TQM的新实践——事后控制之医疗不良事件处置

方博，华伟，杨静，宋佳，司艳，乙军

江苏省沭阳县中医院，江苏沭阳 223600

TQM的新实践
——事后控制之医疗不良事件处置

方博，华伟，杨静，宋佳，司艳，乙军

江苏省沭阳县中医院，江苏沭阳 223600

医疗质量控制与医疗安全管理是医院生存发展和保证患者安全的永恒主题，但它的承载形式永远是持续改进和提高，永远不会终极。医疗质量控制与医疗安全管理永远在路上，它只能不断完善，而永远不会完美。无数医疗管理者为之而不懈努力，旨在探索一条适合该医疗机构特点的质控体系，追求医疗机构健康发展，保障患者安全。该文拟就近年来抓全面医疗质量管理之事后控制谈一些体会。

TQM；不良事件；医院管理

全面质量管理（TQM）是医疗质量控制（MQM）的彻底革命（由事后检查为主过渡到全员参加、全过程参与、预防为主、检查为辅的TQM阶段）。进入21世纪以来，全面质量管理进一步深化。事后控制做为质量管理的重要组成部分，是有效处置不良医疗结局、减少损害程度的重要环节，同时也是全面提高医疗质量的负馈因素。

1 建立和完善医疗不良事件上报制度

医疗不良事件包含无人身损害的医疗争议和有人身损害的医疗质量安全事件[1]。医疗不良事件报告是医疗机构内部发现医疗过程中存在的服务流程缺陷、安全隐患，通过改进服务流程、落实质量改进措施以提高医疗质量、保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益的持续改进行为[2]。医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍等明显人身损害的事件[3]。

建立和完善医疗不良事件上报制度，首先要解决医务人员对报告制度认识不足的问题。医务人员的职称晋升、年终评比等通常与医疗安全事件挂钩，一旦发生，一票否决，而且自身名誉也会受到影响。医务人员“因报而罚”的主观认识根深蒂固，导致医务人员缺乏对医疗质量安全事件主动、积极上报的意识[4]。应通过宣教、培训，让医护人员明确上报不良事件是为了建立横向协作，纵向预警机制，从院级层面为患者处置问题，出发点是保证医疗质量，保障患者安全，而非追责。同时医院应建立相应的制度保障，激励上报，奖惩分明，扭转“不报不罚，因报而罚”意识。其次，建立和完善不良事件上报制度，应加强讨论制度，对上报的不良事件，应组织多科讨论，找出薄弱环节，由表及里，发现质质量控制与管理体系的不足，抽象出其内在规律性，总结经验，吸取教训，从而正确导引系统改进，进一步提高患者安全保障水平。

2 重视一般性医疗争议处置，针对一般性医疗争议事件，应建立相应的处置流程

①对无人身损害的医疗安全纠纷必须做到“四个第一”，即：首诉（第一诉）负责制，第一时间到现场，第一时间处理，移离第一现场。这里强调的是医疗争议处置的及时性，许多投诉具有即时性，患者或患者家属往往会因为医患沟通时一语不合置气而投诉，此类事件一般不会产生实质性损害，但如果放之任之，处理不够及时，会积压患者与家属的不满情绪，恶化医患关系，从而加剧处理难度，增加损害程度。因此，做到以上“四个第一”非常必要，可从源头解决问题，降低医患纠纷风险。②采取以沟通，安慰，致歉以及快速协助完成诊疗业务为主要手段，必要时辅以尽可能小的物质补偿。在发生此类事件时，首先应与患者及其家属进行细心的沟通，耐心倾听，分析主要矛盾，明确患者及其家属的诉求重点，安抚其不满情绪，对发生的损害致以真诚的歉意，以持续为患者提供诊疗服务为出发点，避免因纠纷中断诊疗，从而影响治疗效果，给患者带来二次伤害，从而加剧医患矛盾。③承诺改进，以心换“友”，切不可成“仇人”。医患投诉是医院管理和服务的报警器，是患者对医疗过程、结果及服务行为不满的基本渲泄形式。医院管理必须信奉“投诉即有效”的理念，认真对待，及时处理。应当花精力分析为什么会发生这种投诉，而不是花精力调查真相和追究责任。沭阳县中医院自2013年起，医疗不良事件呈逐年下降趋势，逐步完善不良事件上报制度，亦成立不良事件讨论专家库，建立随机抽取专家参与讨论制度，系统、客观的分析不良事件的发生原因，实现从孤立对待到系统分析的转变，持续改善服务，社会美誉度得到持续提升。

3 慎重应对医疗质量安全事件

3.1 逐级接洽，实时报告，分层到达，分段处理

一旦发生医疗质量安全事件，科室当事人或发现人首先应报告科主任、护士长，科室负责人第一时间到达到现场调查处理，全面了解情况，视事件严重程度确定是否报告医务科（处）或医患沟通部门。其中对难以现场调解和平息的医疗纠纷，应及时报告医务科（处）或医患沟通部门；对难以解决的棘手事件或现场秩序遭到干扰破坏的医疗纠纷，分管（主要）领导要及时赶赴现场，启动突发事件应急预案。以上两种情形均应积极动员患方转入特定沟通场所和地点，以避免对医疗工作进一步干扰，并视事件具体情况适时上报卫生主管部门及公安部门参与调查。“逐级接洽，分层到达”的主要目的是有效应对，节约人力物力，并留有缓冲余地，避免被动。“分段处理”是将有人身损害的医疗纠纷分成不同阶段完成不同的工作内容，缓冲矛盾情绪，为理性处理纠纷建立基础。

3.2 内部专家及上级专家秘密双评估

严重医疗质量安全事件发生后，在尽可能短的时间内对事件性质、严重程度做出客观评估往往是十分重要的，它决定了医疗机构即将采取何种强度的心理和措施应对。医疗机构内部意见不一或事件复杂时，应采取不同形式尽快邀请和组织上级医疗机构相关专家进行秘密评估，对事件进行客观分析，征求补救意见。所谓秘密评估是指评估过程有时间长短和内容的不确定性，过早和通过非正常渠道泄露评估意见，医疗机构更易处于被动。在内部评估过程中可适时引入“听证机制”，请相应资质医疗骨干对本医疗机构形成的评估意见进行 “质证”，挖掘可能存在的问题，形成对评估意见的有效补充和完善[5]。

3.3 尽最大努力救治并预防二次损害

一旦发生医疗质量安全事件，医院应有预警机制，迅速成立相应组织，调集资源，对患者实施救治。积极的救治态度体现对人的健康权、生命权的尊重，表明医疗机构在不良结果发生后的正确态度。同时，积极的救治措施可以将不良后果、并发症降低到最低限度，从而减少事件最终的处理成本。在近几年该院处理的几起非计划二次手术医疗争议中，首先履行严格的审批程序，其次加强二次手术力量，高保险度避免二次损害事件发生。必要时专门成立针对特定患者的救治专家组，共同完成特殊不良事件病人的诊治工作。

3.4 建立和利用非正式渠道，提高医患沟通的有效性

县级以下基层医疗机构与广大人民群众有便利而广泛的接触，在突发医疗纠纷处置过程中，不可避免地会牵扯到诸多复杂的家族、社会关系。此类医疗纠纷特点是：响应快，进展迅速；介入人数多，易导致群体事件；难寻“核心”，沟通困难。同时复杂社会关系往往又是寻求事件解决的突破口中。在处理一些棘手医疗争议过程中，三招并举：一是控制现场；二是加强沟通；三是摸清有价值的社会关系。在充分评估、合理定性、摸清态度前提下，有针对性开发有关的社会关系。并通过患方户籍所在地派出所，所属行政村负责人，家族中有声望的人士参与沟通。患方所在地乡村医生往往也能在调处纠纷过程中发挥关键作用。患方在医疗机构内部的亲属、亲戚则往往扮演双重角色，医院应当以化解消极因素，放大积极因素，动员相关人士共同做好患方工作。迂回沟通有时比面对面沟通更有效，社会力量在化解纠纷中的能动作用不可低估。

[1]李瑞斌,张子谦.当前医疗纠纷防范与调处的对策[J].淮海医药,2014,1（32）:92-93.

[2]符照明.科学调处医患纠纷的实践与体会[J].医学研究生学报,2014,5（27）:524-526.

[3]卫生部.关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知(卫医管发[2011]4号)[Z].2011.

[4]夏益,田侃.江苏省2 589例医疗质量安全事件数据统计分析[J].中国医院管理,2015,35(8):29-31.

[5]杨丹萍,何剑.医院强化医疗质量控制的实践探讨[J].中医药管理杂志,2012,20（8）:296-297.

New Practice of TQM——Afterwards Control of Medical Adverse Event Disposition

FANG Bo,HUA Wei,YANG Jing,SONG Jia,SI Yan,YI Jun
Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shuyang,Jiangsu Province,223600 China

The medical quality control and medical safety management are the external theme of hospital development and ensuring the safety of patients,but its bearing form is always the continuous improvement and never ends,and the medical quality control and medical safety management are always on the way,it can only be constantly improved but nerve perfect, and numerous medical managers will make effort to it in order to explore a quality control system suitable for the features of the medical institutions,pursue the healthy development of the medical institutions and ensure the safety of patients,and the paper elaborates some experience of afterwards control of general medical quality management in recent years.

TQM;Adverse events;Hospital management

R19

A

1672-5654（2017）02（c）-0182-02

2016-11-27）

方博（1986.10-），男，江苏沭阳人，硕士，实习研究员，主要从事医院管理工作。

乙军（1965.7-），男，江苏沭阳人，博士，卫生管理研究员，研究方向：医院管理，E-mail：yjun660302@163.com。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.182