药学干预社区高血压患者治疗的经济学价值

陈勇彬

药学干预社区高血压患者治疗的经济学价值

陈勇彬

目的探讨药学干预社区高血压患者治疗的经济学价值。方法选取2015年7—12月通过深入社区调查、电话访问和搜索深圳市社区健康服务信息系统收集到的504例社区高血压患者作为研究对象，根据血压测量值高低，综合年龄和体重指数（BMI）因素分为观察组（254例）和对照组（250例），进行为期6个月的药学干预，观察组予以个体化药学服务，对照组予以传统发药窗口药学干预，分析干预后第6个月观察组和对照组患者降压治疗效果的成本-效果比。结果实施药学服务后第6个月，观察组成本-效果比明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；敏感性分析结果显示，观察组每获得1单位治疗效果需支付的成本仍然比对照组少。结论药学服务干预可降低社区高血压患者的治疗成本。

高血压；药学服务；经济学

高血压疾病是一种对人类健康危害较大的慢性终身性疾病，在高血压康复管理过程中，需要关注的不仅是治疗效果，同时还需关注治疗所投入的成本，单纯追求效果最大化或成本最小化，均有失偏颇。理想的期望是获得效果与成本平衡，药物经济学评价不失为一条有效途径，成本-效果分析法是较为常用的药物经济学研究方法之一，成本确定和效果选择是成本-效果分析法中的两个关键环节。本研究通过药师发挥专业优势，提供药学服务干预高血压人群的康复管理，力求客观地测量成本和选取效果指标，对患者支付的总成本进行统计，包含非药物成本、药物成本、因药物不良反应（Adverse drug reaction, ADR）支付的成本和时间成本，并选取治疗有效对象作为效果指标，运用成本-效果分析法对药学服务干预高血压患者康复管理的经济学价值进行了药物经济学评价，以考察药学服务的经济获益。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年7—12月通过深入社区调查、电话访问和搜索深圳市社区健康服务信息系统收集到的504例社区高血压患者作为研究对象。先按血压测量值高低排序，再以年龄段分组，每10岁分为1个年龄段组，然后每个年龄段组按体重指数（BMI）大小排序，按各年龄段组BMI指数排序位置奇偶序数划分为观察组（254例）和对照组（250例）。观察组患者中，男130例，女124例，年龄28～78岁，平均（52±8）岁，病程0.82～25.00年，平均（13±6）年；其中伴高脂血症50例，吸烟42例，嗜酒53例。对照组患者中，男128例，女122例，年龄31～75岁，平均（54±8）岁，病程0.78～30.00年，平均（15±8）年；其中伴高脂血症45例，吸烟35例，嗜酒56例。

1.2 纳入、排除及退出标准纳入标准：①均符合《中国高血压防治指南（2005 年版）》[1]高血压疾病诊断标准；②原发性高血压；③均知情同意本研究，同时严格执行患者信息和隐私等保密规定。排除标准：①合并严重心、脑血管并发症、严重肾衰竭、急性心肌梗死；②糖尿病；③妊娠高血压。退出标准：为确保收集数据的客观性，凡于观察期内自行到社区健康服务中心以外的医疗机构取药1次及以上者。

1.3 药学干预方法对照组患者按传统发药窗口进行药学指导，口头交待用法用量和注意事项，加贴用药标签，每月测量记录血压2次。观察组患者每月进行2次药学服务，并测量血压2次，具体如下。

1.3.1 成立药学服务小组由3名药师及医师、护士各1名组成药学服务小组，共6个小组，负责实施药学服务；药师负责药学服务技术指导工作，医师负责高血压疾病知识解答，护理人员负责血压测量记录及有关护理知识的咨询服务。

1.3.2 降压药物的应用运用药效学、药动学、药剂学和时辰药理学提供药学服务。①掌握服药时间：根据正常人血压波动峰谷规律，每日只服1次长效降压药物，应于早上7:00左右服药；每日服2次中短效药物，应于早上7:00与下午4:00各服1次；对夜间及凌晨血压增高患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物；对于Ⅰ～Ⅱ级高血压患者，夏季炎热季节血压较低的患者，可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一种药物；对于冬季寒冷季节血压较高的患者，可增加药物剂量或加用另外一种药物。②用药策略：从小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药；建议尽量使用长效降压药物；Ⅱ级及以上高血压或高危患者需采用降压药物联合治疗；坚持个体化治疗原则；对于长期用药出现血压偏低的患者，可谨慎减量；对于低血压伴头晕的患者，可减量或暂停用药，并密切监测血压，血压上升则可调整剂量继续治疗。③其他注意事项：缓释、控释剂型应保持其完整性，不宜嚼服。

1.3.3 药物之间相互作用降压药物与降糖药物不可同时服用，可导致低血糖现象发生；不同类别降压药物合用时，应警惕可能出现血压显著升高或降低风险，并应注意其对心脏传导系统的影响，如

钙拮抗剂联合β受体阻断剂可引起房室传导阻滞；合用肝药酶诱导剂或抑制剂时，会引起降压药物血药浓度降低或升高，故需适当调整降压药物剂量。

1.3.4 不良反应应对策略①出现轻度不良反应可适当减少药物剂量；出现明显不良反应应停用原药，改用他药；心率＜50次/min患者，β受体阻滞剂应逐步减量或至停药；不能耐受干咳的患者，停用血管紧张素转换酶抑制剂；对于高血钾患者，停用保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。②发生胃肠道反应时可改为餐后服用。③定期监测肝肾功能。④出现严重过敏现象的患者应及时就医。

1.3.5 生活方式干预倡导“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的生活方式，具体如下：①限钠（＜6 g/d）补钾，以素食为主，降低体重；②运动锻炼：从小量开始，有氧运动，持之以恒，以感觉微汗、呼吸微喘、步行每分钟120步、心率（次/min）= 170－年龄、休息后约10 min内恢复正常为宜；③嘱家属督促患者戒烟，控制酒量；④保持积极向上和乐观的心态，大度为怀，处理好家庭和社会人际关系。

1.3.6 高血压疾病防治常识宣教患者教育与家庭教育并重，利用讲座和发放健康教育材料，教育患者改变生活方式；鼓励患者家属和护理人员共同参与，给予患者相应心理疏导，释放压力，进而积极配合治疗。

1.4 成本确定分别统计观察组和对照组患者诊费、药品费、检查费（检查项目包括肝功能八项、肾功能五项、血脂七项、空腹血糖、心电图，三大常规，电解质）以及就诊所需时间应支付的总费用（包含医疗保险和非医疗保险支付费用）。①某药品月支付药费=某药品日用量×该药品单价×30。②按政策规定社区就诊不收挂号费，根据本社区高血压患者每次取药习惯取足1个月用量的特点，诊费每月每例计算1次，诊费=10元/例次。③每月计算1次检查费用，收费标准如下：肝功八项35.2元/例次、肾功能五项62.4元/例次、血脂七项71.2元/例次、血糖8.0元/例次。④就诊时间：社区就诊便捷，平均约需30 min/例次；时间与成本转换依据深圳市2014年在岗职工月平均工资6054元[2]，按每人每月出勤22 d计算，则时间与成本转换关系为：每分钟成本=6054/（22×8×60）=0.573元。⑤不良反应成本：不良反应成本为治疗组和非治疗组支付费用之和，治疗组每1例不良反应病例的处理视为1次就诊过程，按就诊实际支付费用统计，因不良反应涉及的检查费用分别为血糖8.0元/例次、心电图20.8元/例次、三大常规22.4元/例次、电解质五项2元/例次；因不良反应导致患者劳动力损失的时间成本经时间成本转换后统计；非治疗组仅统计因不良反应导致患者劳动力损失的时间成本。时间成本转换方法依据深圳市2014年在岗职工月平均工资6054元[2]，按每人每月出勤22 d计算，则每天劳动力损失成本=6054/22= 275.182元。因隐性成本（由不良反应所致疾病而遭受的精神损伤（如痛苦、悲伤、抑郁等））难以量化计算，故不予统计。

1.5 疗效判定标准显效：舒张压下降≥10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且降至正常，或舒张压下降≥20 mmHg；有效：虽舒张压下降≤10 mmHg但降至正常，或舒张压下降10～19 mmHg，或收缩压较治疗前下降30 mmHg；无效：血压下降未达上述标准[3]。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 观察指标本研究根据血压测量值高低排序，兼顾年龄和体重因素分组，设置同步对照观察，实施药学服务前，通过对入选患者的血压、体重及ADR发生情况进行现场问卷调查后对结果进行统计学差异性比较；观察期界满时，对两组患者的临床疗效、ADR发生率进行比较，选择成本-效果分析法进行经济学评价；为消除物价因素的影响，设定药品费用下降10%，检验费下降5%，因2014年和2013年深圳市在岗职工月平均工资分别为6054元[2]和5218元[4]，故取两者比值作为时间成本的价格变化系数换算，进行敏感性分析。

1.7 统计学分析符合正态分布的计量资料用±s表示，不符合正态分布的计量资料经常用对数转换呈正态分布后采用U检验进行比较；计数资料以百分率表示，组间比较采用x2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况、临床疗及成本比较实施药学服务前，两组高血压Ⅰ级、Ⅱ级患者比例及超重及肥胖患者比例、ADR发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。实施药学服务后第6个月，观察组和对照组自行退出本研究患者例数分别为4例和3例，接受研究终点总例数分别为250例和247例，观察组患者治疗的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。观察组和对照组中二联用药患者分别为65例和47例；三联用药患者分别为44例和38例；月支付总费用分别为88 556.66元和88 133.68元，见表3。

2.2 不良反应比较实施药学服务后第6个月，观察组和对照组患者不良反应发生率分别为8.0%、13.8%，见表2。不良反应表现以心血管系统和神经系统为主，其他表现有胃肠道反应、皮肤反应、血象改变、蛋白尿等，所有患者均于社区进行处理，因不良反应就诊涉及检查有心电图、三大常规、电解质及血糖测定等，治疗以替换别药为主，辅以药物对症治疗，适当休息。观察组治愈8例，经休息后自愈12例；对照组治愈10例，经休息后自愈24例。根据本研究设计方案，不良反应成本为治愈组和自愈组成本之和，治愈组为就诊实际发生的成本与时间成本之和，自愈组只计算时间成本，不良反应成本见表3。

表1 实施药学服务前两组患者基本情况比较[例(%)]

表2 实施药学服务后第6个月两组患者临床疗效及ADR发生率比较[例(%)]

表3 实施药学服务后第6个月两组患者各项费用月支付情况比较(元)

2.3 成本-效果分析实施药学服务后第6个月，观察组成本-效果比明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 实施药学服务后第6个月两组患者成本-效果比较

2.4 敏感性分析随着社区健康服务惠民政策的进一步完善，国家对社区健康服务的投入将进一步增加，故假定社区药品价格下降10%，检查费下降5%；又因2014年和2013年深圳市在岗职工月平均工资分别为6054元和5218元，故取两者的比值作为时间成本价格变化系数换算，进行敏感性分析，结果显示，观察组每获得1单位治疗效果需支付的成本仍然比对照组少，见表5。

表5 敏感性分析

3 讨论

目前，在慢性病逐渐成为影响人类健康主要疾病的形势下[5]，我国高血压发病率呈逐年增高趋势，其治疗费用无论对家庭还是社会均是巨大的经济开支，怎样合理利用有限的经济和卫生资源，发挥最佳的治疗效果，获得最大的社会收益，理想的期望是支付最小的成本而获得最大的收益，药物经济学研究是一条有效的途径，通过寻找成本和效果的理想平衡点，综合评价药物治疗的成本与收益[6]，对降低医疗费用有独特而明显的作用[7]，为政策制定者在降低医疗费用的政策制定和措施落实时提供有理有力的依据。

本研究为有药学服务参与社区高血压康复管理的经济学研究，是研究在以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的模式下进行药学保健服务的经济学获益，从患者支付角度考察成本，不但考量药品费、诊疗费和检查费等直接量化的成本，同时运用时间成本转换方法量化时间成本；而且还分类统计不良反应支付的成本；又采用多因素分析法进行了敏感性分析。北京市从宏观管理层面探索实施收支两条线管理对社区卫生服务机构成本-效果的影响[8]；上海市计算了疾病细节管理过程中的物化和劳动的直接成本，对社区高血压在非药物综合干预后进行成本-效果分析[9]；龙恩武等[10]对门诊2-型糖尿病患者在开展临床药学服务前后进行成本-效果分析，是从医院支付角度研究在医院开展临床药学服务需要支付的成本及产生的效果；此三者在成本支付角度和药学服务方法上与本研究都存在多方面差异；马玉明[11]探讨了社区卫生服务中心使用国家基本药物复方利血平氨苯蝶啶片、美托洛尔、硝苯地平缓释片、卡托普利治疗原发性高血压的临床效果和经济学效果；刘艳秋[12]统计患者支付的挂号费、药品费和检查费作为成本，对原发性高血压患者分别口服硝苯地平、非洛地平和氨氯地平8周后进行成本-效果分析；两者研究的是对目标药物监测所进行经济学评价，并未阐述药学服务的方法和策略，与本研究也有很大的差别。

本研究从患者支付角度考察实施社区药学服务产生的经济学收益，结果显示实施药学服务后第6个月，观察组和对照组的治疗总有效率存在显著统计学差异；经成本-效果比较显示，实施药学服务后第6个月，观察组和对照组的成本-效果比分别为651.15和1074.80，观察组明显低于对照组，根据药物经济学原理，成本-效果比越小方案实施的意义越大，更具经济学价值，经敏感性分析也支持这一结果。因此，以人为中心、家庭为单位、社区为基础的社区药学服务可以提高治疗效果，降低治疗成本，提高社会效益，对药物经济学评价的研究具有很好的实践意义。

[1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版)[M].北京:人民卫生出版社,2006:14-15.

[2] 本月起社保缴费基数调整为6054元[N].深圳特区报,2015-07-08.

[3] 赵红梅,贾桂香,崔广伟.心理护理对原发性高血压患者干预效果探讨[J].中国实用医药,2015,10(10):235-236.

[4] 社保缴费基数今起调整为5218元[N].深圳特区报,2014-07-01.

[5] 张乐,曹爽,徐凌忠.经济社会发展和人群健康状况关系研究[J].中国卫生经济,2014,33(2):54.

[6] 王艳,赵玉杰.药物经济学与促进合理用药[J].中国社区医师(综合版),2005,7(9):8-9.

[7] 杜霄燕.药物经济学在降低医疗费用方面的作用[J].海峡药学, 2010,22(10):234-236.

[8] 刘亚军,许峻峰,李楠,等.北京市社区卫生服务机构实施收支两条线管理前后的成本效果分析[J].中国全科医学,2010,13(1A): 30-32.

[9] 李新建,胡善联,程旻娜,等.社区高血压非药物综合干预成本效果分析[J].中国卫生经济,2011,30(2):48-50.

[10] 龙恩武,胡明,童荣生,等.门诊2型糖尿病患者临床药学服务的成本效果分析[J].中国医院药学杂志,2014,34(2):139-142.

[11] 马玉明.社区基本降压药物治疗原发性高血压的经济学评价[J].中国校医,2014,28(7):544-545.

[12] 刘艳秋.3种长效钙通道阻滞药治疗轻、中度原发性高血压的成本效果分析[J].中国新药与临床杂志,2012,31(3):168-170.

Economic value of pharmaceutical intervention in the treatment of hypertension in community

Chen Yongbing

Objective To explore the economic value of pharmaceutical intervention in the treatment of patients with hypertension diseases in community.MethodsIn July to December of 2015 through the investigation into the community,telephone access and Shenzhen city community health service information system,504 cases of patients with hypertension in the community of collected as the research object,according to the values of blood pressure level,comprehensive age and body mass index(BMI) factors are divided into observation group(254 cases) and control group(250 cases).Pharmaceutical intervention for 6 months,the observation group received individualized pharmaceutical care,the control group received the traditional medicine pharmacy window analysis intervention, intervention after sixth months of observation group and control group,the treatment effect of antihypertensive effect than the cost.ResultsThe implementation of pharmacy services after sixth months,the observation group costeffectiveness ratio was significantly lower than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05); sensitivity analysis showed that the observation group was 1 per treatment unit cost is still less than the control group.ConclusionPharmaceutical care intervention can reduce the cost of treatment of hypertension in community.

Hypertension disease;Pharmaceutical care;Economics

R

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.002

深圳市宝安区人民医院，广东深圳 518000