王檀教授从大肠湿热角度论治慢性咳嗽经验

刘正操崔庆科王檀

王檀教授从大肠湿热角度论治慢性咳嗽经验

刘正操崔庆科王檀*

（长春中医药大学临床医学院，长春130117）

慢性咳嗽是呼吸内科门诊最常见的疾病之一，而近年来随着肥甘厚腻之品摄入的增多，慢性咳嗽中大肠湿热型呈逐年增多趋势。王檀教授认为其主要病机是肠中湿热循经上行薰蒸肺金。在治疗上，用木香槟榔丸导肠中湿热下行消除其对肺金的熏蒸，兼以宣肺止咳屡获奇效。笔者跟随王檀教授出诊一年余，常蒙点拨教诲。今将王檀教授部分经验试分析总结如下，以期有益于同道。

慢性咳嗽；大肠湿热；木香槟榔丸；王檀；上病下治

中医古代文献中对于嗽的论述甚多，如《素问·咳论》认为咳嗽是由“皮毛先受邪气”所致，又指出“五脏六腑皆另人咳，非独肺也”。强调其他脏腑功能失调，病及于肺，也可导致咳嗽。《诸病源候论》有十咳之称，除《黄帝内经》中五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。《保命集·咳嗽论》又指出咳与嗽有别，诸多分类纷繁复杂。至明代张景岳起咳嗽分为外感、内伤两大类。其在《景岳全书·咳嗽》指出：“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”“外感必由皮毛入肺，久而不愈则自肺传于五脏也；内伤之嗽起于阴分，肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已，故发咳嗽”。外感咳嗽多为六淫外邪袭表肺失宣肃所致，其病程多较短。而内伤咳嗽多因脏腑功能失调，内邪干肺所致，其病程较长。而现代医学对于连续咳嗽8周以上，以咳嗽、咳痰为唯一或主要症状，初查胸部X线片无异常者称之为慢性咳嗽[1]。其约占呼吸专科门诊的20%~30%[2]，也是呼吸内科门诊患者就诊的常见原因[3]。对于普通门诊患者而言要想彻底弄清慢性咳嗽的病因，除了要花费大量的时间与金钱外患者还要承担一定的痛苦。而中医治疗本病的优势尤为突出，通过辨证施治能够取得非常好的疗效。慢性咳嗽属中医学“内伤咳嗽”范畴[4]，大肠湿热作为其中一型。现代医家对其尚未形成共识，论述亦较为匮乏。本文重点在于阐述王檀教授在治疗慢性咳嗽大肠湿热型中的一些治疗经验及心得体会，并附2则病例如下。

1 病因与病机

王檀教授认为：随着经济的发展，人们物质生活水平提高，饮食失节，酗酒及嗜肥甘厚味者渐多，久则损伤及脾胃，中焦运化腐熟失司，致使水湿停聚于肠，日久化热，湿热相合上灼肺金，中阻气机而为病机之所在，湿热相合难以分解而成本病反复发作迁延不愈之根源。《济生方》云：“大肠者，肺之腑，为传导之官，化物出焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入……”。王檀教授认为肺与大肠相表里，气机升降相因，肺气下达故大肠能够传导，大肠浊气下降则不致上干于肺。今湿聚于肠，日久化热，湿热相合不易分解[5]，并上干于肺，致肺失宣发肃降而咳嗽，又因湿性黏滞故慢性咳嗽属大肠湿热型者病程多缠绵。本病患者发病缓慢，病程较长，历时数周至数月。其以咳声重浊，痰少质黏，咳吐不利，舌边尖红苔腻、微黄，脉弦滑数或濡数。并兼有食滞及其它湿热表现为主要辨证要点。

2 治法和方药

《医学三字经·咳嗽》中指出：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”王檀教授在治疗慢性咳嗽大肠热型过程中发现单一使用止咳化痰药后患者咳嗽虽有好转，但停药后咳嗽随即复发；若单纯使用清热袪湿药，虽病邪能速去，但咳嗽消失缓慢。张汝源在其文章中亦有相似论述[6]。湿热为病，湿在热中，热在湿内，胶灼难解。故治疗上不能拘泥于“热者寒之”“湿者燥之”的原则单纯清热或燥湿，吴鞠通在其《温病条辨》中记载“徒清热则湿不退，徒袪湿则热愈炽”。清·程国彭《医学心悟》以钟喻肺，曰“风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志饮食炙煿之火，自内攻之亦鸣”。因此王檀教授在治疗本病时重视导肠中湿热下行，兼以宣肺止咳，此为釜底抽薪之法。肠中湿热邪气随大肠糟粕而下，肺气不得湿热邪气相干，又借宣肺止咳之药力则宣降如常，咳嗽自止。方用木香槟榔丸。木香槟榔丸首见于《太平惠民和剂局方》，后世《儒门事亲》《医方集解》等均有化裁并延用方名，且除木香、槟榔外其余各药变化甚大[7]。王檀教授所用方为《儒门事亲》所载木香槟榔丸为基础加减。其组成为：木香、槟榔、青皮、陈皮、枳实、莪术、醋三棱[8]、黄连、黄柏、大黄、牵牛、香附、蜜麻黄、炒杏仁。方解：木香、槟榔行气导滞，善行腑气，以利于湿热下行为君药。青皮、陈皮、香附行气解郁，燥湿健脾。大黄、牵牛清泄湿热，使湿热随大肠糟粕而下，蜜麻黄、炒杏仁宣肺理气止咳共为臣药。莪术、醋三棱消积散结；黄连、黄柏清热燥湿，枳实宽中下气共为佐药。诸药合用清泄湿热，宣肺止咳肠中湿热得清，肺无邪所干，则诸证自愈。

3 典型医案

案1陈某，男，42岁，2015年11月14日初诊。诉咳嗽3个月，时轻时重，咳痰量少质黏不易咳出，偶有腹部胀满不适，纳呆，大便黏腻不爽。10月21日行胸部CT检查示：肺纹理增强。先后静点头孢派酮舒巴坦钠、莫西沙星、阿奇霉素，盐酸氨溴索等药物，咳嗽稍有好转，随即反复。今就诊于我处，已停药1周。诸症同前，查其舌质红，苔黄腻，脉弦数。此为慢性咳嗽，大肠湿热型。治当清热利湿，宣肺止咳。予木香槟榔丸加减：木香6 g，槟榔10 g，青皮10 g，陈皮10 g，麸炒枳实6 g，黄柏12 g，黄连9 g，莪术10 g，醋三棱10 g，生大黄9 g，牵牛子6 g，香附10 g，炒杏仁10 g，蜜麻黄12 g。共五剂，每日1剂，早晚分服，嘱其忌食生冷油腻，并告之患者服药期间会出现腹痛、腹泻等症状，属正常现象可继续服药。（注：因牵牛子加热后其泻下成分遭到破坏失去泻下作用[9]，故全方改用免煎颗粒剂型以保证药效，下同）。

2015年11月19日复诊，诉初服药3日出现明显的腹痛腹泻，咳嗽明显好转，咳痰量明显减少，腹部胀满纳呆不适等症消失，进食增多。服后2剂时已无明显咳嗽及腹痛，大便通畅，日1次，质稍稀。查其舌质淡，苔薄白，脉稍弱。嘱其停药，清淡饮食数日以调养脾胃。

按：王檀教授认为本患者湿热结聚于大肠，腑气不通，困遏脾胃，运化失司，故会出现腹部胀满不适，纳呆，大便黏腻不爽等症。湿郁日久化热，热邪夹湿上犯于肺，肺为湿热所伤，宣降失常故会出现咳嗽，又因湿热相合熏蒸肺津故痰少质黏不易咳出，咳嗽反复不愈。诸症皆因湿热结聚于肠，若湿热得去则上可缓肺金之熏蒸，中可解脾胃之困遏，下可复腑气之通畅。本方所用攻下派张从正《儒门事亲》中所载木香槟榔丸加减，其中含大黄、莪术、三棱、牵牛子等攻伐之品，故服用后会出现明显的腹痛腹泻，此为肠中湿热邪气随糟粕而下的正常现象，待湿热尽去后腹痛用泻症状逐渐缓解。因本药多含攻伐之品，故中病即止以免耗伤正气。患者二诊时咳嗽明显减轻，咳痰明显减少，腹部胀满纳呆等症状消失，舌象转为淡红舌、薄白苔，脉中弦数之象消失，表明湿热邪气尽去。患者进食较前增多为湿热邪气袪除后脾气健旺之象，虽大便稍稀，亦不足为虑，待药力尽去，脾气更旺之时自会好转。因此时患者脾胃尚虚，故嘱其清淡饮食数日，以免加重脾胃负担。

案2陈某，女，37岁，2016年2月26日初诊。诉反复咳嗽、咳痰1年余，加重10天。患者于1年前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰，每遇饮酒及过食肥甘之品咳嗽加重、痰量增多。多次行胸部X线及血常规检查未见明显异常。10 d前患者于过量饮酒后咳嗽较前加重，咳痰量少质黏不易咳出，口中黏腻，纳呆、脘痞腹满、大便臭秽，小便黄。查其舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑。此为慢性咳嗽之大肠湿热型，治当清泄湿热，宣肺止咳。予木香槟榔丸加减，木香6 g，槟榔10 g，醋青皮10 g，陈皮10 g，麸炒枳实6 g，黄柏12 g，黄连9 g，莪术10 g，醋三棱10 g，生大黄12 g，牵牛子6 g，香附10 g，炒杏仁10 g，蜜麻黄12g。共5剂，每日1剂，早晚分服，嘱其忌食生冷油腻。

2016年3月1日二诊：诉咳嗽明显好转，无痰，食纳较少，乏力，大便稍稀。舌淡苔薄，脉弱无力。患者素体脾胃虚弱，此时大肠湿热邪气尽去，改以补中益气汤加减，蜜麻黄、炒杏仁减量七剂调养脾胃。

2016年3月8日三诊：患者无明显不适症状，嘱其清淡饮食，勿过食生冷辛辣，患者归。

按：本病患者素体脾胃虚弱，加之平素嗜食辛辣厚味之品致使湿浊更生，脾虚更甚，无力运化肠中水谷，酿生湿热，熏着肺金而生咳嗽。王檀教授认为此时患者脾虚与肠中湿热共存，徒健脾虽终可运化湿邪，然湿热相合胶灼难解不可速愈。今湿热邪气寄于大肠，不若因势利导，通因通用，使其随大肠糟粕而下为肺恢复宣降，脾恢复运化创造有利条件。本患者二诊时咳嗽，口中黏腻，脘痞腹满，大便臭秽等症状明显好转。且舌象转为淡红舌薄白苔，脉中弦滑之象消失，而转为弱而无力。诸象表明此时患者湿邪尽去，当此之时顾护脾胃，予补中益气汤加减，并嘱其清淡饮食。又因患者仍有轻度咳嗽，故蜜麻黄、炒杏仁适当减量。

4 小结

《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。又曰：“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失”。《医学三字经·咳嗽》中指出：“肺为脏腑之华盖，……只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”可见肺与大肠在病理上密切相关、相互影响。王檀教授以此立论，并结合大量临床病例观察总结出：1）慢性咳嗽大肠湿热型一病的治疗关键在于导肠中湿热下行，即以袪邪为本，兼宣肺止咳。肠中湿热得清则肺与脾胃无邪所干，再辅以药物兼顾则诸症可速愈。2）木香槟榔丸中含较多攻伐之品，故在导肠中湿热下行的过程中患者会出现腹泻和轻度的腹痛，此为服药后的正常现象，应提前与患者说明。本药多服易耗伤正气，故中病即止，不可多服。3）本病患者多有脾胃功能失和，因此肠中湿热邪气得清后又当调养脾胃。或服药或不服药，视患者脾胃虚弱程度而定。但必须清淡饮食，切不可过食油腻，以免有遏脾胃湿邪再生。

[1]黄炎芳.湿热咳嗽中医证候学特点观察[D].北京：北京中医药大学，2014.

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2]张汝源，何标.湿热咳嗽临床分型辨治[J].中医学报，2010，25(5):838-839.

[3]洪广祥.慢性咳嗽中医药治疗再探讨[J].中医药通报，2010，9(3):10-14.

[4]曹国强，程晓明，戴晓天，等.重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2009，8(6):565-568.

[5]周宸羽.甘露消毒丹治疗咳嗽的证候特点观察[D].北京：北京中医药大学，2015.

[6]严向前.湿热咳嗽证治心得[J].实用中医药杂志，2006，22(7):440.

[7]颜成杰.木香槟榔丸的方源及其发展变化[J].中成药，1990，12(12):35.

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[9]王初，孙建宇.炮制对牵牛子有效成分及药效的影响[J].医药导报，2008，27 (7):781-782.

Experience of Professor Wang Tan in Treating Chronic Cough from the Angle of the Large Intestine Dampness-heat

LIU Zhengcao,CUI Qingke,WANG Tan*
(College of Clinical Medicine,Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

Chronic cough is one of the most common diseases in respiratory medicine clinic.In recent years,with the increase in greasy food intake,chronic cough in the large intestine dampness-heat type was increasing year by year trend.Professor Wang Tan thinks that the main pathogenesis of intestinal heat fumigation lung meridian upward.In the treatment of dampness-heat,eliminating the downward on lung gold in intestinal fumigation and to guide Muxiang Binlang pill and dispersing lung qi for arresting cough obtained very good curative effect.I followed Professor Wang Tan visits more than a year,often coached teachings.Now the experience of Professor Wang Tan will be summarized below,in order to benefit the fellow.

chronic cough;large intestine dampness-heat;Muxiang Binlang pill;Wang Tan;treating disease in the upper part by managing the lower

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.07.036

1672-2779（2017）-07-0079-03

：李海燕本文校对：周德龙

2016-11-15）

*通讯作者：wangtan215@sina.com