乃是脾肾阳不足，水气上冲所致。方中茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降逆，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，助苓桂治在中焦，促脾运转，培土制水。桂枝、甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。脾肾阳虚，膀胱气化不利，里有蓄水，津不上承，表现有小便不利，口渴喜饮，夜间阳气愈加虚衰，故进水量加大。治宜通阳化气利水，方用五苓散。五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健脾气，助脾运湿。桂枝辛温，通阳化气以行水，并兼以解表。服药后水道通调，下窍得利。二诊在上方基础上增强平冲降逆，桂枝量加至15 g。另加黄柏10 g，知母10 g，肉桂5 g，滋肾通关；萆薢、蒲公英加量，加车前子、白花蛇舌草、赤芍、石莲子、生甘草增加清热利湿作用。

三诊加制附子、小茴香、补骨脂温补肾阳之品，同时加生贯众杀虫。四诊予方药中附子、肉桂加量，以增强温补肾阳之功，同时加益智仁，暖肾缩尿。五诊加黄芪、党参扶正健脾之品。最后述说仅略有畏寒感觉，余下无不适感，嘱服金匮肾气丸善后。

贯众为杀虫药，性味苦，微寒，归肝、脾经。具有清热解毒，凉血止血，杀绦虫、钩虫、蛔虫等多种肠寄生虫病的功能。国医大师张琪喜用贯众治疗劳淋[2]，考虑与该药能杀死多种寄生虫有关，临床予以应用对反复尿路感染、慢性肾盂肾炎患者有明显疗效。

通过本案余充分体会到经方方证对应辨证的独特魅力，经方时方联合运用以及药量变化在治疗中的不可忽视的作用。

[1]张仲景.伤寒论[M].钱超尘，郝万山，整理.北京：人民卫生出版社，2013：41-42，53.

[2]张琪.张琪临证治验实录[M].北京：中国中医药出版社，2012：121.

Classical Prescription in Curing Intractable Vertigo with Chronic Pyelonephritis for One Case

ZHANG Hua
(Department of TCM,Dalian Maternity and Infant Hospital,Liaoning Province,Dalian 116032,China)

The elderly female has 30 years history of chronic pyelonephritis,long-term use of a variety of antibiotics is invalid.Be aware of the qi has gathered in the gastral cavity and up to pound head several times a day.Then dizziness,headache,urgent urination and the residual urine wound appear immediately.The Western medicine diagnosis was not the systemic vertigo(more likely the cardiac vertigo),chronic pyelonephritis.The patient was given Shugan Jieyu capsule,Betahistine,Yinxingye tablet for 4 months,and there had no effect.Then applying the classical prescription of Fuling Guizhi Baizhu Gancao decoction and Wuling powder,meanwhile using the medicine of removing dampness-heat for 20 days,she was cured,and followed-up for one year,and there was no relapse.

classical prescription;vertigo;chronic pyelonephritis;Wuling powder;Fuling Guizhi Baizhu Gancao decoction;stranguria

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.061

1672-2779（2017）-07-0133-02

：李海燕本文校对：江红

2016-12-09）