宁夏门诊大病省级统筹的实践

张 博 马小林 任 翔 陈祥贺

（宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏门诊大病省级统筹的实践

张 博 马小林 任 翔 陈祥贺

（宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001）

从2015年7月起，宁夏统一全区城乡居民、职工基本医保门诊大病政策和经办管理，通过扩大病种范围、实施综合管理，实现全区参保人员医疗保险的公平享有，取得基金使用效率和参保患者经济负担一升一降等初步效果，提高了医疗资源的利用效率。下一步将建立资格复审和年检制度，开展有效期管理，进一步完善门诊大病省级统筹。

门诊大病；省级统筹；初步效果；完善建议

1 引言

门诊大病泛指基本医疗保险参保人患重病、慢性病等特殊疾病，在急性期过后虽然不需要长期住院治疗，但仍需经常在门诊就医购药，承担着较重的经济负担。2015年7月以前，宁夏全区门诊大病政策不统一，各地按照城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险基金的运行情况，确定不同的病种范围、药品目录、限额政策、报销流程，在缓解参保人员门诊医疗费用负担、促使医疗保险平稳运行等方面发挥了积极作用。

但随着人口老龄化加剧，参保人员结构变化、医保统筹层次及参保人员期望值的提高，各行其政的方法日益显现出地区待遇不公平、管理水平参差不齐等问题。为此，宁夏从2015年7月起实施门诊大病自治区级统筹。从初步实践看，自治区级统筹在增进全区参保人员待遇公平性，减轻参保人员负担，提高医疗资源利用效率等方面成效明显。

2 主要做法

2.1 全区统一政策

一是统一城镇职工基本医保和城乡居民基本医保门诊大病病种范围；二是病种范围扩大到28种，覆盖了高血压、糖尿病、肝硬化、脑血管意外后遗症等大部分常见、多发慢性疾病；三是统一将城镇职工和城乡居民门诊大病起付标准调整为500元；四是职工报销比例提高为75%，城乡居民一、二、三档缴费报销比例分别提高为50%、60%、65%；五是规范支付范围，门诊大病统筹支付范围包括自治区基本医保三项目录中的专门治疗本病种的药品，以及与治疗该病种有关的诊疗项目、一次性医用耗材，不再单独设立门诊大病小目录。

2.2 加强综合管理

一是实施“资格认定+签约定点就医”管理。门诊大病资格认定，采取定点医疗机构认定与医保经办机构监督审核相结合的方式。取得门诊大病待遇资格的参保人员持《门诊大病处方本》可在参保地（异地安置人员在就医地）自主选择1家基层医疗机构和2家二级以上协议医疗机构签约。每年第二、四季度，可重新选择协议医疗机构并签约，作为次年的就医机构。

二是实施“病种支付限额+超限额审批”管理。对单病种年度限额、多病种合并计算限额都有明确的规定，并实行超限额单独审批。参保人员门诊大病年度最高支付限额与住院统筹基金年度最高支付限额捆绑使用，在年中获得享受门诊大病待遇资格的，从次月起折算该病种最高支付限额。患一种门诊大病的，按该病种年度最高支付限额报销；患两种以上门诊大病的，按照病种最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额减20%；从第三个病种开始，每增加一个病种，其年度最高限额较前一个病种比例降低10%。对于部分重病病种实行超限额费用审核制度。对确因治疗需要，门诊大病医疗费超出年度门诊大病基金最高支付限额的，由参保人员向签约的二、三级医疗机构医保办申请，申请受理后，由该院门诊大病审核专家组审核、签署意见并盖章。对经审核同意超限额报销的，报当地医保中心备案复审，并在医保信息系统中授权放宽限额。参保人员因治疗门诊大病需要申请追加额度的，须先自付申请门诊大病病种最高支付限额的5%后，再按规定纳入报销范围。

3 初步成效分析

3.1 增进基本医保的公平性，提升效率

一是明确了一道经办流程，即门诊大病待遇认定流程。患者可直接在确诊的医疗机构办理门诊大病待遇享受资格，简化了参保患者办理门诊大病的手续，比原来少跑两趟路，办理时间缩短至半天。

二是完善两个调整机制。合并部分病种名称、调整部分病种限额、增加超限额审批环节、增加签约医疗机构等措施，完善门诊大病病种确定机制和门诊大病统筹待遇正常调整机制。通过完善这两个机制，确保制度的平稳运行和参保群众的医疗待遇不受影响。

三是提出三项工作要求。要求各行政管理部门高度重视、各司其职开展相关工作；各医疗保险经办机构完善信息网络，加快实现即时结算；各协议医疗机构进一步加强自身建设，严格按程序认定门诊大病待遇享受资格。

四是建立四个统一的标准。起付标准统一，病种目录、报销比例、统筹支付范围在增加、提高和扩大的基础上实现全区统一，全区参保群众的就医负担切实减轻。

五是实施五项管理措施。即：签约就医管理、病种最高支付限额管理、基金管理、结算管理、监控管理。五项措施旨在引导患者到基层就医，促进基层医疗机构服务能力建设，缓解“看病难”和基金支付压力，减轻参保群众就医压力。

3.2 增加病种，扩大门诊大病保障范围

2016年门诊大病病种由各地最多的17种增加至28种，职工基本医保门诊大病享受人数占参保人数的比例由2014年的10.5%提升至12%，城乡居民基本医保门诊大病享受人数占参保人数之比由2014年的1.3%扩大至2%（见表1）。

表1 2014-2016年宁夏基本医疗保险门诊大病享受待遇情况

3.3 签约就医，促进患者就医合理分流

签约就医对促进患者就医合理分流有一定作用。2016年三级医疗机构职工医保门诊大病就诊人次占比较2015年下降2个百分点，二级医疗机构增长4个百分点；三级医疗机构城乡居民基本医保门诊大病较2015年下降1个百分点，二级医疗机构增长2个百分点（见表2）。

3.4 报销比例提高，缓解患者经济负担

2016年，城镇职工门诊大病政策范围内报销比例达到72%，较2015年和2014年分别提高1%和4%；城乡居民门诊大病政策范围内报销比例达到58%，较2015年和2014年分别提高1%和2%。职工门诊大病实际报销比例为70%，较2015年和2014年分别提高2%和6%；城乡居民门诊大病实际报销比例为55%，较2015年和2014年分别提高1%和2%。

表2 2014-2016年宁夏门诊大病就诊人次占比情况

表3 2015-2016年宁夏城镇职工医保医疗费用发生占比情况

3.5 基金使用效率和患者经济负担实现一升一降

门诊大病自治区级统筹对控制住院医疗费用过快增长、减轻患者经济负担具有积极的调节作用。一是在门诊人次大幅增长的情况下，统筹支付费用增幅明显高于医疗费用增幅。2016年，职工医保门诊大病医疗总费用较2014年增长60.8%，统筹支付总费用较2014年增长76.3%，后者高出15%；次均医疗费用较2014年增长20.1%，次均统筹支付费用较2014年增长31.7%，后者高出约12%。2016年，城乡居民医保门诊大病医疗总费用较2014年增长67.9%，统筹支付总费用较2014年增长73.4%，后者高出约6%；次均医疗费用较2014年增长2.8%，次均统筹支付费用较2014年增长6.2%，后者高出3%。二是从门诊大病基金占比来看，职工医保住院费用支出下降，门诊医疗费用支出小幅度上升。2016年职工医保普通门诊医疗费用支出、门诊大病基金支出、住院医疗费用支出占比分别较2015年增长1.1%、3.6%、-4.7%（见表3）。

通过门诊大病省级统筹的调节作用，部分患者在门诊即可解决治疗和用药问题，省去了床日费等费用，既减轻了患者的经济负担，也提高了医保基金的使用效率，节约了医保基金。

4 完善建议

4.1 明确准入原则

一是医保基金承受能力。要在医保基金“收支平衡、略有结余”的原则下循序渐进、逐步扩大门诊大病的病种范围。二是临床因素。必须是诊断明确、有确定治疗方案，必须是治愈率较低、需长期或终生进行门诊和药物治疗，必须是病程已过急性期、病情相对稳定、可在门诊治疗不需要住院治疗，必须是发病率高、波及人群广等四种情况。三是个人负担因素。通过信息化手段，分析一个年度内医疗费用较高、对个人和家庭造成较重经济负担的门诊疾病，并纳入门诊大病范畴。四是伦理和社会安全因素。即某些门诊疾病治疗周期长、总体费用较高，如不治疗将直接影响患者的生存或基本生命质量；将可能危及社会安全的传染性疾病（结核、病毒性肝炎）、精神病等纳入门诊大病范围。

4.2 建立资格复审和年检制度

一是制定完善门诊大病鉴定审批标准，建立专家库，定时随机抽取专家，鉴定和复审协议医疗机构提交的门诊大病病种审定材料，将门诊大病资格认定纳入协议机构考核范围，增强医疗机构责任心和主动控费意识。二是开展有效期管理，对已经确认的门诊大病享受资格，除需终身治疗的门诊疾病外，每年进行年检。对已办理门诊大病确认，但该病种年度医疗费用达不到统筹基金起付线者，次年需重新进行申报，否则予以取消。

4.3 完善信息网络，加强监控

一是建立有针对性的监控规则，在部颁监控系统本地化的基础上，加大医学知识库的应用，规范医院上传信息，设置科学合理的门诊大病的监控规则及阈值，确保基金合理支出。二是探索构建门诊大病全过程监控体系，开发针对门诊大病的超量用药等违规问题的事前提醒规则，加大事中、事后门诊大病数据的统计分析，及时掌握门诊费用的异常情况，防止蓄意违规甚至违法行为的发生。

4.4 扩大基层药品招标范围

允许基层医疗卫生机构自行从二、三级医疗机构药品目录中选择一定比例的药品进行网上采购，增加的药品主要为群众急需的治疗慢性病、专科病等药物。让基层有药治病，方便参保人员就医购药。

4.5 加大投入，实实在在强基层

加大社区卫生服务人员培训力度，不断提高基层医疗卫生机构的诊疗技术水平；完善服务内容，提供健康教育、健康检查、预防保健等公共卫生服务，以及上门送医送药、电话服务等，真正方便群众就医购药。

[1]马长娥.医联体环境下慢病的管理模式研究[D].北京中医药大学,2015.

[2]王宏,何丽梅,哈杰昕,谢明.某市医疗保险门诊慢病统筹支付现状及监管对策研究[J].中国卫生经济,2014(09):42-44.

[3]陶天清,黄生柏,陶莹.门诊慢病管理应遵循保基本方针——基于张家界市城镇医保门诊慢病管理的实践[J].中国医疗保险,2011(09):40-42.

[4]崔壮,李长平,郑纺,刘晓红,马骏.我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议[J].中国卫生事业管理,2010(09):599-601.

（责任编辑：王琼洋）

Practice of Overall Planning of Outpatient Illness at Provincial Level in Ningxia

Zhang Bo,Ma Xiaolin ,Ren Xiang,Chen Xianghe (The Ningxia Hui Autonomous Region Social Insurance Administration，Yinchuan,750001)

Since July 2015,Ningxia uni fi ed the basic medical insurance outpatient illness policy of all the residents and employees in the region,also management.By expanding the scope of disease and the implementation of integrated management,all the insured person in the region have a fair access to medical insurance.And the use efficiency of the fund get improved and the economic burden of the insured patients declined,improving the efficiency of utilization of medical resources.Next,Ningxia will establish a qualification review and annual inspection system,to carry out e ff ective management and further improve the overall planning of outpatient illness at provincial level.

outpatient illness,overall planning at provincial level,preliminary achievements,suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-50-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.013

2017-2-15

张博，宁夏社会保险事业管理局医疗保险经办处副处长，主要研究方向：医疗保险经办管理。