我国商业健康保险发展现状及展望

宋占军 胡 祁

（北京工商大学经济学院 北京 100048）

我国商业健康保险发展现状及展望

宋占军 胡 祁

（北京工商大学经济学院 北京 100048）

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。本文在分析商业健康保险发展现状的基础上，梳理新医改以来党和国家引导商业健康保险发展的政策文件，对我国未来商业健康保险发展进行了展望，提出创新健康保险商业模式、发展消费型健康保险、促进大健康产业等政策建议。

健康保险；政策梳理；未来展望

1 我国商业健康保险发展现状

商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。新医改以来，我国商业健康保险保持快速发展态势，业务规模不断攀升，税优产品成功破冰，健康产业迅速布局。

1.1 健康险市场总体发展概况

经营机构的数量反映着市场供给的结构。根据我国保险法的规定，人身保险公司可以经营健康险业务，财产保险公司经保监会批准可以经营短期健康险。从经营机构数量来看，经营健康险业务的人身保险公司从2011年的58家增加到2016年的77家，2011年到2016年间我国财险公司的数量从57家增加到79家，其中经营短期健康险业务的公司从2011年的37家增加到2014年的51家，经营健康险的机构呈逐年增多的趋势。截至2015年8月，保监会备案销售的健康险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，总计2300多种产品。

从业务规模来看，根据保监会公布的数据，2016年我国健康险业务原保险保费收入达到4042.5亿元，同比增长67.71%。在耀眼的数据背后值得注意的是，人身保险公司理财型或中短期健康险产品的占比过高，可能会导致一种健康险业务发展较快的错觉。以某健康险公司为例，根据保监会网站公布的《2015年人身保险公司原保险保费收入情况表》，该公司2015年规模保费为490.19亿元，同时根据该公司2015年信息披露报告，其规模保费前两名的保险产品（均为护理保险产品）的保费分别为307.18亿元和159.05亿元，占总保费的95.11%。这两款产品的保险期间均为5年，是一种中短存续期的理财型保险产品，具有较高的投资属性，不具有完善医疗保障体系的作用。

1.2 税优健康险试点稳步推进

2015年5月，财政部、国家税务总局、保监会联合发布《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，这是我国第一次试点商业健康保险个人税收优惠政策。区别于非税优健康险，税优健康险仅限于医疗保险，采用万能险方式，要求简单赔付率不得低于80%，充分反映了健康险满足人民群众医疗保障需求的重要使命和介入医疗行为管控的艰巨任务。

据统计，截至2016年11月20日，31个试点城市的税优健康险总保费规模仅为0.71亿元，大约有4.4万人承保，人均保费约为1618元，这反映出尽管税优健康险优势明显，但业务规模还十分有限。2016年12月保监会召开税优健康险试点工作座谈会，指出税优健康险保障效果正逐步显现，参保群众保障水平大幅提高，对减轻参保人医疗负担效果明显，群众获得感强，同时，试点中存在政策宣传力度不足、优惠力度不够、产品设计缺乏创新、业务系统不成熟等问题，这阻碍了税优健康险的进一步发展。

1.3 个人账户结余专属商业健康保险产品启动

2016年12月22日，上海市人民政府发布了《关于职工自愿使用医保个人账户历年结余资金购买商业医疗保险有关事项的通知》，明确了从2017年1月1日到2021年12月31日，上海市职工基本医疗保险参保人员，可以按照自愿原则使用职工医保个人账户资金购买经保监会批准、上海市政府同意的商业医疗保险相关产品。与近年来我国各地区实施的城镇职工医保个人账户累积结余资金购买商业健康保险产品的政策相比，上海市与保险公司合作，专门开发了医保账户住院自费医疗保险和重大疾病保险两款专属产品，提升了我国个人账户结余购买商业健康保险产品的可操作性，极大地促进了商业健康保险与城镇职工基本医保的衔接。

这项工作的展开，有利于盘活医保资金，从而促进我国商业健康保险的可持续发展。此外，上海市还有意将个人账户结余资金作为老年长期护理险资金来源，缓解严重老龄化现状下对老年护理的迫切需求，为商业长期护理保险的发展提供了广阔空间。

1.4 健康服务业的发展

2016年，国内首家由保险公司控股的医院——阳光融合医院在山东潍坊正式开业。阳光保险集团借此全面开启其在医疗健康领域的大布局，深入打造“保险+医疗”的商业模式。目前各大保险公司都在筹谋大健康产业，例如，中国人寿提出“大资管、大健康、大养老”的发展战略，旗下新成立的大健康产业基金着手打造“保险+医疗”的健康布局，发力大健康产业的上下游产业链；平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”两大战略，启动平安好医生和万家医疗；阳光保险集团打造“数据阳光、金融阳光、健康阳光、海外阳光”的“一身四翼”战略布局，设立融汇医疗健康产业成长基金；泰康集团提前开展“医养融合”战略布局，控股南京仙林鼓楼医院投资管理有限公司。

2 新医改以来政策文件对商业健康保险发展的要求

政府推动和政策支持的力度空前提升，是商业健康保险迅速发展的重要力量。本文通过整理新医改以来党和国家深化医药卫生体制改革的重要文件，梳理我国商业健康保险发展的宏观政策导向（见表1），并通过政策间的比较分析得出我国健康险发展的基本走向。

通过表1可以看出，新医改以来党和政府出台的关于深化医药卫生体制改革的重要文件中均明确提出鼓励发展商业健康保险，充分反映了商业健康保险有利于夯实多层次医疗保障体系，在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“主力军”作用。

从政策的发布历程看，新医改全面启动初期，文件中提及商业健康保险的篇幅较少，仅宏观地提出鼓励商业保险机构发展健康保险产品以及鼓励企业、个人积极参与商业健康保险等内容，并未出台具体的推进措施；到2013年9月国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》，开始将商业健康保险作为一项政策要求单独提出，该文件提出了丰富商业健康保险产品的具体措施，鼓励商业健康保险与基本医疗保险相衔接，利用商保公司承办居民大病保险，关于健康保险服务也提出了可行性的发展建议；2014年出台的两项文件是对2013年文件的进一步深化，其中鼓励发展医疗疾病保险、失能收入损失保险、商业性长期护理保险等多种针对不同市场需求所设计出的健康保险产品；2016年政府基于前几次政策文件关于健康服务业的发展意见，正式提出具体的推进措施，如落实税收优惠政策，促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作开发健康管理的新型组织形式，初步建立长期护理保险制度等，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中更是第一次提出“大力发展消费型健康保险”，强化健康保险的保障属性。

综上所述，党和国家一系列政策文件的出台，明确了商业健康保险产品和服务创新的方向，并通过税收、用地等政策给予支持，大大激发了商业健康保险的发展潜力。在政策文件的鼓励引导和保险行业的奋发进取下，商业健康保险在健康中国建设中将发挥更大作用。

表1 新医改以来助推我国商业健康保险发展的政策文件梳理

3 商业健康保险发展的展望

3.1 创新健康保险商业模式

当前，保险公司尤其是专业健康保险公司陷入亏损的困局，一个主因是保险公司对医疗费用的管控无力，健康险的力量还不足以制衡医疗服务机构，这亟需创新健康保险商业模式。如果说传统的健康保险公司是一种“保险+医疗”的商业模式，那么，打造“医疗+保险”的商业保险模式，建立医疗机构和保险公司全过程、一站式综合服务，有利于实现健康管理闭环，培育大健康生态圈。2014年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，坚持市场配置资源，鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展。目前，国内多家大型医疗集团已投资设立或正积极申请成立健康险公司，这不仅使医疗机构和保险公司之间建立利益共同体，更从商业健康保险的角度探索了三医联动的实现路径，有助于进一步深化我国医药卫生体制改革。

3.2 大力发展消费型健康保险

波士顿咨询公司和慕尼黑再保险公司发布的研究报告指出，随着中国中产阶层和富裕人群的日益增多，越来越多的消费者希望通过报销型商业医疗保险来为家人的健康保驾护航。报销型商业医疗保险契合了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》倡导的“消费型健康保险产品”。消费型健康保险是相对于给付性质疾病保险而言的，是以医疗保险的方式对全生命周期、全健康领域的医疗费用进行补偿的保险。长久以来，我国商业健康保险以疾病保险尤其是重大疾病保险为主，消费型医疗保险并不多见。2016年，某保险公司推出的“尊享e生医疗保险”得到市场广泛好评，引发消费型医疗保险的热潮。坚持“保险姓保”，消费型医疗保险应是健康保险产品的主攻方向。

3.3 促进“大健康产业”发展

2013年，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，到2020年，健康服务业总规模达到8万亿元以上，将成为推动经济社会持续发展的重要力量。当前，商业保险与健康服务业深度融合，主要包括：（1）健康保险与健康服务的深度合作，保险公司加强与医疗、体检、护理等机构合作，为客户提供健康风险评估、咨询、体检等健康服务；（2）保险公司投资健康产业，构建包括健康保障、健康服务、医疗护理、养老社区在内的“大健康”产业链；（3）健康服务业反向布局商业健康保险市场，开发新的商业模式。“十三五”时期是大健康产业的重要机遇期，健康保险通过衔接以医药产品为主的上游行业和以各级医院、医护人员为主体的下游产业，形成一个服务优质、功能齐全、线上线下相结合的大健康产业集群，将加快推进大健康产业的融合，满足人民群众对健康险业务的多样化需求。

[1]荆涛,杨舒. 商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位与发展现状[J]. 中国医疗保险,2016(6):18-22.

[2]朱俊生. 商业健康保险在医疗保障体系中定位的理论阐释[J]. 人口与经济,2011(1):57-61.

[3]朱铭来，奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究，2009(1):70-76.

[4]冯鹏程.2016商业健康险：保障能力持续提升[N].中国保险报，2017-02-08（006）.

[5]波士顿咨询公司，慕尼黑再保险公司.商业医保风口来临，险企须建设六大能力[R].2016.

分级诊疗不是一项单独的制度，而是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的一种良性状态。

无论是考察英国还是德国，我们并没有发现其有专门的法律将分级诊疗作为一个制度进行规范，而是将分级诊疗作为医疗服务体系管理制度、医疗保障制度追求的目标。也就是说，分级诊疗是其所有医疗、医保制度运行产生的制度结果，而不是制度的本身。英国和德国之所以有分级诊疗的结果，其制度的基础是有开放、竞争的医师自由执业管理制度和以私立诊所为主的门诊医疗机构开业管理制度。政府的区域医疗规划，并不是强制性地进行所有制选择，医疗机构的功能分级以及患者的就医取向，都是在这些管理制度下长期自然形成的结果。

英国对诊所医生服务的按人头付费、德国对诊所医生服务的按项目点数付费，并不是为了建一个“分级诊疗制度”的配套政策，更不是为了强行要求患者到基层首诊的制度规定，而是因为医疗制度产生了分级诊疗的良性结果，医保依据这样一个良性结果进而采取合适付费方式，达到最好的成本效益。

——摘自 熊先军《对分级诊疗的异见》（《中国医疗保险》2015年第10期）

（责任编辑：李晓楠）

Current Situation and Prospect of Commercial Health Insurance in China

Song Zhanjun,Hu Qi (School of Economics,Beijing Technology and Business University,Beijing,100048)

Commercial health insurance is an important part of our multilevel medical security systems.Based on the analysis of the status quo of commercial health insurance development,this paper combs the policy documents of the party and the state to guide the development of commercial health insurance since the new medical reform,and makes a prospect for the future development of commercial health insurance in China.In addition,this article puts forward many policy recommendations including the innovative health insurance business model,the development of consumer health insurance,and the advance of “the big health industry” and so on.

health insurance,policy combing,future outlook

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-62-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.017

2017-2-22

宋占军，北京工商大学经济学院讲师，主要研究方向：保险学、社会保障。

北京工商大学两科基金培育项目“城乡居民大病保险政策评估与制度优化研究”（LKJJ2016-01）和首都流通业研究基地资助（JD-YB-2017-011）。