探究强制医疗责任保险对医患纠纷的影响

2017-01-21刘洋

中国卫生产业 2017年5期

关键词：医疗事故责任保险投保

刘洋

华北理工大学基础医学院，河北唐山 063000

探究强制医疗责任保险对医患纠纷的影响

刘洋

华北理工大学基础医学院，河北唐山 063000

医疗活动具有高危险性，这就给医护工作人带来了巨大的挑战和风险，急切需要一种医疗风险转移机制，可以分担医疗风险带来的损失。然而自愿投保模式并不适合我国的国情，由于我国的医疗机构大多是非盈利性的，这就导致医疗机构和医护人员因为一些原因而弃保，医疗责任保险市场需求不足，这也使保险公司对此产生了消极的影响。由此看来构建适合我国国情的强制医疗责任保险已经势在必行。

强制医疗责任保险；医疗纠纷；缓解

改革开放以来，社会变革快速进行，然而医患关系也在急剧恶化，暴力袭医事件频发，医疗纠纷数量增长。我国政府为解决医患矛盾提出了多种解决措施，医疗责任保险就是其中重要的一项举措。在我国的国情下，如果只是简单地效仿其中某一个国家的特定模式而不结合自身特点是很难在国内持续下去的。该文将围绕构建我国强制医疗责任保险制度这一核心问题，分析我国医疗纠纷和医疗责任保险的现状，并提出了强制医疗责任保险的必要性和可行性，在分析总结其他国家的强制医疗责任保险的做法与经验的基础上，提出了构建适合我国国情的强制医疗责任保险。文章最后提出了建设适合我国国情的医疗责任保险制度的相应对策和建议。

1 医疗责任保险制度的概述

1.1 医疗责任保险制度的起源——医患纠纷

1.1.1 医患纠纷简述近年来，我国医患纠纷呈现急剧增长的状态，医患矛盾愈加尖锐，数量激增，处理难度也在逐渐加大。社会的维权意识逐渐增强，患者懂得用法律手段来维护自身利益，这就导致医疗诉讼事件逐渐增多。1.1.2 医患矛盾的原因整个社会权利意识的增强，主体意识的觉醒。随着我国法律的普及，人们的法律意识和维权意识增强，在医院就诊治疗过程中对医方的服务质量、服务态度提出了更高的要求，容易产生不满情绪并会用法律来维护自己的权益，由此导致医疗纠纷的增多。另外在花费了高昂的医疗费用后出现病情恶化、死亡等情况，家属难以承受，倾向于认为事件属于医疗事故并要求索赔。

1.2 医疗责任保险的概念

强制医疗责任保险，是指国家运用法律手段将医疗机构和医护人员进行投保作为一项义务，以此来减轻医疗风险。

2 我国医疗责任保险发展的现状

2.1 现状分析

2.1.1 产生原因随着人们维权意识和服务意识的增强，患者对医院的期待值也提高，然而我国医疗体制尚不完善，医疗资源分配不均、设施供需不足、服务态度差、医疗事故等一系列问题导致医患关系紧张、医疗纠纷频发。医疗责任保险可以减轻医院赔偿压力，有效解决医疗纠纷，保护患者和医方的利益。

2.1.2 发展与局限上世纪80年代末，为解决医疗纠纷频发的问题，政府出台了医疗保险责任制度并在各地区进行试点活动，2000年初在中国保险监督管理委员会的批准下推出《医疗责任保险条款》[1]，并逐渐向全国范围推广，各保险公司相继开展，并在其基础上进行修改与完善。然而在运行过程中逐渐暴露出其局限性，医生认知的误区、保险范围的不合理等导致投保率低，保险公司感觉无利可图，态度消极，甚至纷纷退出医疗责任市场。加之理赔程序繁琐和理赔数额低等也无法满足医患双方需求。

2.2 存在的问题

2.2.1 缺乏立法保障法律的强制性能够保障制度强力有效的推广和实行，然而目前关于医疗保险只有一些规范性法律文件，基本上靠行政手段来处理，但其强制性、法律效力无法与法律来比[2]。我国应该建立明确的相关法律，在全国范围内强制推行医疗责任保险制度，解决投保率低等消极问题，更加强力有效地保障医患双方利益，解决医患矛盾。

2.2.2 投保率与理赔限额低医疗机构认知存在误区，认为发生医疗事故的几率低，又因为保险范围的限定，被鉴定为医疗事故的几率也小，加之保险公司产品单一，需求供应不足，医疗机构投保的积极性不高，投保率低，保险公司无利可图，态度消极。在南京地区，保险公司的投保率在100万元，而赔付率高达140%～180%，相当于亏损40～80万元。

3 强制医疗责任保险的必要性

3.1 自愿性模式对医疗责任保险的消极影响

自愿保险模式即在投保双方在自愿平等的基础上签订的投保协议。但是自愿投保模式在我国难以推行，造成低投保率，投保金高涨的现象。而我国大多数医疗机构为公立医院，属于非营利性机构这就导致医护人员的工资水平较低，而国外的医院大多是私立医院，他们的工资水平相对较高，导致中国的医疗机构和医护人员弃保；另一方面保险公司因投保人数少收益少而赔偿巨大，而对保险持消极态度，这就严重阻碍了医疗责任保险制度的发展。

3.2 分散医疗风险的需要

由于来院就诊的患者个人体质不同，病情也变化多样，同一种病在不同的人身上也有不同的病症，这就给医生带来了极大的挑战，医护人员就面临了很大的风险，医护人员掌握专业知识，而患者对这些专业知识完全不清楚，这就使患者处于被动状态。同时医疗机构就要承担相应的医疗风险义务，这时候就需要医疗责任保险来分担一部分的医疗责任，医疗责任保险可以帮助解决医护人员面对的巨额赔偿，可以缓解医患关系，使医学持续健康发展。

3.3 维护患者利益

在医疗事故中，医疗侵权损害赔偿的救济程序复杂，而且一些机构不愿意承担相应的责任，拒绝医疗赔偿，这就使受害患者不能及时得到赔偿，延误病情，这对于患者来说无非是雪上加霜，然而如果医疗机构拥有医疗责任保险，就会由保险公司先行支付一部分赔偿金额，这样不仅可以缓解病情，还可以使医患关系缓解，不至于发生医闹事件。同时，由于医学的专业性，患者对于医学责任的不了解又要面对高昂的诉讼费，这就使一些受害者望而止步。

3.4 有利于促进医疗事业发展

由于医院及医护人员随时面临着各种各样的风险，这就迫使医生采取一些防御性的医疗行为。所谓防御型医疗行为，就是指医生为保护自己的利益，对患者进行一些没有重要意义的防御性措施[3]。比如，去医院就诊大多都是先要求患者进行一系列检查，医生再进行询问检查，然而有些检查完全是不必要的，不仅浪费了时间，导致病情延误，也浪费了大量金钱。再比如医生对患者可能采取过度治疗或者拒绝高危险病的患者。医生的这一系列医疗措施，会严重阻碍医疗事业的发展，同时也给医患之间的和谐关系带来严重阻碍。

4 强制医疗责任保险立法的可行性

4.1 国外经验借鉴

第二次世界大战之后，医疗责任保险在许多发达国家迅速发展和完善，并形成了自己的体系。诸如美国、英国、德国以及日本，这些国家结合国情以法律手段或者行政手段赋予了医疗责任保险的强制险的性质，并且在宣传中加强了公众对医疗责任保险的重视性。强制性医疗责任保险在国外的实施表明其是切实可行的，并且是值得借鉴的。

4.1.1 美国的医疗责任保险在美国，社会对医疗机构要求很高，公立医院数量少，私立医院在医疗机构中占主体地位，这样风险性就要由个体承担。另外，美国的医疗责任保险一般由商业保险公司来经营，医疗损害赔偿数额很高，所以绝大多数医生会选择医疗责任保险，并承担自己的投保费，且科室风险越高投报费用就越高。美国各州都有自己的保险法，在科罗拉多州、佛罗里达州等10个州，有法律明确规定医疗机构及医师必须投保医疗保险，医疗责任保险的投保范围、赔偿的最低限额等内容也有明确规定。

4.1.2 德国的医疗责任保险德国是医疗保险制度的发源国，现已有完善的医疗保险体系。对从业的医务人员做出必需投保医疗责任保险的规定，并由医疗机构承担监督责任，强制性明显。德国还设立了专门负责医疗事故庭外解决的机构，该机构由各州的医生协会单独设立或者由几个州的医生协会联合设立，还配有医学、法学和保险学方面的专家，保证此机构在专业鉴定后对医疗事故中医务人员有无责任、责任大小以及赔偿数额做出合理的判断。

4.2 我国试点地区经验总结

我国最早在云南、北京、深圳、上海等地区进行试点，云南作为最开始的试点地区，在确定投保主体时，不区分医疗机构的性质，而其他3个地方均做出了一定的区分，规定非盈利的医疗机构必须参加保险，其他的自愿投保。这一形式也是我国目前正在应用的形式。同时保险规定的医疗赔偿范围逐渐扩大，由最开始的只承担医疗差错和医疗事故，到后来也把医疗意外也加入其中，使得医疗保险的范围逐渐扩大。

5 对我国建设强制医疗责任保险的建议

5.1 完善强制医疗责任保险的法律法规

5.1.1 保险金额在《保险法》中明确规定保险的最低限额和最高限额，保险公司按法律进行实施，也靠法律维护自己的权益。规定金额限额，医疗机构和医生在需要自己支付一定金额的前提下，进行医疗诊治过程中提高谨慎意识，避免一些道德腐败下的医患纠纷。另外，规定金额限制让保险公司得以正常运行和盈利，避免小金额带来的麻烦以及天价赔偿带来的破产性的打击。

5.1.2 保险费率保险费率不仅影响着投保人的投保积极性也关乎保险公司是否有利可寻，因此，制定合理的保险费率才能保证保险能否正常实施。不同的医院、科室所面临的风险都是不同的，对此可以借鉴发达国家医疗责任保险费率制定的相关经验，将医务人员按照科室的不同分为5类，甲类包括中医和牙医，乙类包括一般内科、皮肤科等，丙类包括骨科、消化内科、消化外科、眼科等，丁类包括一般外科，戊类包括妇产科和麻醉科，风险等级愈高，危险性愈大，费率也应该愈高[4]。

5.2 强制保险公司介入医疗纠纷处理

强制医疗责任保险可以很大程度限制医疗机构的逆选择，出现事故后有效转移风险，但依然会出现部分医疗机构或医生面对高额补偿选择逃脱，不予理睬，导致受害者不能及时得到补偿的情况，或者患方提出不合理要求，使医患两方不能进行有效沟通，激化矛盾。强制保险人应当介入纠纷处理，主动就医疗损害责任的有无、大小等问题与患方进行沟通与协商，减少两方冲突。另一方面，即给患者直接向保险公司索要赔偿的权利，如若医方对患方的要求不予理睬，患方可以通过要求保险公司介入来维护自己的权益。

5.3 完善医疗纠纷的处理机构——建立独立的医疗事故鉴定机构

医疗行业具有高度的专业性和技术性，保险公司以追求利益为目的，在没有明确责任所在之前不可能支付赔偿金额，这就造成了信息不对称的矛盾。只有建立独立的医疗事故鉴定机构才能使双方信息达成对称，有效解决纠纷。医疗事故鉴定机构作为第三方介入，可以减少双方当事人的过激行为。并且，经过鉴定，明确双方事故责任，使保险公司与投保人的信息对称，再由保险公司确认赔偿金额，这样可以最大化地减少冲突，有利于医疗纠纷的解决。