城乡居民医保整合精准发力的探索——基于曲靖市的实践

张云贵 高 皓

（曲靖市医疗保险管理服务中心 曲靖 655000）

城乡居民医保整合精准发力的探索
——基于曲靖市的实践

张云贵 高 皓

（曲靖市医疗保险管理服务中心 曲靖 655000）

曲靖市城乡居民医保整合按照总书记关于“扭住关键，精准发力”的要求，积极稳妥推进，取得“七个实现、一个完善”的初步效果，彰显精准发力的科学内涵。要使整合后的城乡居民医保走向深度融合，任重道远，需要继续精准发力，扭住提升经办管理服务效能这个关键，打造经办管理新优势。

医疗保险；城乡整合；精准发力；初步效果

目前在全国推进的城乡居民医保整合，源于2015年12月9日中央深改组第十九次会议审议通过的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。习近平总书记在这次会议上发表重要讲话强调，明年是“十三五”开局之年，各项改革任务、制度建设要扭住关键，精准发力。曲靖市城乡居民医保整合按照总书记关于“扭住关键，精准发力”的要求，积极稳妥推进，取得阶段性成效，彰显精准发力的科学内涵。

1 选择精准发力的关键前提

曲靖市人社部门和医保经办机构将深入调研、摸清底数作为整合精准发力的关键前提，组织工作人员全面了解掌握两项医保制度尤其是新农合的覆盖面、筹资机制、待遇水平和信息化建设等详情，为市委市政府制定科学合理的整合方案提供参考。

1.1 两项医保基本实现全覆盖

曲靖地处滇境之东，辖7县1市1区，“十二五”期末，常住人口为604.72 万人，少数民族占总人口的7.88%。全市医疗保险参保人数为598.16万人，参保率达到98.91%。其中，城镇职工参保43.2万人，城镇居民参保47万人，新农合参保507.96万人。城镇居民和新农合两项医保制度基本实现所有城乡居民全覆盖，城乡居民的参保意识较高。

1.2 两项医保缴费标准一致

曲靖市新农合、城镇居民医保分别于2003年、2008年启动。启动时，两项医保制度均实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。2010-2016年，新农合、城镇居民医保财政补助逐年提高，个人缴费标准也根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力相应调整，缴费标准动态调整机制初步形成。新农合筹资标准从2010年人均140元调整到2016年人均570元，其中，个人缴费标准从20元调整到150元，财政补助从120元调整到420元；城镇居民医保筹资标准从2010年人均218元调整到2016年人均570元，其中，个人缴费标准从70元（未成年人10元）调整到150元，财政补助从180元调整到420元。

1.3 两项医保统筹层次有差异

城镇居民医疗保险、新农合分别实行市级、县级统筹。由于统筹层次不同，新农合参保人在本县住院可以实现医疗费用即时结算，到本市其他县区住院则需垫付费用后，再持相关单据回本县进行手工报销，手续相对较复杂，无形中加重了参合人员的负担。城镇居民医保可直接在市内及昆明市的协议定点医疗机构实现刷卡即时结算，十分便捷。目前，全市城镇居民医保两定协议机构共联网285家，包括267家协议住院医疗机构和18家门诊医疗机构；省内异地就医持卡联网结算的定点医疗机构和零售药店分别达到103家和620家。

1.4 两项医保待遇水平比较接近

城镇居民医保政策范围内住院报销比例从2010年的60%提高到2016年的70.1%，用药范围由1952种提高到2196种；新农合政策范围内住院报销比例从2010年的52.9%提高到2016年的68.82%，用药范围由1496种提高到2196种。城镇居民统筹基金最高支付限额由2.5万元提高到3万元，大病补充医疗保险最高支付限额由6万元提高到20万元，特殊慢性病病种由16个增加到21个；新农合统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由3万元提高到15万元。

享受两项医保住院待遇人次，从“十一五”期末的43.17万人次增加到“十二五”期末的77.11万人次。

精确的调研分析坚定了整合的决心，厘清了整合的政策和管理路径：曲靖两项医保主要政策架构趋于一致或接近，制度政策整合的条件和时机已经成熟；但由于管理体制分割和统筹层次不同，城镇居民和农村居民在就医的公平性和公共服务的均等化方面存在差异，市民的公平感远高于农民。为进一步增进城乡公平，整合势在必行，也势在可行。

2 明确精准发力的核心目标

曲靖市将统一制度，保障公平，增进人民福祉，促进全民医保可持续作为精准发力的核心目标，并作出精心部署。

2.1 选准精准发力的基本路径

根据国务院和云南省人民政府关于整合城乡居民医保的决策部署，曲靖市结合自身实际，确定了整合精准发力的基本路径，即遵循基本方针、明确核心目标、坚持基本方略、找准实施步骤。具体内容是：将全覆盖、保基本、多层次、可持续作为整合的基本方针，这是整合取得成功的生命线，必须坚守；将全面建立统一的城乡居民基本医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，增进人民福祉，促进全民医保体系持续健康发展作为整合的核心目标，这是整合的目的所在，必须明确；将医保、医疗、医药三医联动作为整合的基本方略，这是整合成功的力量所在，必须争取；将平稳过渡、先易后难、循序渐进作为整合的实施步骤，这是整合的必经之路，必须把握。

2.2 市委市政府组织推进

市委市政府将整合城乡居民医保作为增进人民福祉的民生工程和创新发展体制的重大改革举措来抓，成立协调推进领导小组，由市政府主要领导担任组长，负责组织推动全市的整合改革，统筹协调解决整合过程中的重大问题。出台整合实施办法及配套文件，明确目标任务和相关部门职责，要求编制、人社、卫计等部门密切配合，各司其职，协调推进整合的顺利进展。

市委市政府将整合城乡居民医保的运行保障经费列入财政预算。明确市级工作经费按每参保1人安排0.1元预算；县（市、区）级财政分别按总人口在40万人以下的不低于15万元、40万人以上80万人以下的不低于30万元、80万人以上不低于40万元安排工作经费；乡镇（街道）按每参保1人安排0.5元预算，保障整合的顺利实施。

2.3 人社系统上下联动

2016年12月26日，市人社局召开全市整合城乡居民医保工作会，统一思想，查缺补漏，确保整合工作按照时间节点推进。市人社局局长、分管副局长、医保中心负责人带队，分组分赴各县（市、区）对整合工作开展调查研究，检查督促，及时解决问题。2017年2月13日至14日，全市人社工作会议又对清理重复参保信息、身份信息比对核实、加载金融功能的二代社会保障卡制作，以及权利义务的宣传等方面作了细化安排。目前，整合的各项工作正在市和县（市、区）全面有序推进。

2.4 实施“十统一”的整合

2016年11月28日，曲靖市人民政府出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（曲政发〔2016〕100号），将全面建立统一的城乡居民基本医保制度细化为“十统一”，即统一管理职能、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一信息系统、统一付费方式。其中，将“统一管理职能”作为“十统一”之首，抓住了整合的“牛鼻子”。

由上分析可见，曲靖市整合城乡居民医保的整套部署都体现了精准发力的精神，明确了精准发力的方向和目标，找准了精准发力的方略和路径。从2017年1月1日起，全市执行统一的城乡居民医保制度。

3 精准发力的初步效果

精准发力的效果主要表现在“六个实现、一个完善”方面。

3.1 实现统一归口管理

归口管理就是按照社会保险法的规定，将城乡居民医保划归社会保险主管部门即现在的人社部门统一管理。2016年12月底，对全市各级卫生计生部门承担的新农合行政管理职能、经办管理职责与同级人社部门承担的城镇居民医保行政管理职能、经办管理职责进行了整合。同时，按照“精简、统一、效能”的原则整合机构，依据“人随事走、编随事走”的原则划转人员编制，将各级新农合经办机构、人员编制整体划转到同级人社部门，统一行政管理，整合经办机构，实行归口管理。2017年1月3日，曲靖市新农合管理服务中心承担的行政管理、经办职责，资产、设备、人员编制等正式移交市人社局管理。

3.2 实现应保尽保

根据2016年9月下发的《关于做好全市2017年度城乡居民基本医疗保险参保筹资工作的通知》（曲政办函〔2016〕40号），统一了覆盖范围和筹资标准。将城乡居民参保工作纳入县（市、区）政府目标考核内容，层层分解任务，落实责任，确保应保尽保。同时，重点做好农村建档立卡贫困人口兜底保障政策的衔接，确保该类人群100%参加城乡居民基本医疗保险。加强农村贫困残疾人康复服务、医疗救助制度的衔接，提高贫困人群医疗保险待遇，有效解决“因病致贫、因病返贫”现象。截至今年3月20日，排除重复参保已缴费未入库72990人，身份信息不全已缴费未入库259680人，全市城乡居民参保缴费入库人数已达5163375人，参保率91.95%。重复参保已缴费未入库人数按50%折算实有36495人，待清理重复参保和核实维护身份信息后，实际参保缴费人数将达5459550人，参保率可达97.22%，可圆满实现省、市下达的参保率稳定在95%以上的目标。

3.3 实现筹资标准统一

城乡居民医保筹资标准实现全市统一。整合后，人均年筹资标准达600元，其中，个人缴费150元，中央财政人均补助330元，省级财政人均补助68元，州（市）及县（区）财政人均补助52元。对城市三无人员、农村五保对象的个人缴费，统一由民政部门全额资助参保；城乡低保对象，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人，低收入家庭60岁以上贫困老人，由民政部门按每年人均70元标准定额资助参保，其余部分由个人承担。农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻的个人缴费由卫生计生部门给予补助。

3.4 实现待遇享受政策统一

制定统一的城乡待遇享受政策，打破城乡居民的身份限制，公平享有基本医疗保障权益。城乡居民普通门诊年度最高支付限额统一为300元，住院医疗费用统筹基金年度最高支付限额统一为6万元，大病保险最高支付限额统一为20万元。住院报销比例根据医院级别统筹基金分档次支付，其中，实施基本药物零差率销售的社区卫生服务中心、乡镇协议卫生机构统筹基金支付85%，省内一级医疗机构75%，省内二级医疗机构70%，省内各州（市）三级医疗机构50%-60%（符合转诊转院的60%，不符合转诊转院的50%），省级三级医疗机构40%-60%（符合转诊转院的60%，不符合转诊转院的50%），省外医疗机构40%-50%（符合转诊转院的50%，不符合转诊转院的40%）。

3.5 实现定点机构管理统一

按照先纳入后规范的思路，2016年12月底，曲靖市将原有城镇居民医保和新农合定点医疗机构整体纳入整合后的城乡居民医保定点范围，实行统一管理，定点医疗机构达1820家，城乡居民就医选择范围进一步扩大。

3.6 实现统筹层次和基金管理统一

城乡居民医保实行市级统筹，基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。各县（市、区）经办机构每年筹集的城乡居民医疗保险个人缴费和同级财政配套补助资金按时足额缴入市医保基金财政专户，中央、省、市财政补助资金及风险金直接划入市医保基金财政专户，由市级统一收入管理；各县（市、区）对基金支出进行独立核算，分级管理，建立城乡居民基本医保基金管理市县风险分担机制，健全基金运行风险预警机制，确保基金安全有序运转。

3.7 实现信息系统管理统一

从2017年1月1日起停止使用新型农村合作医疗信息管理系统，统一使用曲靖医疗保险信息管理系统办理参保、门诊、住院费用报销业务。将原新农合5079576名参保人员信息迁移至曲靖医疗保险管理信息系统。截至今年3月20日，全市123家乡镇卫生院（街道卫生服务中心），1601家村卫生所（卫生服务站），除少数新建的外，其余均实现与曲靖医疗保险管理信息系统联通并有数据上传。

3.8 完善付费方式改革

在普遍推行医保付费总额控制基础上，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、按服务单元付费等复合支付方式，并在曲靖市第一人民医院、罗平县人民医院、沾益县人民医院试点疾病诊断相关组付费（DRGs）。

4 精准发力的新目标

曲靖人社部门及经办机构认为，机构的归并、管理体制的统一、政策的出台等，只是整合的第一步，要使整合后的城乡居民医保走向深度融合，任重道远，需要继续精准发力，扭住提升经办管理服务效能这个关键，打造经办管理新优势，努力推进城乡居民医保更加公平更可持续发展。

4.1 增强宗旨观念，提升大局意识

城乡居民医保管理体制和经办服务职能划归人社部门及经办机构，意味着责任的重大和使命光荣。要求医保经办机构胸有大格局、大视野，就是要把医保经办管理放到全市经济社会发展的全局来思考，将党和政府增进人民福祉的宗旨作为医保经办管理服务的宗旨，用高效能的经办管理促进医保制度更加公平更可持续，用医保制度的持续健康发展促进社会经济的进步和发展，使全民医保成为全民健康和实现全面小康的重要组成部分。这样才不会辜负党和人民的重托和期望。

4.2 增强创新理念，提升服务效率

城乡居民医保整合后，医保经办机构的任务加重，责任重大，曲靖市、县两级医保中心在整合后共有编制384名，现有工作人员375人，经办服务比为1∶15951。在人手少、任务重、要求高的矛盾中，提升服务效能是根本出路，创新才是提升效能的动力所在。要在互联网+医保上有新作为，网上参保登记、申报缴费、刷卡结算、移动支付、智能监控等新概念，大数据时代的到来等，都要求经办机构转变经办管理理念和经办管理方式，熟练掌握这些技能才能提升服务效率，为参保群众提升高效优质的共公服务，才会不辜负党和人民的新期待。

4.3 增强学习理念，提升服务本领

应该说，社会保险经办机构在为职工和城镇居民服务方面积累了较丰富的实践经验，但在为农村居民提供服务方面还是一个新课题，面临着服务对象新、城乡公共服务条件不均等、农民与市民的缴费能力存在差异等问题。这就要求经办人员加强学习，注重研究农村、农业、农民问题，研究农民的健康状况与需求等。透辟的研究才能掌握农民的特点，才能为科学决策提供有效的服务，增进人民福祉的经办服务宗旨才会落实到广大农村参保居民身上。

[1]云南省医疗保险协会.云南省城镇医疗保险十年发展纪实，2001-2011（下）[M].昆明：云南省人民出版社,2012:602-606.

[2]人力资源和社会保障部.社会保险依法行政实务手册[M].北京:中国劳动社会保障出版社:100-109.

[3]云南省统计局.云南经济统计年鉴2015[M].北京:中国统计出版社,2015:378.

The Exploration of the Integration of Urban and Rural Residents' Medical Insurance——Based on the Practice in Qujing City

Zhang Yungui,Gao Hao (The Medical Insurance Administration Center of Qujing,Qujing,655000)

medical insurance,the integration of urban and rural residents medical insurance ,precision,preliminary results

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-46-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.012

2017-3-2

张云贵，云南省曲靖市医疗保险管理服务中心副主任，主要研究方向：医疗保险管理。

【Abatract】The urban and rural residents medical insurance integration of Qujing has promoted actively and steadily according to the requirements of the General Secretary of "seize the key and force precise”,achieved the preliminary results of “seven implementation and a perfect initial e ff ect”,highlighting the scienti fi c connotation of precision.To make the integration of urban and rural residents medical insurance to to the depth of integration,it's a big challenge and it still has a long way to go.It needs to continue the precision,seize the key of improving the handling management service effi ciency and build a new advantage of handling management.