民营医院医疗市场化的精准制度供给与公益性需求对接研究

李佟劼

民营医院医疗市场的走向，不仅关乎公共医疗资源的分配与流动，还关乎公众健康诉求的供给与满足。魏则西事件让莆田系民营医院成为众矢之的，进而波及社会对整个民营医院的评价，使理论界和公众重新思考民营医院医疗市场的供给与公益性。一方面，政府鼓励社会资本参与，支持民营医院发展，提供差异化的医疗供给，形成多元化的办医格局；另一方面，民营医院在实际运作中存在诸多背离公益性需求的问题，使其医疗资源市场化供给的精准度受到质疑。本文以民营医院医疗市场化的精准制度供给与公益性需求对接为切入点，试图探讨民营医院公益性方面面临的问题，从而为鼓励民营医院健康发展提供一些思路。

一、民营医院市场化改革过程中的医疗服务供给优势呈现

（一）公共医疗服务供给机制得以创新

从2014年移动医疗元年至今，民营医院借助于互联网医疗的推动，在基于云存储和大数据管理的远程医学影像诊断数据中心平台提供国际化和高品质医疗服务方面，也做出了非常积极和有意义的探索。[1]这些先进的现代科技手段为改善医疗卫生服务领域信息短缺问题提供了解决方案。例如，A医院是目前具有全国影响力的民营医疗机构，在全国12个省拥有19家连锁机构。创新的商业连锁模式是其成功的关键因素之一，引入三级连锁的商业模式，临床治疗能力及科研能力最强的总部作为一级连锁医院，定位为公司的技术中心和疑难眼病患者的会诊中心；位于省会城市的连锁医院作为二级连锁医院，定位为代表省级水平开展全眼科服务的疑难眼病会诊中心；建立在地市级城市的医院作为三级连锁医院，侧重于常见眼科疾病的诊疗服务。三级连锁的商业模式很好地整合了公司的资源和能力，实现了资源能力的共享，创新公共医疗服务供给机制。

（二）公共医疗服务供给的政府环境与社会环境得以优化

民营医疗机构凭借自身雄厚的经济实力，积极履行社会责任，投身公益和慈善事业，为民众等够平等享有健康权利做出了不可忽视的贡献。从长期来看，民营医疗机构对医疗产业的创新以及发扬医疗公益性，具有重大意义。在20世纪80年代开始的台湾地区医疗改革过程中，政府对于民营医疗机构的发展表现出一种支持与鼓励的态度。政府为台湾地区推行的医疗改革提供了一个相对公平的竞争环境，这使得台湾地区的民营医疗机构得到了较快发展，从而推动了诸如长庚、奇美以及后来的慈济等大型民营医院的诞生。借助雄厚的资金、科学的管理，这些民营医院呈现出大型化、集团化、优等化的发展态势，逐渐得到了民众的信任，进而被纳入医疗卫生体系，成为整个台湾医疗卫生体系的有机组成部分。目前，在台湾地区，民营医疗机构所占的市场份额已经超过公立医疗机构，占比超过六成。医疗服务市场形成竞争性格局，在强大的竞争压力下也使得公立医院服务质量大幅度提升。民营医院的竞争格局以及全民保健体制，使得台湾民众对其医疗体制的满意度大幅提高。

二、市场化改革中民营医院医疗公益性面临的问题

（一）医疗需求快速增长，市场也需兼顾公益

2014年，我国医疗机构累计诊疗人次为76.0亿，与2013年相比，增加2.9亿人次，环比增长4.0%。此外，2014年底，我国老龄人口（65岁及以上）总数已占人口总数的近10%。根据2013年中国人类发展报告预测，到2030年，我国65岁以上人口占全国总人口比重将提高到18.2%。[2]人口老龄化带来了巨大的医疗服务需求，同时，随着经济的发展，人民群众对民营医疗服务质量提出了更高的要求。虽然医疗领域的公益性在公立医疗机构体现得更为明显，但在各方积极参与到医疗市场化竞争的当下，民营医院也应同时兼顾公益性。民营医院可根据自身技术特点，针对某些擅长诊疗的疾病为患者提供个性化服务，同时兼顾常见病和多发病，以适宜的费用、优良的服务、确切的疗效体现医疗公益性。

（二）经济进入新常态，财政投入受制约

从2009年至2013年，全国财政针对医疗卫生的支出达3.0682万亿元人民币，平均年增幅高达24.4%。其中，中央财政医疗卫生支出累计9143亿元，年均增幅25.6%。各级地方财政对公立医院的投入也在同步增加，仅2013年，全国范围内公立医院接受的地方财政补贴高达1297亿，这个数字与2008年相比，翻了一番还多。尽管如此，公立医院财政补贴收入占总收入的比例2012年只占8.15%，业务收入占总收入89.45%。当前我国经济进入了新常态，财政收入随GDP下降，呈个位数增长将是常态。财政收入个位数增长进入新常态，针对民营医疗机构的卫生支出也将受到刚性制约。长期以来，医疗卫生领域由政府投入建设，医疗服务供给渠道单一，公立医院占据主导地位，民营医院的公益性不明显。[3]经济新常态下，按原有模式依靠财政投入提供医疗服务已不现实，这就需要拓宽投资渠道，让民营医院参与医疗产品和服务供给，体现民营医疗机构公益性，实现医疗市场的多元化供给。

（三）民营医疗机构总量偏低

从医院床位数看，2013年我国公立医院床位数占比84.4%，民营医院床位数占比15.6%。[4]而法国公立医院床位数占63%，德国约占41%，日本占31%。2014年，我国的公立医院诊疗人次占所有医院总诊疗人次的近九成，高达89.1%。与此相比，民营医院的诊疗人次只占所有医院总诊疗人次的10.9%。同时，与发达国家相比，我国民营医疗卫生机构还有很大发展空间。所以，为了提升医疗市场化背景下民营医疗机构的供给能力，可以积极引导社会资本进入民营医疗领域。毕竟，民营医院是体现医疗服务公益性的一部分。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构”，为民营医院充分参与医疗卫生领域市场竞争，提高民营医院公益性提供了政策空间。

三、发挥民营医院医疗公益性作用的制度设计

在讲究“医者仁心、悬壶济世”的传统医道文化影响下，当救死扶伤与赚钱盈利无可避免地挂钩之后——哪怕这“赚钱”也是为了维持医院的存续——不少患者心中可能还是会心存芥蒂。不过，即便如此，医疗市场化本来也不必然就会是一种糟糕的安排，毕竟世界上以私营医疗为主而且还办得好的国家，也不在少数。更何况，利用价格杠杆与竞争机制调节供需、有效配置资源，这本来就是运用市场制度所希冀获得的优势。

但如今的问题在于，目前“以市场为主导”的中国公立医疗，其实并没有实现充分的“市场化”。医疗服务价格依然是由政府定价的，而这个定价很有可能是远低于实际市场价值的。在价格接受行政调控、而非市场调节的大前提之下，很多公立医院哪怕仅仅是为了维持收支平衡，都不得已要向医生下达营收任务；而医生一旦没有完成医院目标，甚至可能还要被克扣个人的工资。

历史和实践证明，市场是资源配置的有效方式。但是，医疗卫生服务存在特殊性其实是来自于普遍不确定性。也正因如此，民营医院与患者之间存在信息不对称，医疗卫生服务市场也难以像一般商品市场那样实现均衡，这就要从制度架构上建立一种私利与公益兼顾的体制机制。

（一）营利性与公益性兼顾的制度设计

医疗市场的关键问题是医疗市场的不确定性，而保险机构正是克服不确定性的有效方式。一方面，单个个体的不确定，从总体来看却呈现出确定的规律性。另一方面，单个患者对医疗知识了解有限，但作为保险机构却拥有专业团队。因此，民营医院的逐利并不可怕，重要的是利用保险机构对其进行控费，建立患者、医疗机构、医保机构激励相容的机制。一是要大力发展包括营利性医院在内的各种民营医院、公立医院，形成多层次的医疗机构竞争格局。二是建立多元化的医疗保险机构，形成医疗保险机构的相互竞争格局。三是构建医疗保险对医疗机构在支付上的激励约束机制。四是建立更加灵活科学的付费机制，从而保障病患的选择权，构建适应病患的个体激励及约束机制。

（二）政府购买民营医院公益性服务的制度设计

在医疗卫生领域市场化的大背景下，可以采取政府购买的模式，政府与医疗机构基于市场原则，建立契约关系。[5]此种合作既能够促进民营医院提高自身服务质量，降低成本，提高卫生资源的利用效率，同时，还可以激励民营医院提供公益性医疗服务。政府购买民营医院公益性医疗服务有利于提高财政资金的使用效率，民间资本对医疗产业的前期投入不占用财政资金，从而降低了潜在财政风险。通过政府购买民营医院公益性医疗卫生服务，可以对该服务的提供方进行比较和选择，有利于通过市场的有效资源配置采购到价廉质优的医疗卫生公益产品，同时也能够在一定程度上降低财政成本。

（三）有效监管保障医疗公益性的制度设计

莆田系医院事件揭示了医疗卫生监管的两个重要缺陷。一是监管条块分割；二是民营医院运行和相关监管的公开透明问题。这个事件爆发后，舆论一边倒认为相关监管机构没有尽到职责。当然，不可否认的是监管者对于保障医疗安全是负有不可推卸责任的。但是，如果仅仅从机制构建的角度来对责任进行界定，我们确实不能将所有责任和希望都完全摆在监管这一道最后的防线上面。在机制设计上，一是要建立统一全面的监管架构，没有盲点。二是要将监管置于阳光之下，实现各项监测指标的公平可查询，细化相关评分标准、公开评价结果。让监管环节暴露于公众监督的阳光之中，构建一个由患者、医疗机构、医保机构与监管者紧密联系的闭环，方为保障医疗卫生监管不偏离公益性预期的有效方式。

（四）以简政放权支持“一大一小”，促进医疗服务供需对接

医疗市场的改革须要整体配套，但限于改革阻力，轻便之举是选择好突破口。社会政策方面，虽然中央高度重视社会办医，但相关放权让利及配套政策改革完善涉及中央多部门、省市县多级政府以及多种社会机构，既是自我削权让利的行为，又难以衡量其实际作为，难度可想而知，进展仍不乐观。[6]在目前情况下，简便易行的实现路径是支持“一大一小”快速发展起来。“大”是指大企业或知名机构投资建立的大医院等。“小”是指私人诊所、小规模医疗机构等。将支持社会资本投资设立大医院作为支持社会办医的切入口是可行的，企业对医疗行业进行的大规模投资使其违约成本增加，同时政府在政策方面的违约可能性也会减少。根据其它各国经验，其实推动社会办医快速发展的方式有多种，例如：放活私人诊所、支持小规模医疗机构等等，这些都是相对易行的重要方式。[7]低成本投资、没有人力资源约束瓶颈、法律政策变化的风险小等特点都是小规模医疗机构发展的优势。同时，不应把医疗服务市场仅仅看作是商品或服务交换的场所，而应是医患双方利益的均衡。在民营医院和民众的医疗服务交换中，医者有利，患者受益，才是一种均衡。双方一旦建立起信任的关系，就能使整个民营医疗市场日益繁荣。

四、民营医院医疗市场化精准制度供给的再认识

（一）合理发挥民营医院的作用

面对市场化背景下发展的机遇与挑战，民营医院应该扬长避短，总结和把握现阶段的发展方向。一是要保障服务水平，积极保持和充分发挥民营医院在服务方面的优势，提升软实力，吸引更多的病人；二是要探索医院发展新模式，在新常态下，结合行业特点，建立科学规范的运营体系；三是要规模化经营，民营医院要想在激烈的医疗市场竞争中获得生存和发展，规模化经营是较成熟的路径，可实现资源共享、风险共担；四是要打造品牌特色，进行个性化、差异化的市场定位，避免与公立综合性医院争夺主流客源，打造专科特色，树立有区分度的价值观和愿景，提升民营医院的核心竞争力。

（二）正确发挥政府的作用

政府要在顶层设计上，保障民营医疗机构、医疗保险机构的发展。将社会办医作为医疗卫生市场的重要组成部分，改革相关规划与政策，保障民营医疗机构的平等地位。有了足够强大的民营医疗机构，形成竞争充分的医疗服务供给格局，实行监管体制改革，才能彻底打破公立医院垄断，促进公立医院改革。切实放开多点执业政策，让医疗人才资源自由流动，实现医生人才市场的均衡。公平公正地将社会办医纳入医保支付体系，在支付比例与额度上给予相同或更支持的政策。依据发达国家的医疗卫生改革经验，医疗保险制度在其中发挥了控制医疗费用的重要作用，若要保障医疗卫生服务行业保持其公益性质，就必须建立一整套成熟的医疗保险体系做为支撑，国家引导建立多层次、多元化的医疗保险机构。同时，国家又要避免直接介入医疗保险市场的运营，而是以单一监管者的身份，监督审计医疗保险机构的的运营，还要将民众对于医疗服务的公益性需求与政策层面的精准供给进行匹配。

笔者认为，中国医疗乱象，正是市场化改革不彻底的畸变之物。当务之急，中国医疗服务供给要实现真正市场化与严格的、法治化的政府监管优化结合，良性互动。展望未来，若我国的医疗卫生服务改革，尤其是市场化背景下民营医疗机构进行精准制度供给，并与社会公益性进行有效对接，民众对与社会资本办医的信任度将有望逐步回升，民营医疗机构也将获得进一步发展。

参考文献：

[1]邓力.民营医院借力信息化，探索远程医疗创新服务[J].中国信息界，2015，（12）：80.

[2]吴宗勇，齐军.公立医院与民营医院合作模式研究[J].中国医院，2015，（1）：27-29.

[3]刘天峰，杨显辉，樊玉录等.试论医疗机构的公益性与营利性[J].中国药物经济学，2011，（5）：59-62.

[4]严艳，雷寒.民营医院现况分析及新医改背景下的战略契机[J].重庆医学，2014，（14）：1811-1813.

[5]杨春旭，孙虹.基于市场背景下的医疗服务公益性的实现策略[J].学术论坛，2010，33（1）：104-106，125.

[6]闫向东，赵红征.对我国卫生改革几个问题的再思考[J].中国卫生经济，2015，34（2）：47-48.

[7]张弛，焦明丽，吴群红等.卫生改革发展中政府责任分担研究[J].中国卫生经济，2015，34（6）：19-21.

作者单位：西南政法大学政治与公共管理学院

责任编辑：张 波