基层经办管理机构能力建设的治本之道——基于北京市朝阳区医保中心的实践探索

楚 魏 朱竞莹 刘 杨

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100024）

基层经办管理机构能力建设的治本之道
——基于北京市朝阳区医保中心的实践探索

楚 魏 朱竞莹 刘 杨

（北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 北京 100024）

北京市朝阳区医保中心在提升经办管理能力、加强队伍建设中，首先抓好领导班子建设；作为首都的一个基层经办机构，把做好经办服务工作与讲政治、讲大局、讲首都意识紧密联系起来；把党风廉政建设责任制引入基金风险防控体系和队伍的专业化建设中，充分发挥党员的先锋模范作用；建立比较完善的基金风险防控的组织体系、制度体系和监督检查体系，用制度规范经办行为，等等。这些都是提升经办能力的治本之道。朝阳区医保中心经办服务的满意度达到95%，是坚守治本之道取得的成果。医保医师制度的率先建立、“双随机一公开”医疗费用审核机制的创新、对全区43个街道（乡镇）实行单元网格式服务，引入第三方评价经办服务，等等，这些创新举措说明朝阳区医保中心实现了坚守与创新的统一。

经办管理；能力建设；治本之道；创新；思考

建设更加公平更可持续的全民医保制度，基层医保经办管理机构责任重大，对能力建设也提出了更高要求。北京市朝阳区医疗保险事务管理中心深谙“队伍硬，事业兴”的哲理，以“建一流班子、带一流队伍、创一流业绩”为目标，把党风廉政建设融入医保专业化建设和基金风险防控体系，持之以恒提升队伍的整体素质，打造“讲首都意识、讲责任担当、讲善于作为”的经办管理队伍，为医保制度的公平可持续提供得力的组织保障。

1 朝阳区医保经办管理工作的基本情况

1.1 经办队伍年轻化

朝阳区医保中心是朝阳区人社局下属的基层窗口单位，下设12个科室，现有工作人员145人，平均年龄36岁，其中具有3年以上经办实践经验的107人，是一支比较年轻、具有一定经验的队伍。

1.2 经办任务艰巨

截至2016年末，朝阳区参加基本医疗、工伤和生育保险的人数分别为327.6万人、213.8万人和201.6万人，参加新型农村合作医疗的人数为7.5万人[1]。 辖区内医疗保险参保单位10.66万家，定点医药机构366家。2014-2016年，全区参保人员就医人次分别为4341.37万人次、4538.67万人次、4874.77万人次，医保基金支付的医疗费用分别为89.5亿元、95.26亿元、105.93亿元。朝阳区医保中心承担着全市近1/4的医保经办工作。

2 加强队伍建设的主要做法

2.1 发挥领导班子领航作用

朝阳区医保中心将“建一流班子”细化为五条实现路径，坚持领导班子管导向、管阵地、管队伍，打造坚强有力的领导核心。一是建设学习型班子。领导班子坚持党建理论、社保法律法规（重要文件）、医保（社保）专业、管理科学、人文知识“五必学”，用学习带队伍，用自身的学习理念培养队伍的学习理念，带头用所学知识解决实际问题。二是建设务实型班子。领导班子成员挂点联系所辖科室，以“目标倒逼进度、时间倒逼程序、下级倒逼上级、督查倒逼落实”，及时发现问题、解决问题。三是建设团结型班子。实行“副职分管、正职监管、集体领导、民主决策”的工作机制，优化领导班子权力配置，规定四大类23项重要工作和重大资金事项必须经过集体研究决定，确保决策过程民主、程序规范、政务公开。四是建设廉洁型班子。坚持集体领导和个人分工负责相结合的制度，并严格落实“两个责任”（主体责任、监督责任），将“三重一大”（重大决策，重要干部任免，重大项目安排；大额度资金使用）纳入领导班子廉政风险防控管理和内控管理重点监督范围，确保“三重一大”事项运行制度化、规范化、透明化。五是建设创新型班子。创新内部评价方式，引入第三方评议机制，通过暗访检查、深入访谈、问卷调查等形式对制度落实情况、政风行风、群众满意度等开展评估，深入挖掘中心在管理与服务方面的问题。

2.2 提升团队内生动力

在创建一流领导班子的同时，将激发团队的内生动力作为“带一流队伍”的根本之道，并在四个关键环节上持续发力。一是注重培养中层干部的管理意识和管理能力。要求科室负责人通过岗位学习和锻炼，成为专业化的骨干人才。医保中心为提升中层干部的能力搭建平台，每月召开工作例会，由科长重点汇报科室管理情况，包括党风廉政、人员管理、业务工作等内容，强化科长的管理意识，提高其管理水平。同时，通过科室间的业务交流，起到了互学互促的作用。二是注重提高党员的执行力、创新力和服务能力。以《党小组工作标准》为抓手，统筹推进党小组全面建设，夯实各科室经办服务的政治思想基础。几年来，医保中心一直坚持开展课堂教育、走访参观、感悟分享等形式多样、内容丰富的党日活动，党员的先锋模范作用得以充分发挥。例如，党员干部主动开展的“党员前置服务”，每日提前半小时为群众和参保单位服务；并把每月咨询量最大的19、20日定为“党员值班日”，由党员承担咨询业务。“党员前置服务”和“党员值班日”已成为医保中心的经办服务品牌，受到参保对象的广泛点赞。三是注重后备干部的培养和管理。通过组织培训、开展交流、岗位锻炼等多种方式，拓宽后备干部培养视野，增加人才储备。四是注重全员素质培养，提升队伍的整体素质。医保中心编制工作规范，健全培训制度，内容涵盖服务心理、专业技能和服务礼仪等。聘请专业机构开展规范化、专业化的“六步法”培训及实践，讲求培训效果。

2.3 健全风险防控体系

医保经办机构承担着医保基金安全运行的使命，有效防范基金运行风险是经办机构的核心能力。朝阳区医保中心一直把健全医保基金风险防控体系作为能力建设的重中之重，与时俱进加强防控体系建设，使风险防控由措施和要求，变为有效运转的行动。

一是构建风险防控组织体系。建立“业务科室—监督科室—中心”三个层面的一体化管理体系，每个科室设立一名内控负责人，每月进行内控自查；内控监督科按月确定检查重点，反馈检查结果，并监督整改落实；中心层面，每季度由领导班子成员检查科室风险防控管理情况。

二是健全风险防控制度体系。在原有廉政风险防控制度基础上，出台《医疗保险基金内部控制管理办法》，实现“四个建立”：（1）建立明确的组织管理机制，实行不相容岗位清单制，做到不相容岗位分离，通过有效的制衡措施消除风险控制中的盲点；（2）建立业务操作规范报告机制，各科室定期梳理业务操作事项，向医保中心上报操作规范及流程；（3）建立业务风险评估机制，各科室每年查找并修订业务风险点，界定风险等级，并制定相应的防控措施；（4）建立动态风险防控机制，要求有新增业务或业务变更时，及时修订风险点和防控措施，做到风险防控与业务范围、业务特点、风险水平等相适应。

三是健全风险防控监督检查体系。按照职责，实施三级监督：科室定期对本科室的风险防控落实情况进行检查，内控监督科按照中心的决策对重大业务事项的落实、风险防控和中级以上风险点进行重点检查，监察科适时对重大业务事项的落实和风险防控、中级以上风险点进行监督。健全考评机制，将风险防控管理情况纳入科室考核内容，检查结果均与科室考核、人员考核挂钩。

2.4 将党风廉政建设引入基金风险防控

管严源头，管住末梢，从严落实党风廉政建设责任制，筑牢基金安全“防火墙”。一是建立责任传导机制，形成从源头到末端层层负责的责任链。以全程记实工作为抓手，对副科级以上负责人实行“一书一清单一手册”（党风廉政建设责任书、党风廉政建设责任清单、全程记实手册）管理制度，通过强化各级第一责任人履职意识，不断增强人人都是党风廉政建设主体的意识，确保党风廉政建设在末端责任不减轻、效果不弱化。二是建立责任落实制度，编制风险防控清单，做到“三清”，即风险清——对风险点有详细描述，能有效把控职权活动中的各个环节；人员清——对该风险涉及的岗位有明确的界定，使各岗位的人员知权明责；整改清——建立事前、事中、事后全过程的监督，并针对每个环节建立相应的防控制度。三是建立关键环节风险查找机制，做到“业务调整必查、新增业务必查、环境影响必查”。四是加大监督问责力度，通过建立监察科、内控监督科、办公室三位一体的综合监督体系，形成了全面覆盖业务工作、行政管理的监督网络。依托信息系统对工作人员进行背对背考核评分,考核内容涵盖思想政治素养、业务质量、工作作风等内容。

2.5 延伸医保监管路径

2011年，朝阳区医保中心在北京市率先推行医保医师管理制度。经过几年的探索，医保医师管理制度日趋完善。具体做法是：医保中心与每一名医保医师签订《朝阳区基本医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》，明确医保医师的权利义务；医保中心依托医师信息平台，按月对全区医保医师进行考核，并发布通告，公开考核结果，促进建立激励约束机制；分析全区诊疗项目，锁定检查重点，实施对医保医师服务行为的精准化管理。医保医师管理制度的建立，为落实中央新医改关于将医保监管由医疗机构延伸到医疗服务行为的要求找到了抓手，成为一条具有长效性、基础性作用的制度路径。

2.6 创新医疗费用审核机制

按照审与查分离的原则，建立“双随机一公开”医疗费用审核管理机制。双随机，即监管内容随机产生，事前不确定核查内容范围、不告知审核人员、不通知被检查医院，而是由数据分析小组随机抽选产生；检查人员随机安排，建立检查人员库，核查人员不由领导指派、不由科室安排，而是由计算机随机摇号产生；检查过程中发现的疑难问题由集体决策，限制权力不当运用。一公开，即处理结果对外公开，将现场检查记录、处理结果等执行标准向定点医疗机构公开，要求其限期提交整改材料。“双随机一公开”确保了审核的公正公平，提升了公信力，在定点医疗机构收到遏制违规、依规诊疗之效。

3 队伍建设的主要效果

3.1 基金使用实现安全高效

医保基金使用安全高效，一方面，要确保基金不发生流失问题，发生了问题也能及时查出、及时处理；另一方面，要不断提升基金绩效，通过“提质控费”，让参保群众得到物有所值的医疗服务。这两个方面，朝阳区都有收获。在确保内控措施全面落实的情况下，通过对医疗机构的外审，违规行为得到及时查处，基金流失风险得到有效控制。2014-2016年，朝阳区对15家定点医疗机构给予通报批评、限期整改等处罚,对8446人次医保医师给予考核扣分，其中对30人次给予中断医保医师服务协议6个月处罚。与此同时，参保群众的医疗保险待遇得到及时支付，刷卡就医结算极大地提升了制度的可得性。以2014-2016年为例，尽管全区每年的就医量达到4000万人次以上，但医保基金实现收支平衡，且没有一人发生待遇支付的拖欠。

3.2 经办服务效能不断提升

通过发挥经办队伍的创造力、引导力，运用信息化、智能化思维，积极破解服务中质量和效率的矛盾，服务效能不断提升。一是率先在北京市实现手工报销智能化，通过自主研发“医保手工报销智能审核系统”，实现了自动校验人员信息、自动校验三大目录库、自动生成费用分解表等功能，手工审核周期由20个工作日降至7个工作日。二是率先在北京市开通“一站式”现场审核，实现了同城费用现场审核由3小时减少到1.5小时。三是率先在全市医保经办领域启用网上预约申报系统，整体申报量增加5%，单位时间人流量下降30%，人均等候时间缩短为30分钟。四是铺开流程监控系统，变手动经办为自动经办，解决分单靠人给、退单靠手翻的经办问题，实现服务过程的透明化。五是注重数据的分析利用，深入挖掘医保支付费用数据、挖掘跨部门跨层级的医疗数据资源，准确地掌握了医疗费用运行动态和发展趋势，为医保基金有效监管提供支持。

3.3 经办服务手段不断优化

主动拓展服务路径，以群众需求为导向，丰富服务手段，使群众“获得感”不断增加。一是围绕群众需求建立服务体系，在深入调研分析的基础上，建立了由前台发起、内部科室参与、监察督查的闭环式服务体系，实现了解决问题“一站到底”。二是服务渠道多样，开通二维码扫一扫，医保业务全知晓，让信息多跑腿、群众少跑路；开通审核结果邮寄服务，用13元的投入节约了企业324元的生产成本；设立电子回单柜，减少经办人员取单时间，让群众即来即取。三是将服务前置，拓展服务群众广度。构建“1+6+43”的服务体系，将全区43个街乡划分成6个单元网格，由业务骨干担任网格联系员，点对点、面对面地为社保所提供服务支持；建立“定向挂职锻炼”交流模式，街道（乡镇）社保所经办人员到医保中心实践，医保中心干部到社区体验经办服务，增进相互理解；提供“订单式”培训，针对朝阳区参保单位多、经办人员流动大等问题，在征求参保单位需求意愿的基础上，个性化定制培训内容，使服务和需求无缝对接；针对社保所、参保单位医保政策掌握欠佳、经办流程不熟、操作标准不够规范等问题，印制《社保所工作标准》《报盘操作指导手册》，使医保中心与基层经办工作标准对接、工作流程对接、工作要求对接。连续三年，朝阳区医保中心服务对象满意度均保持在95%以上。

4 队伍建设的思考

4.1 坚守治本之道

在队伍建设中，首先抓好领导班子建设；作为首都的一个基层经办机构，把做好经办服务工作与讲政治、讲大局、讲首都意识紧密联系起来；把党风廉政建设责任制引入基金风险防控体系和队伍的专业化建设中；在经办服务中充分发挥党员的先锋模范作用；用学习提升经办能力，用制度规范经办行为，等等。这些都是加强队伍建设、提升经办能力的治本之道。朝阳区医保中心内控措施的全面落实，医保医师制度的率先实施，审核机制的创新，对全区43个街道（乡镇）实行单元网格式服务，等等，都是坚守治本之道取得的成果。这些治本之道，任何时候都要坚持。

4.2 推进社会治理

朝阳区医保中心组织辖区内定点医疗机构签订北京市、朝阳区两级服务协议及医保医师服务协议。这三个协议都是在平等协商、形成共识的基础上产生的，将医保管理由一个积极性变为协议双方和医疗机构、医保医师、医保经办机构多个积极性，体现了公共治理的内涵。同时，引入第三方评价经办服务，通过调查问卷等形式，让参保群众和社会各界评价经办服务，采取“两随机一公开”的方式实施医疗费用审核，等等。这些做法既有公信力，也是社会治理的具体表现。推进治理体系和治理能力现代化，是医保经办机构面临的新课题，也是亟待提升的新能力。朝阳区医保中心在这方面只迈出一小步，真正实现治理现代化，任重道远。

[1]北京市朝阳区统计局，国家统计局朝阳调查队，北京市朝阳区经济社会调查队.2016年国民经济和社会发展统计公报[R].2017.

[2]郑功成.建设可持续的全民医保制度[J].中国医疗保险，2011（03）：15.

[3]王东进.共享发展理念是全民医保之魂——学习十八届五中全会精神的体会与思考[J].中国医疗保险，2016,88（1）:5-8.

The Fundamental Solution in the Capacity Building of the Grass-roots Management Agencies——Practice Exploration Based on Beijing Chaoyang District Medical Insurance Center

Chu Wei, Zhu Jingying, Liu Yang (Medical Insurance Management Center of Chaoyang District in Beijing, Beijing,100024)

In the process of promotion handling management ability and strengthening the team building,Chaoyang District Medical Insurance Management Center begins with the construction of leading team. As a grassroots management agency in the capital, the Center closely links up the service ability with the politics, the overall situation and the capital consciousness. At the same time, the Center emphasizes giving full play to the exemplary role of Party members. The Center has also established a relatively perfect system to regulate the handling behavior, such as fund risk prevention and control system, supervision and inspection system,etc.. These all are the fundamental solutions to promoting the handling capacity. The satisfaction level of service of the Center has reached95%. The Center has established medical insurance physician system, innovated the medical expense audit mechanism, and introduced third party evaluation service,etc..These innovative measures show that the Chaoyang District Medical Insurance Management Center has achieved the unity of insistence and innovation.

handling management, capacity building, fundamental solution, innovate, re fl ection

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-43-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.009

2017-7-14

楚魏，北京市朝阳区医疗保险事务管理中心主任，主要研究方向：医疗保险管理。