鄂州市大医保体系建设的实践探索

汪 弋

（鄂州市医疗保险局 鄂州 436000）

鄂州市大医保体系建设的实践探索

汪 弋

（鄂州市医疗保险局 鄂州 436000）

鄂州市于2009年实施城乡医保一体化改革。8年来，城乡一体化医保制度的公平可持续性不断增强，参保率达到99.4%，报销比例保持在80%左右，基金实现收支平衡、略有结余。鄂州通过大统筹建立大医保格局，把城乡、地区和人群作为统筹对象，而不仅是某一项统筹；把改革制度、完善政策、理顺体制、创新机制作为统筹的重要内容和着力点，而不仅是其中的某一项或两项内容。这种全方位的大统筹才是迈向公平可持续医保目标的必由之路，才能建成在医改和“健康中国”建设中发挥基础性作用的大医保。

城乡医保整合；大统筹；大医保

鄂州作为湖北省城乡医保一体化改革试点市，以大格局思维，大统筹方法，着力建设“大医保”体系，制度整合、政策调整、体制归属、机制改革等一并解决，城乡一体、市级统筹一步到位，为制度的公平可持续奠定了坚实可靠的基础。

1 “大医保”体系建设背景

鄂州于2009年实施城乡医保一体化改革，在湖北省和全国属先行先试的探索城市之一，《中国医疗保险》杂志在相关文章中称鄂州“见识早，行动快，敢担当，善作为”。笔者是鄂州城乡医保一体化改革的亲历者，鄂州率先实施城乡医保统筹，有内在原因，更有国家改革开放、统筹协调发展大环境的驱使。

中国经济体制改革不仅是国企管理体制和经营机制的改革，还出现了打破省级行政区划、在更大区域促进经济统筹协调发展的“珠三角”“长三角”，党的十八大之后又出现了“京津冀”。这种区域一体化格局，改变了县自为战、市自为战、省自为战的分散格局，将一省一市一县的小优势集合为一体化、互补性的大优势，将一个地方的单项优势转变为多地区融合式发展的整体或综合性优势，将地方小格局转变为国家大格局。

联想到医保，我国已经建成覆盖职工、城镇居民、农村居民的全民医保制度。但这个制度是城乡分割、地区分割、人群分割的体制，被专家形象地称为碎片化，碎成职工医保、城镇居民医保、新农合三大块，新农合又被碎成2600多个小块（县级统筹），实际上是县自为战。这样的格局谈何优势？中国医疗保险研究会会长王东进曾用城乡居民重复参保、财政重复补助、经办资源重复建设的“三重复”来分析城乡分割的消极作用，并用不公平、不经济、不便捷等“三不”来概括城乡分割制度的弊端。

经济体制改革能够打破省级行政区划，医保改革为什么不能打破城乡、地区和人群界限，走出一体化之路？出于这样的启示和思考，鄂州市不等不靠，率先走上城乡医保一体化发展之路。

2 “大医保”体系建设路径

2.1 大统筹，构建城乡医保大格局

大统筹，就是突破单一制度内部资金调剂的局限，把城乡、地区和人群作为统筹对象，并且还应关注多层次间的统筹与衔接，而不仅是某一项统筹；把改革制度、完善政策、理顺体制、创新机制作为统筹的重要内容和着力点，而不仅是其中的某一项或两项内容；把增进机会与权利公平作为统筹的核心目标，切实保障人人公平享有，而不仅是提高待遇或增强基金的抗风险能力。鄂州市认为，这种全方位的大统筹才是迈向公平可持续医保目标的必由之路。

2.1.1 打通城乡壁垒，实现一体化管理。2009年，鄂州市以“打通城乡，自由选择”为切入点，破除以往农村居民只能参加新农合、城镇居民只能选择城镇居民医保的身份限制，将二者一并纳入城乡居民医保制度体系，设置两个缴费档次。2017年一档缴费标准600元/年（个人缴费150元）、二档缴费标准640元/年（个人缴费190元）。城乡居民可根据自身经济条件，自由选择缴费档次。在医保筹资方面，一是明确筹资主体，由市政府统一领导，区（乡、镇）和街道是征收城乡居民医保费的责任主体，财政部门在资金筹集中承担重要职能；二是明确工作经费补助，市财政按缴费总额的4%对区、街道给予筹资工作补助；三是明确对特殊群体的补助，政府统一给予低保人员、重度残疾人员、残疾人员特困家庭、低收入家庭老人、城乡孤儿等“五类人群”参保补助。2009年度，鄂州市财政对参加城镇居民医保每人补助90元，新农合每人补助80元。为体现公共财政的“公共性、均等性”，鄂州财政当年列支640万元，为每个参加新农合人员多补助10元，使城乡居民医保当年的财政补助标准统一为每人90元；2017年度，城乡居民医保的财政补助标准按国家要求统一为每人450元。

2.1.2 实施市级统筹，实现城乡调剂。鄂州市下辖3个县级行政区、2个开发区和3个市直管的街道办事处。由于各区县经济发展水平不同，为避免由此造成的医保待遇差别，全市实行了市级统筹。2010年起实行“市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算”的城乡居民医保门诊统筹管理体制。参保居民可就近选择一家定点医疗机构作为自己的门诊统筹约定医疗机构，报销比例一档50%、二档55%，年最高支付额一档400元，二档500元。对城乡居民医保两个档次的基金，设立统一的财政专户，分设两个账户管理。两档基金分档核算、分类统计数据并说明基金使用情况，同时实行基金的账外调剂。2016年，两档基金筹集总额3.5亿元。为做好城乡扶贫工作，在全省率先实行针对城乡分散供养“三无”对象等“五类特殊群体”的兜底保障政策，2016年度医保支出9135万元。

2.2 大集中，建立城乡医保大数据

近年来，湖北省医保信息系统建设取得了长足的发展，成功研发省、市两级管理平台，异地就医联网结算子系统，形成了满足业务经办需要，具有参保单位网上服务、社区卫生服务、医院医疗服务、协议药店服务、银行服务终端功能的“大医保系统”。在全民医保大格局下，鄂州市努力实现信息系统大集中、管理应用大统一，建立服务百万参保群众的大数据。

2.2.1 数据集中，实现“同人同城同库”。依托“金保工程”，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合由原独立的信息系统整合到“金保工程”五险合一业务系统中，按照“同人同城同库”的要求，统一了系统、网络、数据和接口。参保单位和参保人在任何一个经办窗口，只要输入参保人身份证号，就可查到参保信息，可办理查询、异地缴费核定、慢性病登记审核等业务。2016年度，全市年度门诊刷卡量395万笔，住院结算量12.5万人次，转诊结算量1.8万人次。经办效率空前提升，参保人员办事方便快捷。

2.2.2 改进服务，推动经办效能提升。一是分层分类，方便快捷。在信息系统内整理出城乡医保经办业务共13项、子项目86项。对其分层分类后，又将对外业务68项分为19项一般业务、49项复杂业务，一般业务由前台直接办理并办结；复杂业务由后台办理，前台回复。二是改进转诊方式，做到简单顺畅。将新农合异地转诊业务经办从卫生部门的转诊平台迁移到人社部门的省级异地就医平台，实现了全市城镇职工、城乡居民医保统一转诊。三是化繁为简，统一医保“三个目录”。打通城乡居民医保一档、二档及城镇职工医保的药品、诊疗、医疗服务设施标准等“三个目录”，统一执行城镇职工医保的“三个目录”。

2.3 大整合，打造城乡医保大网络

通过大整合，实现了医保资源的有效配置，形成人群基本制度框架统一、公共政策一致、经办管理一体的基本医疗保险制度体系，一张医保大网络为群众提供着良好的医保服务。

具有代表性的气样和已知组成的气体标准物质在相同的操作条件下，用气相色谱法进行分离。样品中重烃组分可以在某个时间通过改变流过色谱柱载气的方向，获得一组色谱峰，这组重烃组分是C6和更重组分的加和峰。由气体标准物质的组成值，通过对比样品气和气体标准物质的响应值，计算获得样品的相应组成。

2.3.1 整合经办资源，实现一条龙服务。一是整合经办机构。将市新农合办整体移交到市医保局，由市医保局统一经办管理医保业务，市编委为此下发新三定方案，医保局内设11个科室（办公室、财务科、医疗保险征缴科、住院待遇管理科、门诊待遇管理科、离休干部医药费管理科、工伤生育保险科、稽核科、录入结算科、对外服务科、基金监督科），实现了“一套班子运作，一个窗口对外，一条龙式服务”；二是整合经办人员，合并后的市医保局共配备“以钱养事”（即政府购买公益性服务岗位）人员31人，比湖北省编委文件规定的人员下限减少了96人。

2.3.2 推进三项改革，提升精细化管理能力。一是推进付费方式改革。住院付费统一实行“总额预算，基金预拨，单病种付费、床日付费与定额管理相结合”的复合型付费方式；门诊实行“总量控制、人头付费，分期拨付、分类报销、结余共享”的结算办法。二是推进基金管理方式改革。从改革基金征收体制着手，重点抓好基金的筹集、运行和支付三个环节。统一筹资主体，由市政府统一领导，区（乡、镇）和街办是征收城乡居民医保费的责任主体；统一工作经费补助，市财政按缴费总额的4%对区、街道给予筹资工作补助；统一基金管理，将基金管理流程统一为基金征缴入库→定点单位对个人结算→市医保局审核→市财政局按审核情况将基金拨付到指定账户中，建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的基金管理新模式。三是推进“两定”机构管理方式改革。市医保局与全市医院和药店统一签订协议、统一费用结算、业务考核和经办管理。按医院类别和级别的不同，确定人均住院费定额标准、单病种价格、住院率、转诊转院率、次均费用等方面的技术控制指标，并纳入协议管理。

2.3.3 四级联动，打造一刻钟服务圈。医保业务专网实现了市、区、乡镇、社区（农村新社区）四个层次全覆盖，互联互通，覆盖全市22所市（区）级医院，26所乡镇卫生院，327个村卫生室和社区卫生服务点，参保人员可以持社保卡，选择全市607家医保服务机构中的任何一家看病就医或者购药，实现了“一卡通”。

2.3.4 五位一体，建设立体服务网。在医保网络纵向延伸的同时，以“一卡、一网、一电、一号、一平台”为载体的五位一体的线上线下横向应用也正在融合中。“一卡”即人手一张社保卡，“一网”即人社门户网，“一电”即12333咨询电话，“一号”即“鄂州人社”微信公众服务号，“一平台”即医保服务平台，解决了服务群众最后一公里问题。

3 “大医保”体系建设效果

鄂州城乡医保一体化改革，收到“1+1>2”的效果，初步实现“群众得实惠、党政得民心、基金保安全”的目标。

3.1 若干难题迎刃而解

城乡医保一体化改革对于提升经办服务效能、解决体制分割下存在的一些难题发挥了决定性作用。一是，缴费与待遇不平衡的难题得以解决。在城乡医保一体化改革中，通过建立较为合理的梯次政策待遇体系，基本实现“权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩”。二是，重复参保、重复报销的难题得以解决。城乡居民一个数据库，有效地杜绝重复参保和重复报销的问题，同时也避免财政重复补贴和国家专项资金的浪费。三是，行政资源实现节约。根据省编委的文件，医保和新农合经办机构按照服务人数1/6000或1/10000的比例配备经办人员，两家最少可增编127人，全市实际新增经办人员比省编委文件规定的人员下限减少了96人，节约了行政经费。

覆盖率、公平性、保障度、基金的安全性等，是制度可持续的重要组成要素。从鄂州市城乡一体化制度运行情况看，这几个要素均有良好的表现。一是，实现应保尽保。截至目前，全市城乡居民医保一档、二档及职工分别参保67.46万人、23.25万人、17.08万人，总人数107.79万人，占总人口的99.4%，实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的转变。比实行城乡医保一体化前的2008年的71.3万人净增36.49万人，增幅达51%。二是，保障度适中。一方面，2016年城乡居民医保一档、二档及城镇职工医保政策范围内住院报销比例分别为75.3%、72.4%和80.5%，均位居全省前列；另一方面，鄂州在全省率先实行了针对“五类特殊群体”（城乡分散供养“三无”对象，特困重度残疾人，特困重性精神病患者，特困重特大疾病患者，孤儿、事实孤儿和特困残疾儿童）的兜底保障政策，2016年针对全市5.1万名特困群众医保支出9135万元，起到雪中送炭和防范“因病致贫、因病返贫”的作用。三是，确保基金安全运行。2016年底，鄂州城乡居民医保一档、二档及城镇职工医保基金分别累计结余21668万元、6692万元、69134万元（个人账户40181万元），各项医保基金均实现“收支平衡、略有结余”的管理目标。

4 制度建设可持续的思考

通过多年来的城乡医保一体化改革实践，鄂州市在大医保体系建设方面积累了宝贵的经验。下一步，将围绕建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的医疗保险制度的“四更”目标，砥砺前行，使基本医保在助推全民健康中发挥更大的作用。

4.1 实现居民医保个人缴费和待遇标准的统一

自2018年1月1日起，将城乡居民参保个人缴费标准统一为不低于180元/人/年，以后年度按国家、省规定适时调整；将原城乡居民医保一档、二档待遇（含门诊统筹、门诊重症慢性病、住院和大病保险待遇）全部统一为城乡居民医保待遇，进一步增强制度的公平性。

4.2 健全多层次医保监管体系，提升监管功效

一是强化协议监管。将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核支付医疗费用。二是强化社会监督。通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，不断提高监督实效。三是加强智能监控。建设医疗保险医疗服务智能监控系统，向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中预警和事后责任追溯。

4.3 以付费机制改革为抓手，发挥医保基础性作用

所谓大医保，就是在医保制度自身建设实现公平可持续的基础上，在医改和“健康中国”建设中充分发挥基础性作用。医保发挥基础性作用的路径首选付费制度改革。应该说，医保支付制度改革的指导思想是明确的，即着力推进预算管理、总额控制下的多元复合医保支付制度改革。医保系统对支付制度改革的实践探索也呈现出可喜的势头，江苏淮安医保探索的按病种分值付费已被多地借鉴实施，沈阳医保探索的“先管理后付费”的D R G s应用路径对各地同仁也有启发借鉴意义。鄂州医保将学习借鉴各地的先进经验，创新具有本地特色的医保支付机制，使之成为医保制度可持续和在医改中发挥基础性作用的有力抓手。同时，研究探索医保支持医生多点执业、分级诊疗、助推强基层的政策措施和实施路径。

[1]中国社科院课题组.我国城乡居民社会保障状况调查[N].光明日报，2009-3-26.

[2]齐海鹏，刘明慧，付伯颖.社会保险基金管理研究[M].大连：东北财经大学出版社，2002.

[3]刘均.运行与监管——中国社会保险资金问题分析[M].北京：清华大学出版社，2003.

[4]苏涛.中国社会保障事业发展研究——产业经济学视角的探索[M].北京：经济管理出版社，2004.

[5]社会保障资金财政监督编委会.社会保障资金财政监督[M].北京：中国财政经济出版社，2005.

[6]胡晓义，施明才.社会保险基金管理与监督[M].北京：中国劳动和社会保障出版社，2002.

[7]陈仰东.大统筹是走向公平医保的必由之路[J].中国医疗保险,2011(08):13-15.

[8]吕兴元.以“大医保系统”联网为基础实现居民医保门诊统筹精细管理[J].中国医疗保险,2011(11):37-38.

Practice and Exploration in Construction of Medical Insurance Pattern in Ezhou

Wang Yi(Ezhou Medical Insurance Bureau, Ezhou,436000)

Ezhou implemented the reform of urban and rural medical insurance in2009. In the past8 years, the equity and sustainability of the urban and rural integration medical insurance system have been increasing,the insured rate has reached99.4%, the proportion of reimbursement has remained at around80%, and the fund has achieved a balance of payments and a slight surplus. Ezhou has adopted a series of measures to expand the groups and content of overall planning, striving for the establishment of bigger picture of medical insurance pattern.

integration of urban and rural medical insurance, wider range of overall planning, bigger picture of medical insurance pattern

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.010

2017-4-21

汪弋，湖北省鄂州市医疗保险局办公室负责人，主要研究方向：医疗保险管理和医保政策研究。