浅析门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法

殷丽兰，夏亚琴，尹洪波，殷卫国

江苏省东台市人民医院医保合管办，江苏东台 224200

浅析门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法

殷丽兰，夏亚琴，尹洪波，殷卫国

江苏省东台市人民医院医保合管办，江苏东台 224200

“看病难、看病贵”问题一直都是社会关注的焦点之一，也是国计民生问题的代表，国家相继出台了多项惠民政策，其中最具代表性的就是医保政策的实施。为了应对医保支付方式的改变，医院以及医保机构都必须提出相应的措施加以完善。当前，很多医院都实行门诊医疗费用总额预付制下的医保管理工作模式，在医保管理以及医疗质量、社会满意度等方面都带来了影响和挑战。门诊总额预付制下的医保管理，需要结合医保支付的具体要求，对药品、检查等进行重点管理，构建门诊医师绩效管理机制。在保证医疗服务工作的基础上，更好地降低医保费用，在与医保管理部门主动沟通的同时，完善医保管理工作。该文就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理工作的相关内容进行研究，为相关工作的开展作为参考依据。

门诊治疗；医疗费用；总额预付制；医保管理；绩效管理机制

医疗保险经办机构为了能有效控制医疗费用、规范医疗服务行为、确保医疗统筹基金收支平衡以及确保参保人员基本医疗，其采用的关键手段为医疗保险费用结算办法[1]。近年来，医保政策自推出以来为了保证患者的利益也在不断进行改革，医保经办机构在部分医院实行了医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，成效显著。门诊医保总额预付是采取社保基金先行垫付，并按照收支平衡、总额控制、风险分担、已收定支以及结余留用的原则，对医院门诊实行联网医疗费总额预付管理制度，并确定各个医疗机构总额预算基金年度指标。该文就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法进行分析，将门诊总量预付管理、医保基金使用作为医保管理的重点。现进行如下分析。

1 门诊费用的构成

门诊一般就诊的人员都是病情相对较轻的患者，在对患者进行辅助检查以及诊断的基础上，得出初步诊断结果，门诊医生可以针对患者的病症进行对症处理和治疗。一旦患者病情较为严重或者病情较急，就需要安排患者住院治疗，并于住院期间进行进一步的检查、用药治疗或者手术治疗[2]。所以，门诊是患者就医期间的首个环节，而门诊医生开具的具体检查单据、治疗药物等都是构成门诊医疗费用的主要部分。

2 门诊医保总额预付的特点及结算分析

社保基金垫付，成功的缓解了患者治疗期间需要医院垫付费用的情况，降低了经办机构、定点医院的风险管理现状问题。遵循以收定支、收支平衡等原则，借助联网形式对医院门诊医疗费总额进行预付管理，而预算基金指标则是在综合基金征收规模、医疗机构服务量标准、服务能力的基础上进行判定的[3]。预算指标，并不是凭空得出，而是在分析医保基金有结余的基础上，对比之前1年医疗机构门诊费支出有所增长，增幅在10%以内。社保中心以月为单位，根据每月预算额度进行94：6的标准进行划分，其中每月总资金额度的94%拨付给医院，而资金额度的另外6%则用作考核预留金，最后综合年终考核情况对医院进行等级评定。这样的结算处理形式，综合统计了医院的利益并确保了医疗成本的积极性。另外，这种结算方式，保证了药物以及门诊检查的合理使用，且降低了医保资金的流失问题[4]。

3 门诊医保总额预付风险分担分析

（1）分析医院医保总额以及服务总量情况，对于医院超额完成年度服务总量造成年度门诊支付总额超标的情况，按照规定的比例进行分担，其中包括人次、人数之间的比例以及每一次门诊费用的计算均值，对于超出标准的社保基金不需要分担。（2）对于符合规定的超出部分，根据已经划定好的比例加以分担。例如，①一旦超出了预算总额10%，那么社保基金、医院各自承担超出资金的70%和30%。②超过预算总额20%，10%以内的部分同样是按照社保基金和医院7：3的比例划分，另外的10%，则是由社保基金和医院分别承担30%、70%。③支出超额超过了20%，社保基金不再予以分担。

4 门诊总额预付为医院医保管理造成的困难

困难问题主要表现在内部和外部压力2个方面。

4.1 医院内部压力问题

总额支付的控制，对于医保总量进行了限制，而这一限制问题，也直接限制了业务的收入情况。医院工作中，一旦诊疗太多，那么医院工作中的医保管理就会有更大的压力，需要综合医保的统计信息对工作策略进行调整，还需要控制药物以及检查的实施情况，避免出现过度实施问题，也需要考虑到门诊工作人员的积极性。另外，费用的控制对于新技术以及业务的引进和应用同样带来了限制作用，所以在一定情况上来看，总额预付的出现限制了学科的发展。综合来说，这些问题，都是所能够预见的内部压力。

4.2 医院外部压力问题

门诊医疗费用预付制以及总额预付制的实施，医院管理中出现了医保管理部门、医保患者的双重压力问题。就医保管理部门来说，医保要合理控制标准，在面对患者的时候还不能出现服务质量以及数量的下降问题。很显然，医疗服务质量、数量的增长，势必会造成医疗费用的上升，两者之间具有明显的相互影响作用。换言之，医院为了控制费用、服务的数量，开始在门诊中推出限号制度，也就是每天门诊接待的人数开始降低，这样一来，没有及时看病的患者就一定会对医院工作不满，而满意度的逐渐下降，也降低了医院的社会地位和名誉性。而这些问题的出现，都成为了医院工作中的外部压力[5]。

5 门诊总额预付的管理措施

5.1 制定医保制度，落实科室绩效管理

规范医保管理，遵循和履行医保服务协议，在为患者提供合理诊治的基础上进行费用控制，在保证患者身体健康的同时，提高社会满意度[6]。完善医院医保管理制度，制定工作流程，其中涉及到出诊须知、医保药品使用划分标准以及诊疗设备的管理等，建立特殊病例审核规范。同时，综合相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。

5.2 安排全院人员进行医保知识培训

就医院工作而言，很多医务工作人员对于医保制度以及相关内容都不了解，例如患者在对护理人员进行询问时（请问这个机械属于医保范围内吗？请问这一类药物符合医保要求吗？等等），护理人员表现出完全不懂的状态，甚至部分护理人员仅仅知晓一部分，害怕承担责任，所以不予告知，这一情况的出现，直接降低了患者、家属对于护理人员满意度。所以，对医院工作人员进行医保知识培训工作显得尤为重要。培训的途径可以是多方面的，例如可以借助局域网或者专题讲座来进行医保政策的宣传，也可以将每一个阶段推出的医保政策在医院的电子大屏幕上循环滚动播放，以保证医务工作人员能够随时了解医保动态，并强化思想认知。另外，为了保证医务工作人员能够随时了解医保培训内容，将医保政策知识整理成为文字并装订成册，一一发放。明确总额预付制的基金给付方式，确保医生在为患者提供门诊以及临床医疗服务的同时，控制药品、设备检查带来的经济性消费，控制医保基金的使用情况，避免出现超额使用，增加医院以及基金部门经济负担的问题[7]。

5.3 控制门诊医保医疗费用

门诊费用中的主要组成部分是医生诊断检查、治疗费用、药品费用等，所以要想控制门诊的医保费用，就必须对门诊医疗费用的构成部分进行控制。例如，规范医疗行为、用药的具体标准。门诊治疗中严格禁止出现大处方、点名开药、强制性检查等问题，在保证患者合理治疗的同时，降低患者医疗消费问题。为了强化医生对医保内容的认识，可以将医保合理用药、检查归入临床科室绩效管理中，并与升职加薪挂钩，对于检查中出现的不合理用药、检查情况，进行经济性处罚。

5.4 统计总额预付基金使用情况并加以调控

总额预付基金使用是医疗保险管理的主要内容之一，想要合理控制医保医疗费用，医保科必须综合分析医院每月的医疗费用、人次情况，根据次均费用情况反馈科室，对门诊用药天数、处方量加以调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。另外，医保科综合科室每个月、每个季度、每半年以及每1年作为时间标准进行总额预付基金使用情况的统计分析，对于统计结果中出现的异常情况进行及时调整，并上报给相关部门[8]。

5.5 强化和医保管理部门之间沟通交流

与医保管理部门之间的交流，需要从2个方面展开：①随时掌握和了解医保政策、下达的要求，并完善医院医保管理制度，以保证医院医保管理工作的有效开展。②医保管理部门需要明确每一个学科中的技术以及疾病治疗特点、造成费用增加的客观因素等，将这些信息反馈给社保管理部门，为医疗保险健康发展奠定基础。

6 结语

医保政策的提出，成功地解决了人们“看病难、看病贵”的问题，是利民政策的代表，在带来优势的同时，也影响了医疗费用的控制情况。基于该文内容研究，为了成功应对医保支付方式的不断变化，必须采取相应措施进行改革。当前，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，适应医疗保险政策的要求，在为患者提供门诊治疗、检查的基础上，降低医疗费用，提高患者满意度。

[1]鲁民强,刘宝玲,王莹,等.医保费用结算系统在医院医保管理中的应用[J].中外医学研究,2011,9(21)：193-194.

[2]李英华.夯实基础管理践行服务功能构建和谐医保[J].中外医学研究,2009,7(11)：102-104.

[3]黄秀芹,孔旭辉,戴书云,等.规范医保管理降低医保拒付[J].中国医学创新,2010,7(21)：153-154.

[4]王安民,鲜于剑波.非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略[J].中国医学创新,2013(20)：132-134.

[5]周雯娟.深化医疗改革加强医保管理——苏州大学教职工补充医疗费方案[J].苏州市职业大学学报,2006,17(4)：138-139.

[6]武国丽,谢大为,李森,等.基本医保待遇支付与“三条线”关系考证——以濮阳市本级职工基本医保为例[J].中国医疗保险,2016(5)：39-41.

[7]王文娟,杜晶晶.“医药分开”政策对医疗费用的影响机制探索——医生收入、医院收入的中介效应[J].中国软科学, 2015(12)：25-35.

[8]姚星星,吴晶.天津市城镇职工基本医疗保险精神分裂症患者抗精神病药的使用情况及其医疗费用[J].中国心理卫生杂志,2015(11)：801-805.

R19

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1672-5654（2017）02（b）-0117-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.117

2016-11-13）

殷丽兰（1977.10-），女，江苏东台人，本科，助理研究员，研究方向：医保管理。