牙损伤法医学鉴定中伤病关系的鉴别

刘胜利，宋喜彬

（连云港市公安局物证鉴定所，江苏 连云港222000）

诉讼与案例Litigation and Case Report

牙损伤法医学鉴定中伤病关系的鉴别

刘胜利，宋喜彬

（连云港市公安局物证鉴定所，江苏 连云港222000）

法医临床学；牙损伤；伤病关系

1 案例

1.1 简要案情

案例1 石某，男，46岁，于2013年4月5日因土地地界问题与邻居发生纠纷致面部受伤，口腔科诊为36牙根折断。初检法医认为该牙根折系由本次外伤造成，应认定为外伤性根折。复检法医详细询问石某受伤史并结合检验情况，认为石某面部损伤为抓痕，且口唇及颊黏膜均未见破损，牙齿受力不明确，阅牙片见36牙槽骨吸收，牙周膜增宽，折断线较模糊，应为原有牙根折裂而非外伤性根折。

案例2 王某，女，60岁，于2014年10月23日因家庭琐事与多人发生互殴纠纷致牙齿松动。病史记载：前牙外伤疼痛3 d，22、31牙Ⅲ°松动，唇侧错位，叩（+++）；21牙Ⅰ°松动，叩（+）。局麻下拔除22、31牙，21牙暂观察。两天后复诊，21牙松动Ⅰ°，叩（+），探（-），PD＜3mm，22、31牙缺失，牙槽窝内有血凝块。阅X线片示：22、31牙槽骨吸收超过1/3根长但未达1/2。诊断：22、31牙外伤脱落，21牙震荡，22、31牙中度牙周炎。鉴定人认为，王某22、31牙在患有中度牙周炎的基础上，遭受外力作用导致牙齿Ⅲ°松动后予拔除，外伤与牙周病的作用基本相当，应降低损伤程度等级，鉴定为轻微伤。

案例3 江某，女，53岁，于2014年5月11日与李某因停车发生纠纷，后江某多处受伤。查体见：41、42牙缺失，牙槽窝空虚，31、32牙Ⅰ°松动，牙槽骨吸收达根尖1/2以上。鉴定人认为，江某31、32、41、42牙患有重度牙周病，轻微外力即可导致牙齿脱落，牙周病为主要因素，损伤为轻微因素，故仅予说明因果关系，不作损伤程度评定。

案例4 赵某，男，19岁，于2011年5月19日被他人用木棒打伤口唇部并致出血。病历记载：下唇正中见条状黏膜破损，11、12牙松动II°。两牙之间一多生牙松动II°，对应牙龈红肿。X线片示11、12牙根尖1／2折断，11、12切牙之间腭侧见一发育完全的多生牙，垂直生长，位于上颌骨外，牙冠与侧切牙类似，该多生牙根尖1／2折断。鉴定人认为，本例伤者牙列发育已经完成，多生牙位于两个上中切牙之间腭侧，发育完全，垂直生长，位于上颌骨外，形状与侧切牙类似。故该多生牙属于牙列不可缺少的组成部分，系因遭受较大钝性外力后折断而失去保留价值，与11牙一起拔除，难免影响伤者牙列的整体功能。因此，本案应鉴定为轻伤。

2 分析

以上案例体现了一部分伤病共存的鉴定情形，下面分别阐述在法医临床检案工作中可能遇到的会对牙齿损伤程度评定造成干扰的牙病情形。

2.1 牙根折裂

牙根折裂有别于外伤引起的牙折，又称病理性牙折，是指牙齿组织在某些刺激因素如微小隐匿创伤力、牙齿解剖或邻近结构改变、医源性意外等单一或共同因素长期缓慢持续作用下发生的牙体完整性破坏。

牙根折裂的原因主要有以下几方面：（1）创伤性咬合力，如咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物；（2）严重的牙周疾患导致牙齿的正常咬合力成为创伤咬合力；（3）不恰当的根管治疗；（4）牙齿修复的操作设计不当；（5）牙内吸收，指正常牙髓组织变为肉芽组织，其中破骨细胞从髓腔内部逐渐吸收牙体硬组织，终使髓腔壁变薄。

牙根折裂好发于40岁以上男性，多见于磨牙，好发牙位为下颌第一磨牙的近中根，上颌第一磨牙的近颊根，也有涉及前牙的报道。牙根折裂可呈纵裂型、横裂型或斜裂型，一般为轻至中度咬合痛。患牙可出现局限性牙周支持组织的损害，表现为深而长的牙周袋形成。

由于牙根折裂病因隐匿，牙科检查常看不到明显的可能导致牙髓及根尖周病变的原因（如龋病，牙隐裂或重度磨耗），仅直观表现为牙根的断裂，从而干扰是否属于外伤性根折的判定。如案例1中，初检法医就错将牙根折裂误判为外伤性根折。因此在损伤程度评定中，应注意把握以下鉴别原则，以正确区分牙根折裂与外伤性根折；（1）详细询问伤者的牙齿外伤史，了解受力部位在口唇还是面颊，外伤性根折外伤史明显，而牙根折裂外伤史往往不明确，或仅有口唇、面颊的轻微外伤；（2）外伤性根折多发于上中切牙，而牙根折裂则好发于磨牙；（3）外伤性根折可伴有相应口腔黏膜损伤，可伴有牙槽骨或颌骨骨折，而牙根折裂则多不伴有上述表现；（4）牙根折裂在涉伤牙位或相邻牙位多伴有牙周病、牙体疾病或根管治疗史，而外伤性根折可不伴有；（5）进行二维根尖片检查，必要时应进行口腔颌面锥体束CT（CBCT）检查，牙根折裂可伴有根管下段或全长管腔增宽，或周围牙周膜腔增宽，或出现“楔形”牙槽骨吸收等间接征象，而外伤性根折在X线片上根折线多清晰可见，通常不伴有上述间接征象。

2.2 外伤性陈旧性根折

外伤性陈旧性根折是指经过治疗后已愈合或尚未愈合的外伤性根折。尤其是根尖1/3处折断的患牙，伤后牙髓状况良好；或者其余部位的根折，未与龈沟相通，临床予以复位、夹板固定。这些根折的情形下，牙冠及牙根得以完整保留，如患牙再次遭受外力作用后，检查表现为根折的情形，即需鉴别是本次外伤引发的根折还是陈旧性根折。

一般来说，外伤性根折愈合有四种情形：（1）硬组织愈合（钙化性愈合），此时X线片可显示原折断线已经消失，是根折的理想愈合；（2）结缔组织联合性愈合，X线片上原折断线仍清晰可见，该类愈合并不少见，常在复位、固定不当时出现；（3）骨和结缔组织愈合，X线片见断片分离，有骨组织长入，成年之前的病例可出现该类愈合；（4）折断线感染不能愈合，相当于骨不连，X线片见折断线增宽，有叩痛，牙髓坏死，应做折断根尖摘除。

从以上四种愈合情况分析，结缔组织愈合是最容易干扰牙外伤损伤程度评定的情形，因为硬组织愈合的根折牙在受二次外力前骨折线已消失，不会影响新鲜根折的判断。骨和结缔组织愈合又见于成年之前，从年龄上可以鉴别，而且影像学也有特征性的表现可供鉴别新鲜与陈旧根折。而不愈合的根折牙往往在二次外伤前已经拔除。

对于外伤性新鲜根折牙与结缔组织愈合的外伤性陈旧根折牙的鉴别，同样需行CBCT检查，常规X线牙片不能清晰显示陈旧性根折牙断面上的牙骨质生长，同时须注意，陈旧根折牙常发生髓腔钙化，因外伤而髓腔变小的牙髓以胶原成分增加为特征。

2.3 楔状缺损

楔状缺损是指牙齿唇、颊面颈部的牙体硬组织在某些因素长期作用下缓慢消耗所致的牙本质暴露的缺损，常呈楔形。其发生与不恰当的刷牙方法（横刷），酸的作用，牙颈部结构特点等因素相关，好发于前磨牙及尖牙。楔状缺损常伴有牙龈退缩。从发生的部位看，楔状缺损容易干扰牙冠折的损伤程度评定。

楔状缺损程度不同，由浅到深直至穿髓，根据缺损深度可分为浅、中、深三型。浅型缺损是指缺损深度在0.1～0.5mm者，中型缺损是指缺损深度在0.6mm以上者，深型缺损是指缺损近髓或已穿髓者。对于损耗微小的楔形缺损，没有症状，无需治疗。

笔者认为，对于可能存在楔状缺损的外伤牙在进行损伤程度评定时，应注意掌握以下原则：（1）检查涉伤牙位及相邻牙位牙体缺损情况，有无填充材料；（2）对于无症状的微小浅型缺损，遭受外力作用导致从缺损处冠折的，应认定外力为冠折的主要因素，而楔状缺损牙病对冠折后果起轻微作用；（3）对于中、深型缺损，则仅需说明因果关系，一般不做损伤程度评定。

2.4 龋病

龋病是指在以细菌感染为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾病。好发牙位磨牙多于前牙，上颌前牙多于下颌前牙。

龋病根据深度不同分为Ⅰ度龋（釉质内），Ⅱ度龋（牙本质浅层），Ⅲ度龋（牙本质深层，未累及牙髓），Ⅳ度龋（牙本质深层累及牙髓），Ⅴ度龋（仅余残冠残根）。

龋齿随时间的推移，牙体组织的脱矿和溶解逐步发展，临床上出现由表及里的组织缺损，因此龋齿外伤后折断均涉及伤病关系问题。对于可能存在龋病的外伤牙可以通过X线检查，硝酸银龋损染色，光纤透照法等手段明确龋病的诊断程度。

笔者认为，在进行涉伤龋病牙的损伤程度评定时，应把握以下原则：（1）对于存在Ⅰ度釉质龋的外伤冠折牙，无论是早期平滑面龋还是窝沟龋，由于釉质龋的修复反应为再矿化，不减弱牙齿的断裂韧性，因此均应以外力为主要因素评定损伤程度；（2）对于存在Ⅱ度以上的牙本质龋的外伤冠折牙，由于龋齿的修复性牙本质与原发性牙本质相比，修复性牙本质的小管数目少，且行进方向弯曲，有些区域仅含少量小管甚至缺如，不同程度减弱了牙齿的断裂韧性，因此仅予分析因果关系，不评定损伤程度。

2.5 牙周病

牙周病是指牙齿支持组织，包括牙龈、牙周膜、牙槽骨及牙骨质等发生的慢性、非特异性感染性疾病。牙周病在35岁以后患病率及严重性增加。其临床表现有四大特征，即牙龈炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动。

牙周病的分度有两度标准和三度标准，以三度标准最为常用。根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和骨吸收的程度分为轻度、中度和重度。轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线显示牙槽骨吸收不超过根长1/3。中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长1/3，但不超过根长的1/2。重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，甚至达根尖2/3，多根牙有根分叉病变。

牙周病使得牙齿发生不同程度的松动，因此成为外伤性牙齿脱落损伤程度评定的常见干扰项。笔者在实践工作中发现，45岁以上的牙外伤鉴定对象，几乎均涉及牙外伤与牙病的伤病关系论证。笔者认为，根据《人体损伤程度鉴定标准》4.3伤病关系处理原则，对于存在轻度牙周病的外伤脱落牙，应认定外伤为主要因素，即应视同健牙进行损伤程度评定。对于存在中度以上牙周病的外伤脱落牙，应谨慎论证外伤与牙周病伤病关系，做降级评定或者不予评定损伤程度。譬如上述案例2，鉴定人就作出了降级评定，而在案例3，就作出了不予评定损伤程度的鉴定意见。

在实践中，有鉴定人认为牙周病是牙脱落的影响因素，而非牙折断的影响因素，因此对于外伤性折断牙，即使有中重度牙周病，也应视同健牙评定损伤程度。对于这一观点，笔者持不同意见，因为有研究表明牙周病可能会影响受累牙齿牙骨质的表面硬度，有的中度牙周病的患牙有根分叉的表现，受累牙的生物力学形状发生了改变，因此对于有重度牙周病的牙外伤鉴定对象，即使是外伤牙折断，也应综合考量牙齿具体状况作出伤病关系的论证。

2.6 多生牙

多生牙与先天性缺牙均为牙齿发育异常，属于牙齿硬组织非龋性疾病。多生牙最长见于上颌中切牙之间（约占90%以上，称之为正中牙）。正常情况乳牙20个，恒牙32个，超出这些数目的牙齿即为多生牙。多生牙可萌出或埋伏在骨中，且多发性多生牙中的许多牙齿常埋伏阻生。多生牙主要影响相邻牙齿，可使邻牙萌出迟缓、牙根吸收以及错位萌出，可导致牙间隙过大，牙列拥挤，引起牙周病和龋病。

笔者认为，在对涉伤多生牙进行损伤程度评定时，应根据萌出情况作出综合评定：（1）对于未萌出的多生牙，如遭受外力致折断，笔者认为不能视同健牙评定损伤程度。如果多生牙与邻近健牙同时折断，则多生牙不能计入健牙数量。如果仅多生牙一枚折断，可参照相关条款规定评定为轻微伤；（2）对于已萌出的多生牙，要根据其萌出程度、形状及在牙列的位置，来判定是否具备牙齿应有的美观、咀嚼、发音等功能。对于已经完全萌出且在牙列中占据独立牙位，完全具备牙齿基本功能的多生牙，受到外力作用后折断或脱落，应视同健牙损伤。如案例4中赵某11、12牙之间的多生牙根尖折断，其发育完全与侧切牙类似，应等同于健牙评定损伤程度。

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（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.019

1671-2072-（2017）03-0099-03

2017-01-10

刘胜利（1977—），男，副主任法医师，主要从事法医临床鉴定工作。E－mail：liufayi.studont@sina.com。