保险案件非医保费用赔偿争议的对策

邓 蕾

（362000 中国人保财险福建省泉州市分公司 福建 泉州）

保险案件非医保费用赔偿争议的对策

邓 蕾

（362000 中国人保财险福建省泉州市分公司 福建 泉州）

在责任保险和人身保险的合同理赔过程中，较常发生争议乃至诉讼的问题是非医保费用是否由保险公司承担。保险公司和司法实践的理解不尽相同。本文通过梳理各方观点，从保险行业的角度提供该赔偿争议问题的处理办法。

非医保；保险；理赔；保险法

一、引言

随着社会经济的发展，保险对各方面风险的保障覆盖面不断扩大和深入，很多涉及人身损害的事故都能通过各种保险来补偿或承担赔偿责任。然而其中非医保费用由谁承担的争议和纠纷还普遍存在。无论责任保险的责任人或第三者，还是对于人身保险的被保险人，医疗费用的发生并不完全可控，他们并不能决定非医保项目及金额的多少；对于保险公司而言，根据保险合同的约定，一般仅按医保标准进行审核赔付；从法院的审判实践来说，往往判定保险公司部分或全部承担。各方的处理差异导致了诉讼案件大量发生。非医保费用的赔偿争议如何应对，下文将从非医保费用的概念，保险合同的具体约定，相关行业规范及司法解释的实践，从保险公司或保险行业的角度分析探讨非医保费用赔偿问题的处理对策。

二、非医保费用的概念

非医保是相对于医保来说的，医保是指国家基本医疗保险，是国家为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，是社会保障体系的重要组成部分。制定《基本医疗保险药品目录》的根本目的是为了保证参保人员的基本医疗需求，保证基本医疗保险基金的收支平衡。

2017年2月人力资源社会保障部根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等法律法规和文件的规定，制定并印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（人社部发〔2017〕15号文，以下简称《药品目录》），建立了更加公平可持续的社会保障制度，更广泛地提高了基本医疗保障水平，维护了公民的合法权益。

然而国家基本医疗保险仅仅是保障基本医疗水平，实际在医院的诊疗过程中，由于医生根据实际病情需要所选择的部分特效药或新药尚未纳入《药品目录》，往往产生非医保费用。

三、保险合同中对非医保费用的相关约定

涉及非医保费用理赔问题的保险合同主要是人身保险合同和责任保险合同，其中最为典型的是《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称交强险）、《中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款》（以下简称商业险）和意外伤害医疗保险条款。

与医疗费用的赔偿标准相关的表述，目前交强险条款采用的是中保协条款【2006】1号《机动车交通事故责任强制保险条款》，其中第七条、第十九条、第二十一条均提到“国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准”；商业险条款采用的是中国保险行业协会发布的《中国保险行业协会机动车辆商业保险示范条款（2014版）》，其中第二十六条提到“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险标准的医疗费用”、第三十六条提到“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准”；意外伤害医疗保险条款一般约定：“符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用”。

可以看出，保险条款和费率的设计和厘定的基础是国家基本医疗保险标准。在保险合同关系中，保险公司原则上是根据合同约定，参照基本医疗保险制度中的《药品目录》标准进行赔付。

四、法院在实践中对非医保费用的认定

在目前的法院实践中，一般会判令在交强险限额内优先承担非医保费用。主要是因为最终诊疗需使用何种药品是由医生根据伤者的伤情而定，非伤者或被保险人及保险人所能控制。而交强险提供的是因交通事故造成的对受害人损害赔偿责任风险的基本保障，在急救环节以保障受害人迅速获得赔偿为目的，其赔付没有必要区分费用是否符合《药品目录》标准。然而由于保险合同条款的限制，保险公司在调解阶段一般不认可在交强险范围内优先支付非医保费用。

对于商业险，如果保险公司没有尽到格式条款的告知义务，根据《保险法》和《合同法》的相关规定，法院会判令保险公司承担。如果保险公司有正确履行告知义务，部分法院还是会认为相关保险条款存在免除保险人责任、加重被保险人责任的情形，从而认定相关条款无效，判定保险公司要承担部分或全部非医保用药。

另外，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》（法释〔2015〕21号）中第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。目前保险公司均能够通过司法鉴定进行相关举证，问题不大。

五、矛盾的处理对策

目前涉及人身损害保险案件大多数都存在非医保费用，然而如上所述，被保险人、第三者、保险公司、法院、调解委等多方赔付观点存在普遍的争议，造成一定程度的理赔难，加深了各方矛盾。

如何兼顾保险合同双方当事人以及第三人的利益，妥善分担补偿非医保费用，及时化解社会矛盾和纠纷，减少多方诉累，提高社会经济运转效率，从保险行业的角度而言可以考虑以下办法：

一是保险合同在签订时保险公司严格履行合同告知义务，在赔付时根据保险合同的有限责任和义务，充分考虑非医保用药的合理性和必要性，补偿保险条款范围内的损失费用。被保险人或伤者按责任分摊其他费用损失。

二是修订完善2006年制定的交强险条款，与时俱进，在一定限额内取消“国家基本医疗保险标准的医疗费”限制，使受害人损害风险的基本保障水平与实际社会环境和司法实践的发展相适应。

三是对商业险设计附加非医保费用损失险，根据大数法则厘定相应条件和费率，提供给社会民众更多保障选择。

[1]王静.保险案件司法观点集成[M].北京：法律出版社,2016.

[2]杜万华主编.最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用[M].北京:人民法院出版社,2015.

[3]汤小夫,刘振.保险免责条款效力认定中的20个审判难点问题[J].人民司法2010(15).

邓蕾（1976～ ），中国人保财险福建省泉州市分公司理赔中心执行主任，高级经济师资格，高级核赔师，工学学士，研究方向为理赔管理。